Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы
а) Переднебоковой трансторакальный доступ для дисэктомии при грыже грудного отдела позвоночника. Этот доступ позволяет получить обзор вентральной поверхности без расслоения твердой мозговой оболочки, что делает его эффективным в лечении центрально расположенной грыжи диска грудного отдела со значительной кальцинацией. Необходимо отметить, что причиной повторной операции после дискэктомии грудного отдела чаще всего является неполный объем первого вмешательства из-за недостаточной визуализации диска, расположенного по центральной линии.
При кальцинации диска по срединной линии по возможности необходимо использовать передний доступ, в частности, если спинной мозг прикрыт грыжей диска. Однако важно отметить, что стандартный трансторакальный доступ ассоциирован с высокой летальностью. Это особенно актуально для пациентов с фоновыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В связи с этим в последние годы активно внедряется малоинвазивная техника торакоскопической дискэктомии. Сторонники этого торакоскопического доступа отмечают прекрасную визуализацию и слабо выраженный болевой синдром, что делает эту операцию идеальной при центральных грыжах диска грудного отдела позвоночника. Небольшой клинический опыт, который позволяет сравнивать малоинвазивный способ с «открытой» операцией, показал при одинаковой продолжительности операции, слабовыраженный болевой послеоперационный синдром и хороший результат. Однако стоит отметить, что эта техника требует специальных навыков и оборудования.
Передние доступы к грудному отделу как в случае трансторакального выполнения операции, так и эндоскопического варианта детально описаны в отдельной статье на сайте (также просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
б) Боковой ретроплевральный доступ для дискэктомии при грыже грудного отдела позвоночника:
1. Показания и история развития. Современный ретроплевральный доступ, описанный McCormick обеспечивает самый короткий путь к грудному отделу позвоночника с сохранением плевры интактной. При его выполнении можно избежать некоторых недостатков по сравнению с доступами спереди, таких как прямое повреждение легкого, создание «глубокого» операционного поля и необходимость в установке послеоперационного дренажа.
2. Положение. Пациент лежит на боку. Для большей устойчивости используются мешки с песком, в область подмышечной впадины подкладывают мягкий валик, нижнюю конечность (ближе к столу) сгибают в коленном и тазобедренном суставе. По возможности очаг должен быть центрирован на высоте изгиба для лучшего доступа к нему. Для грыж локализованных сбоку наиболее удобной стороной выполнения доступа считается та, на которой расположена грыжа.
В случаях центрально или парацентрально расположенной грыжи выбор стороны доступа зависит от уровня позвоночника, на котором расположен очаг. При высоком расположении необходимо подходить к очагу справа во избежание травмирования сердца и сосудов. Более каудальное положение требует выполнения доступа слева, из-за возможного повреждения нижней полой вены и печени. Также при выполнении доступа к верхним отделам с этой стороны необходимо учитывать расположение артерии Адамкевича, а при проведении операции выше уровня Т6 пользоваться специальной интубационной трубкой для выкачивания воздуха из легкого со стороны доступа.
3. Разрез, доступ и дискэктомия. Для уточнения уровня патологического очага перед выполнением разреза используется интраоперационная рентгенография. При высокорасположенных очагах (Т3-Т4) необходимо выполнить околосрединный клюшкообразный разрез с изгибом в бок параллельно медиальному и верхнему краю лопатки. Разрез проходит через трапециевидную и ромбовидные мышцы, позволяя выполнить ротацию лопатки вверх, открывая подлежащие ребра. Для очагов, расположенных между Т5-Т10, используют криволинейный разрез от задней подмышечной линии до точки, расположенной на 4 см латеральнее задней срединной линии вдоль ребра нужного сегмента.
При необходимости операции на грудо-поясничном переходе разрез выполняется на два уровня выше места планируемой операции.
Отслоение межреберной мускулатуры проводится поднадкостнично на протяжении 8-10 см вдоль ребра. Эта часть ребра иссекается и в дальнейшем используется для аутотрансплантата. При необходимости сохраняется проксимальный конец ребра, сочлененный с поперечным отростком и телом позвонка. Места отсечения ребер обрабатываются воском во избежание повреждения ребер. Под удаленным ребром располагается внутренняя грудная фасция, которая отделяет грудную полость и лежит поверх передней поверхности тела позвонка.
Под этой важной фасцией лежат межреберный сосудисто-нервный пучок, непарная вена, грудной проток и симпатическая цепь узлов. Поэтому фасция рассекается по линии оттиска резецированного ребра, а затем аккуратно отсепаровывается от париетальной плевры, создавая пространство между слоями тупым рассечением. Соседние ребра разводятся с помощью ретрактора. Для очагов, расположенных выше Т6, необходимо удалить воздух из легкого на соответствующей стороне. Для очагов, расположенных каудальнее используют фиксированный к столу ретрактор, который защищает легкое и делает операционное поле свободнее, при этом отсутствует необходимость в выкачивании воздуха из легкого.
Вскрытие внутригрудной фасции можно продолжать в проксимальном направлении к головке ребра и передней колонне позвоночника. После разреза фасции над необходимым диском, цепь симпатических нервных узлов рассекается. Серьезные последствия такого рассечения на уровне грудного отдела наблюдаются редко. Фасция и надкостница позвонков последовательно рассекаются, освобождая вентральную поверхность позвоночника и проксимальную часть ребер, разрез идет вверх и вниз, освобождая пространство диска. Межреберные сосуды идут в фасциальном слое на уровне середины тела позвонка. При дискэктомии на одном уровне необходимо предотвратить их повреждение.
Реберно-поперечные связки рассекаются, чтобы освободить головку ребра и его проксимальную часть для их удаления. Таким образом, визуализируются подлежащие межпозвонковое отверстие и ножка позвонка. Удаление поперечного отростка в дальнейшем открывает межпозвонковое отверстие и боковую часть твердой мозговой оболочки. Часть ножки, лежащая непосредственно выше диска может быть рассверлена для улучшения обзора диска.
Патологический диск может быть иссечен и удален с помощью кюреток и кусачек. Для продолжения разреза в телах смежных позвонков используется высокоскоростная дрель. Затем ножка, расположенная каудально, удаляется с помощью кусачек Kerrison, открывая позвоночный канал и твердую мозговую оболочку сбоку. Рассверливая заднюю часть позвонков, создают полость, которая располагается примерно на 1,5 см вверх и вниз от диска и 3 см медиальнее. Рассверливание продолжается до тех пор, пока не останется тонкая пластинка кости тела позвонка с находящейся на ней задней продольной связкой (ЗПС).
Задняя продольная связка (ЗПС) рассекается с помощью изогнутых кюреток, при этом сила прикладывается от спинного мозга к позвоночнику. Оставшаяся кость и связка эвакуируются через эту полость, а для сохранения оболочки оставшегося диска используется нервный крючок. Окончательная декомпрессия должна быть выполнена своевременно во избежание эпидурального кровотечения, которое может быть остановлено электрокоагуляцией. Резецированные ребра устанавливают на место резецированных дисков, придавая им необходимую форму. Для установления аутотрансплантата соответствующей высоты необходимо дополнительное рассверливание тела позвонка. Остеосинтез может быть дополнен винтами.
Внутригрудная фасция укладывается на вентральную поверхность тел позвонка, плевра обследуется на предмет повреждений. При их отсутствии необходимости в установке дренажа в грудную полость нет. Дренаж необходим при попадании в грудную полость большого объема воздуха или при повреждении плевры, которое оценивается во время усиленной вентиляции легкого. Деформации грудной клетки уменьшают сведением смежных ребер посредством специального шва, соблюдая осторожность во избежание повреждения подлежащих межреберных нервов, что может стать причиной межреберной невралгии.
4. Минимально инвазивное вмешательство. Трубчатый ранорасширитель (ретрактор) позволяет выполнить малоинвазивный внеплевральный доступ. Это вмешательство выполняется как описано выше, но требует небольшого разреза (3-4 см), расположенного прямо над ребром, прикрывающим заднюю часть пораженного диска. В зависимости от уровня грыжи и индивидуальных анатомических особенностей пациента начальный этап торакотомии при минимально инвазивном внеплевральном доступе выполняют на один или два уровня выше очага поражения. Чем более каудальнее сегмент, тем более изогнутым становится ребро и тем более вероятно, что начальный этап торакотомии будет выполняться уровнем выше.
В противоположность открытым внеплевральным доступам вырезается небольшое окно на начальном этапе торакотомии, которое уменьшает степень болевого синдрома или деформаций грудной клетки. Если потребуется открытая торакотомия, ее легко выполнить расширив доступ.
5. Преимущества бокового ретроплеврального доступа к грудному отделу позвоночника:
- Выполнение доступа к вентральным отделам позвоночного канала сравнимо с трансторакальными доступами.
- Плевра не повреждается, таким образом, в дренировании грудной полости нет необходимости.
- Обеспечивается кратчайший путь к вентральным отделам позвоночника посредством небольшого разреза и незначительного воздействия на мягкие ткани по сравнению с другими переднебоковыми и боковыми доступами.
- Сохраняется межреберный сосудисто-нервный пучок - снижается риск послеоперационной невралгии и повреждения корешковой артерии.
6. Недостатки бокового ретроплеврального доступа к грудному отделу позвоночника:
- Этот доступ требует большей резекции кости и манипуляций на мягких тканях, чем заднебоковой транспедикулярный суставной (фасеточный) доступ.
- Рассекается симпатический ствол, что может приводить к синдрому Горнера в верхнегрудном отделе позвоночника. Этим доступом нельзя пользоваться выше Т3-уровня.
А. Положение пациента при ретроплевральной торакотомии. Разрез А используется для доступа к верхнегрудному отделу, разрезы В и С для среднегрудного и грудопоясничного отделов соответственно.
Б. Выделена необходимая для удаления часть ребра.
В. Внутригрудная фасция надсечена в ложе ребра.
Г. Отслойка плевры тупым способом для доступа к телу позвонка.
Д. Рассечение плевры в каудальном и краниальном направлениях в пределах вовлеченного сегмента помогает избегать повреждения. Легкое отведено.
Е. Сосудисто-нервный пучок частично мобилизован от подлежащей фасции. Фасция рассечена и приподнята над позвонком.
Диссекция выполняется в пределах головки ребра, диска, тел позвонков. Головка ребра удалена для обнажения ножки и диска.
Ж. Концевые пластинки рассверлены и ножки удалены.
З. Выполнена пластика аллотрансплантатом из ребра. Такая конструкция может быть дополнена фиксацией винтами.
Обзоры при различных углах и доступах к грудному отделу позвоночника.
Серым цветом показана удаляемая часть костной ткани.
