Техника трансторакального доступа к среднему грудному отделу позвоночника
Применение трансторакального доступа к среднегрудному отделу позвоночника показано при опухолевом поражении передней колонны позвоночного столба. Этот доступ позволяет хирургу одновременно с реконструкцией передней колонны выполнить полноценную переднюю декомпрессию позвоночного канала.
Он может применяться в двух видах: трансплеврально и экстраплевралъно. Обязательным требованием является сохранение адекватной функции внешнего дыхания, допускающей проведение однолегочной вентиляции. Использование трансторакального доступа противопоказано, если показатели парциального давления кислорода (РO2) в ходе предоперационного обследования ниже 60, парциального давления углекислого газа (РСO2) выше 45, сатурации кислорода ниже 90%, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ (FVC)) менее 1,5 л, объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1 (FEV1)) менее 1 л и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 35%.
а) Положение пациента и разрез при трансторакальном доступе к среднему грудному отделу позвоночника. Операцию выполняют в положении на боку, в подмышечную область с противоположной от операции стороны подкладывают валик. Тело пациента необходимо разогнуть с помощью валика, подкладываемого под поясницу с противоположной от операции стороны, или за счет изменения положения операционного стола.
Выбор стороны доступа зависит от локализации поражения позвоночника. По возможности предпочтение следуют отдавать правостороннему доступу при вмешательствах на средне- и верхнегрудном отделах позвоночника, поскольку рабочее пространство справа позади непарной вены на этом уровне существенно шире, чем слева, где расположена аорта. Левостороннему доступу следует отдавать предпочтение при вмешательствах на нижнегрудном отделе позвоночника, поскольку справа на этом уровне рабочее пространство в значительной мере ограничивает располагающаяся под правым куполом диафрагмы печень.
Разрез кожи начинают на четыре поперечных пальца кнаружи от остистых отростков и продолжают по ходу выбранного ребра до реберно-хрящевого сочленения.
б) Мобилизация мышц. Широчайшая мышца спины рассекается в поперечном по отношению к ходу ее волокон направлении. В передней части доступа обнажается передняя зубчатая мышца, в задней может быть видна трапециевидная мышца. При рассечении передней зубчатой мышцы делать это во избежание повреждения длинного грудного нерва следует как можно более каудально.
По рассечении поверхностного слоя мышц обнажается второй слой. В зависимости от уровня доступа следующими мышцами, которые необходимо рассечь, могут быть ромбовидные (вверху), передняя зубчатая (спереди) и задняя нижняя зубчатая (сзади) мышцы. При операциях на верхнегрудном отделе позвоночника необходима мобилизация лопатки.
в) Резекция ребер. Выбор ребра, которое необходимо резецировать, зависит от расположения очага поражения. На рентгенограмме в боковой проекции это ребро должно пересекать интересующее нас тело позвонка. Общим правилом является доступ через межреберный промежуток на два уровня выше очага поражения с резекцией нижнего ребра, ограничивающего этот промежуток.
Надкостница, покрывающая наружную поверхность выбранного ребра, рассекается остро и отслаивается с помощью элеватора. После обработки наружной и верхней поверхности ребра с помощью небольшого диссектора на небольшом участке отслаивают надкостницу, покрывающую внутреннюю поверхность ребра. В сформированный промежуток вводится реберный элеватор Дойена, с помощью которого полностью освобождается от надкостницы вся внутренняя поверхность ребра, от реберно-хрящевого сочленения спереди до угла ребра сзади. Ребро резецируют с помощью реберных кусачек. Для увеличения доступа к заднему отрезку ребра мобилизуют передний край паравертебральных мышц, которые затем отводят кзади от реберного угла.
г) Трансплевральный доступ к телу позвонка. Доступ в плевральную полость осуществляется по ложу резецированного ребра. Боковая поверхность тел позвонков обнажается путем продольного рассечения покрывающей ее париетальной плевры в 5 мм кпереди от головок ребер. Для этого легкое отводится вперед, обнажая поверхность тел позвонков, покрытых париетальной плеврой. Под плеврой видны головки ребер, контактирующие с межпозвонковыми дисками. При пальпации межпозвонковые диски обычно несколько выступают над поверхностью тел позвонков, а сегментарные сосуды располагаются, как правило, на уровне середины тел позвонков.
Париетальная плевра рассекается в поперечном направлении вдоль головки ребра и межпозвонкового диска, открывая доступ к сегментарным сосудам. При поражении, например, тела Т8 позвонка мобилизация тканей начинается с соседних уровней, т. е. Т7 и T9. Париетальная плевра, покрывающая сегментарные сосуды, отслаивается и мобилизуется с помощью электроножа.
Сегментарные сосуды коагулируют и выделяют. Затем их с помощью изогнутого диссектора мобилизуют от подлежащей поверхности тела позвонка, клипируют сначала проксимально, затем дистально, после чего пересекают и отводят от тела позвонка. Для доступа к головке ребра расположенный на ее поверхности симпатический ганглий удаляют. Для обеспечения доступа к передним отделам тела позвонка необходимо мобилизовать магистральные сосуды. После мобилизации сегментарных сосудов тупо разделают мягкие ткани в промежутке между передней продольной связкой и магистральными сосудами. Для доступа к межпозвонковому отверстию и заднему краю тела позвонка необходимо резецировать головку ребра.
Для этого головка ребра высверливается бором, а оставшаяся после этого кортикальная стенка удаляется костной ложкой. После удаления головки ребра обнажается реберно-позвоночный сустав.
д) Резекция тела позвонка. После мобилизации париетальной плевры и сегментарных сосудов начинается этап корпорэктомии. С помощью остеотома и питуитарных кусачек удаляются смежные диски. Инфильтрированное опухолевой тканью тело позвонка обычно выглядит размягченным и хрупким. Границы необходимой резекции определяют с помощью остеотома, а патологическую ткань удаляют питуитарными кусачками. Для доступа к передней поверхности дурального мешка необходимо удалить заднюю покровную пластинку позвонка. После удаления последней необходимо соблюдать особую осторожность во избежание случайного ранения спинного мозга.
е) Внеплевральный доступ к телу позвонка. Если состояние функции внешнего дыхания пациента не позволяет проводить однолегочную вентиляцию, можно подумать о выполнении операции с использованием внеплеврального доступа. Этот доступ обеспечивает относительно ограниченный обзор по сравнению с трансплевральным, однако он все же имеет одно преимущество — он позволяет отвести легкое от зоны вмешательства без его коллабирования. После резекции ребра рассекается внутригрудная фасция, париетальную плевру при этом оставляют интактной. Плевру постепенно тупо мобилизуют от внутригрудной фасции. Такая мобилизация плевры обеспечивает доступ к телам позвонков.
ж) Лигирование сегментарных сосудов с обеих сторон от тел позвонков. В исследовании на собаках было показано, что двустороннее лигирование сегментарных артерий на трех уровнях нижнегрудного отдела позвоночника, т.е. на уровне вмешательства и на двух смежных уровнях, позволяет уменьшить кровоснабжение интересующего позвонка до 1/4 от исходного уровня. Результаты этого исследования позволяют предположить, что предоперационная эмболизация сегментарных сосудов на трех уровнях, т.е. на уровне пораженного опухолью позвонка и двух смежных позвонков, позволит эффективно уменьшить объем интраоперационной кровопотери при спондилэктомиях «единым блоком» по поводу хорошо васкуляризированных опухолей позвоночника.
Если эмболизация по тем или иным причинами не удается, то того же эффекта можно добиться путем перевязки соответствующих сосудов непосредственно во время операции. Если планируется интраоперационная двусторонняя перевязка артерий, то необходимо в предоперационном периоде выполнить ангиографию сосудов позвоночника с тем, чтобы локализовать артерию Адамкевича и случайно не перевязать ее во время операции.
На уровне грудного отдела позвоночника разрезы плевры выполняют над каждым из позвонков, сегментарные сосуды которых планируется лигировать. Последние становятся видны сразу после мобилизации париетальной плевры — они располагаются на уровне середины тел позвонков. Сначала лигируют сосуды на стороне доступа. Особую осторожностью необходимо соблюдать при мобилизации сосудов от пораженного тела позвонка. После того как сосуды будут лигированы, от тела позвонка тупо мобилизуют аорту. Аккуратно потянув за лигированные сосуды, мы оттесним магистральные сосуды от передней поверхности тел позвонков.
Между пораженным опухолью телом позвонка и магистральными сосудами могут формироваться спайки. Однако мобилизация сосудов обычно все же не представляет особых трудностей, поскольку передняя продольная связка блокирует собой вентральное распространение опухоли. После смещения магистральных сосудов кпереди становятся видны сегментарные сосуды противоположной стороны. Располагаются они достаточно глубоко. Сосуды эти мобилизуют с помощью изогнутого диссектора, перевязывают и пересекают. Во избежание случайного разрыва не следует слишком сильно натягивать эти сосуды.
Неврологический дефицит после односторонней перевязки сегментарных сосудов на уровне Т10-12 слева наблюдается у 0,75% пациентов. Риски, связанные с перевязкой сегментарных сосудов, можно минимизировать за счет:
(1) перевязки их только с одной стороны,
(2) перевязки на выпуклой стороне деформации при сколиозе,
(3) перевязке на уровне середины тела позвонка,
(4) предотвращения снижения артериального давления в ходе операции.
Укладка пациента при операциях на передней колонне позвоночного столба.
а - Рассечение широчайшей мышцы спины.
б - Мобилизация ромбовидный и зубчатых мышц.
а - Рассечена надкостница ребра.
б - Выделение ребра из его ложа.
а - Мобилизация париетальной плевры и сегментарные сосуды на уровне Т7.
б - Клипирование дистального отрезка сегментарных сосудов.
а - Инфильтрированное опухолью тело позвонка удаляется долотом и питуитарными кусачками.
б - Мобилизацию плевры продолжают вдоль проксимального сегмента ребра до тела позвонка.
а - Мобилизацию париетальной плевры начинают с ложа резецированного ребра и продолжают далее вдоль соседних ребер.
б - Мобилизация сегментарных сосудов на трех уровнях относительно тела пораженного позвонка.
Сосуды перевязывают и пересекают достаточно близко к месту их начала от магистральных сосудов.
а - Магистральные сосуды мобилизуют от тел позвонков.
При левостороннем доступе сначала мобилизуется аорта, а затем полая вена.
Оба этих сосуда отводят от позвоночника с помощью сосудистых петель-держалок, открывая доступ к сегментарным сосудам противоположной стороны.
б - Перевязка сегментарных сосудов противоположной стороны.
Эти сосуды располагаются достаточно глубоко. В ходе мобилизации этих сосудов необходимо избегать избыточного их натяжения.
в - Сегментарные сосуды противоположной стороны перевязаны и пересечены.
Делать это необходимо всегда на тех участках сосудов, которые находятся в пределах непосредственной видимости.
