Техника тотальной спондилэктомии единым блоком в грудном отделе позвоночника
а) Показания для тотальной спондилэктомии единым блоком. Спондилэктомия «единым блоком» является методом выбора при солитарных метастазах и олигометастатических поражениях позвоночника при относительно благоприятном гистологическом типе опухолей. При правильном отборе пациентов неврологические исходы, купирование болевого синдрома и прогноз в отношении жизни пациента после спондилэктомии существенно лучше по сравнению с лучевой терапией.
Также прогноз в отношении жизни после спондилэктомии благоприятней, чем при использовании менее радикальных методик, заключающихся во вмешательстве непосредственно на очаге поражения. Тотальная спондилэктомия единым блоком позволяет снизить риск продолженного локального роста образования и в ряде случаев — значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с метастазами в позвоночник.
б) Техника операции. Тотальная спондилэктомия может выполняться с использованием одного только заднего доступа или быть комбинированной с использованием переднего и заднего доступа. Операция включает в себя два этапа: резекцию «единым блоком» задних элементов позвонка и резекцию «единым блоком» передней колонны.
Этап 1: Резекция «единым блоком» задних элементов позвонка из заднего доступа:
1. Доступ. Пациента укладывают в положение на животе на ортопедический стол, позволяющий освободить от давления переднюю брюшную стенку, и тем самым уменьшить давление в полой вене. По линии остистых отростков выполняют прямой вертикальный разрез кожи, продолжающийся на три уровня выше и ниже пораженного сегмента. Паравертебральные мышцы поднадкостнично отслаивают от остистых отростков и дужек позвонков и разводят в стороны, открывая доступ к задним отделам дугоотростчатых суставов. После тщательного освобождения мягкотканного покрова задних элементов позвоночника устанавливается ретрактор.
Операционное поле должно быть открыто достаточно широко, так чтобы была возможность работать под поперечными отростками с обеих сторон. На уровне грудного отдела позвоночника дополнительно выполняют резекцию ребер на уровне поражения на расстоянии 3-4 см латеральней реберно-поперечных суставов, после чего париетальную плевру тупо мобилизуют, открывая поверхность тела позвонка. Для того чтобы получить доступ к верхнему суставному отростку наиболее краниально расположенного из пораженных позвонков, необходимо резецировать остистый и нижний суставной отростки соседнего вышележащего позвонка, а также прикрепляющиеся к ним мягкие ткани, в т.ч. желтую связку. После удаления остистого отростка, нижней части дуги и нижнего суставного отростка становится видна задняя поверхность дурального мешка.
2. Введение проволочной пилы. С помощью тупоконечного диссектора отслаивают и мобилизуют мягкие ткани, прикрепляющиеся к нижней поверхности межсуставной части дуги позвонка, стараясь не повредить при этом расположенный поблизости корешок спинного мозга. Следом в сформированный таким образом канал через межпозвонковое отверстие в краниокаудальном направлении проводится гибкий С-образный проводник проволочной пилы. Кончик проводника при этом должен проводиться вдоль внутренней кортикальной поверхности дуги и корня дуги позвонка, дабы не повредить расположенные поблизости дуральный мешок и корешок спинного мозга. После проведения проводника его конец должен показаться из межпозвонкового отверстия у нижнего края межсуставной части дуги позвонка. Через канал проводника проводится гибкая проволочная пила (диаметром 0,54 мм), концы которой фиксируются зажимами.
Направитель извлекается, при этом концы проволочной пилы должны удерживаться в натяжении. Аналогичные манипуляции выполняются с противоположной стороны.
3. Резекция корней дуг и задних элементов позвонка. Сохраняя натяжение пилы, последняя устанавливается у основания верхнего суставного и поперечного отростков. Таким образом она будет двигаться вокруг корня дуги позвонка. Возвратно-поступательными движениями пилы корень дуги пересекается и все задние элементы позвонка — остистый отросток, верхний и нижний суставные отростки, поперечный отросток и корень дуги — удаляются единым фрагментом. Поверхность опила ножки с целью остановки кровотечения и предотвращения контаминации операционного поля опухолевыми клетками обрабатывается воском.
Если один из корней дуги оказывается пораженным опухолью, остеотомия выполняется на уровне дуги позвонка через здоровую костную ткань, поверхность опила сразу после остеотомии обрабатывается воском. Для этого в эпидуральном пространстве под дугой позвонка предварительно формируется канал. Если опухоль поражает оба корня и дугу позвонка, то в пораженный корень или дугу позвонка перед резекцией для предотвращения контаминации операционного поля опухолевыми клетками вводится электронож, которым опухолевую ткань коагулируют. Иногда в опухолевый конгломерат оказывается впаян и корешок спинного мозга, его в таких случаях лигируют, пересекают и удаляют вместе с опухолевым конгломератом. При выраженном сдавлении корешка опухолевым конгломератом с наиболее пораженной стороны корешком можно пожертвовать.
На уровне грудного отдела позвоночника пересечение корешков спинного мозга не будет сопровождаться каким-либо значимым функциональным дефицитом, исключение составляет лишь корешок Т1. После удаления задних элементов позвонка с помощью биполярного электрокоагулятора тщательно коагулируют все эпидуральные и фораминальные сосуды. Перед тем как приступить к резекции передней колонны, задний отдел позвоночника необходимо стабилизировать соответствующими металлоконструкциями.
Этап 2: Корпорэктомия «единым блоком» из заднего доступа:
1. Релиз связок задней поверхности тела позвонка. Перед началом второго этапа необходимо по обе стороны от тела позвонка идентифицировать сегментарные артерии. Спинномозговая ветвь сегментарной артерии, проходящая вдоль корешка, лигируется и пересекается. Этот шаг позволяет идентифицировать сегментарную артерию, которая располагается сразу снаружи от опила корня дуги позвонка. На уровне грудного отдела позвоночника корешок спинного мозга на стороне, с которой планируется удалять тело позвонка, пересекается. По обеим сторонам от тела позвонка тупо мобилизуется париетальная плевра (или поясничная мышца на уровне поясничного отдела позвоночника). Боковая поверхность тела позвонка обычно достаточно легко освобождается от мягких тканей при помощи изогнутого позвоночного шпателя, затем от тела позвонка отделяется сегментарная артерия. Для облегчения мобилизации паравертебральных тканей можно воспользоваться тугими марлевыми тупферами. Продолжая мобилизацию мягких тканей по обе стороны тела позвонка, доходят до аорты, которую с помощью шпателя и пальца также мобилизуют от передней поверхности тела позвонка.
После освобождения боковой поверхности тела позвонка дуральный мешок освобождают от возможных сращений с задней продольной связкой и под непосредственным визуальным контролем скальпелем рассекают медиальную порцию фиброзного кольца. Белиз магистральных сосудов грудной клетки от передней продольной связки выполняют с помощью пальца. После того как пальцем кпереди от тела позвонка будет сформировано некоторое пространство, его последовательно расширяют шпателями, начиная со шпателя самого маленького размера. Наконец, кпереди от позвонка между ним и магистральными сосудами по обе его стороны устанавливают шпатели самого большого размера, которые позволят выполнить все последующие необходимые манипуляции на передней колонне позвоночного столба.
На уровне предполагаемой резекции в выше- и нижележащем межпозвонковых дисках формируют бороздки, в которые устанавливаются полотна проволочных пил.
2. Мобилизация спинного мозга и удаление позвонка. С помощью спинномозгового шпателя дуральный мешок освобождается от окружающих его венозного сплетения и связок. Под дуральный мешок устанавливается защитник, который с обеих сторон имеет зубцы, предотвращающие случайное соскальзывание полотна проволочной пилы. Пилой рассекаются передняя и задняя продольные связки, после чего можно проверить мобильность тела позвонка. Мобилизованное таким образом тело позвонка аккуратно ротируется вокруг спинного мозга и удаляется. С помощью описанной методики достигается полная передняя и задняя (круговая) декомпрессия спинного мозга и тотальная резекция «единым блоком» тела позвонка.
в) Корпорэктомия из переднего доступа. Резекцию передней колонны позвоночного столба можно выполнить и из отдельного доступа после изменения положения пациента на операционном столе. При адекватном релизе задних связок тела позвонка передний этап выполняется достаточно просто. Предпочтителен боковой доступ. На стороне операции идентифицируют и отделяют от тела позвонка сегментарные сосуды. Мобилизация сегментарных сосудов в значительной мере упрощает в свою очередь мобилизацию от передней продольной связки магистральных сосудов, по завершении которой появляется доступ к сегментарным сосудам противоположной стороны, которые также отделяют от поверхности тела позвонка. Мобилизация всех сосудистых образований означает, что тело позвонка полностью освобождено от покрывающих его мягких тканей. Выше- и нижележащий межпозвонковые диски рассекаются с помощью проволочной пилы.
г) Передняя реконструкция и задняя стабилизация. Источником кровотечения обычно является эпидуральное венозное сплетение, при развитии кровотечения оно должно быть полностью остановлено. В смежных замыкательных пластинках оставшихся позвонков формируют пазы для установки опорного спейсера. В качестве такого спейсера можно использовать аутокость, свежую или замороженную аллокость, кейджи, керамические протезы тела позвонка или титановые цилиндрические меши. После рентгенологического контроля правильности установки спейсера его с целью стабилизации положения несколько компремируют с помощью заднего фиксатора.
д) Послеоперационное ведение. Активное аспирационное дренирование операционной раны рекомендуется продолжать до 2-3 дней после операции, через одну неделю после операции пациентам разрешается вставать и ходить. На протяжении 2-3 месяцев, пока не сформируется костный блок или костная интеграция на границе имплант-кость, рекомендуется ношение грудо-пояснично-крестцового корсета.
а - Со стороны краниальной поверхности корня дуги в позвоночный канал вводится проволочная пила,
которая выводится через нижележащее межпозвонковое отверстие.
Для упрощения это процедуры дугоотростчатый сустав резецируют.
б - Педикулотомия. Проволочная пила проводится со стороны внутренней поверхности ножек на наружную.
При удалении задних элементов позвонка корешки грудного отдела спинного мозга с обеих сторон пересекаются.
Задние элементы позвонка полностью удаляются на уровне корней дуг.
Мобилизация паравертебральных тканей, начиная с задних отделов тела позвонка.
Особую осторожность нужно соблюдать при мобилизации крупных сосудов.
а - Смежные межпозвонковые диски рассекаются проволочной пилой,
при этом для защиты спинного мозга между дуральным мешком и телом позвонка устанавливается защитник.
б - Корпорэктомия из переднего доступа. Мобилизованы и пересечены сегментарные сосуды на стороне операции.
Магистральные сосуды мобилизованы от тела позвонка, пересечены сегментарные сосуды на противоположной стороне.
Тело позвонка полностью освобождено от расположенных рядом с ним сосудов.
