Техника трансплеврального забрюшинного доступа к позвоночнику
Трансплеврально-забрюшинный доступ начинается, собственно, с трансплеврального доступа в полость грудной клетки. Доступ в забрюшинное пространство осуществляется уже со стороны плевральной полости за счет частичного отделения диафрагмы. Диафрагму отделяют на протяжении 6-10 см в области ее прикрепления к телу L1 позвонка.
Если трансдиафрагмальный доступ должен обеспечивать возможность вмешательства на одном только L1 позвонке, то его протяженность можно ограничить 6-7 см. Если же необходим доступ и к телу L2 позвонка, разрез диафрагмы должен быть более длинным. По сравнению с вышеописанным, этот доступ является менее инвазивным и в то же время он обеспечивает отличные возможности для вмешательства на теле L1 позвонка. При использовании соответствующих ретракторов возможно вмешательство и на L2 позвонке. Это наиболее оптимальный доступ для вмешательств на двух и менее позвоночных сегментах.
а) Выявление точки прикрепления ножки диафрагмы. Разрез кожи и резекция ребра выполняются так же, как и при трансдиафрагмальном доступе. Вход в плевральную полость осуществляется по ходу ложа резецированного ребра, легкое при этом отводят краниально.
После входа в плевральную полость диафрагма постепенно оттесняется каудально, идентифицируется ее ножка. Таким образом, ключом доступа к позвонку является идентификация зоны прикрепления и ножки диафрагмы со стороны плевральной полости. Диафрагма удерживается ретрактором, что обеспечивает доступ к зоне ее прикрепления к позвоночнику. Обе ножки и дугообразная связка диафрагмы прикрепляются ниже диска T12-L1. С помощью тупоконечного зонда определяют положение передней поверхности позвоночника вдоль зоны прикрепления диафрагмы и расположение аорты.
б) Релиз зоны прикрепления диафрагмы. Линия предстоящего релиза зоны прикрепления диафрагмы маркируется электроножом. Предпочтение следует отдавать полукруглому разрезу, чем радиальному, поскольку при использовании последнего риск формирования диафрагмальной грыжи существенно выше.
Диафрагма отсекается от тела позвонка и ребер параллельно зоне ее прикрепления и отступив от нее на 1-2 см. Разрез диафрагмы протяженностью 6-10 см позволяет получить доступ к телу L2 позвонка. Мягкотканную манжетку шириной 1-2 см в зоне прикрепления диафрагмы оставляют с тем, чтобы сделать проще последующее восстановление диафрагмы по окончании операции. После отсечения диафрагмы в сформированное таким образом окно устанавливаются ретракторы.
Обнажается и мобилизуется в передне-заднем направлении расположенная на передней поверхности поясничной мышцы забрюшинная клетчатка. В забрюшинной клетчатке между ней и брюшиной необходимо сформировать пространство, обеспечивающее доступ к передней поверхности поясничной мышцы и телам позвонков.
в) Мобилизация поясничной мышцы. Поясничная мышца и ее сухожильные волокна аккуратно отделяются от тел позвонков, при этом необходимо стараться не повредить расположенные под мышцей сегментарные сосуды. После мобилизации мышцы сегментарные сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. В отличие от расширенного грудопоясничного доступа с полным отсечением диафрагмы по всей окружности ее прикрепления, данный доступ требует лишь минимального релиза диафрагмы.
а - Доступ к телу L1 позвонка.
б - Релиз диафрагмы выполняется с помощью электроножа.
в - Мобилизация поясничной мышцы и спондилосинтез.
а - Диафрагму отводят каудально и определяют положение тела L1 позвонка.
б - Отсечение диафрагмы обеспечивает полноценный доступ к телу L1 позвонка и половине тела L2.
Диафрагму отсекают от позвоночника полукругом вдоль зоны ее прикрепления.
в - Поясничная мышца аккуратно отделяется от тела позвонка, что дает возможность установки тех или иных металлоконструкций.
