Техника заднебоковой транспедикулярной спондилэктомии при опухоли нижнего грудного отдела позвоночника
Пациента укладывают на живот, под грудную клетку вдоль боковых ее поверхностей подкладывают поддерживающие валики. Выполняют срединный разрез кожи по линии остистых отростков протяженностью по крайней мере на два сегмента выше и ниже уровня поражения. Паравертебральные мышцы поднадкостнично отделяют от задних костных элементов позвонков. При поражении опухолью и задних элементов позвоночника во избежание сдавления спинного мозга при избыточном на нее давлении при отделении мышц необходимо соблюдать известную осторожность. Задние элементы позвонков и прилежащие пораженные опухолью мягкие ткани постепенно резецируются до уровня дужки позвонка.
Костный этап операции начинается с резекции с помощью кусачек, а затем бора или кусачек Керрисона, остистых отростков позвонков. Компрессия опухолью передних отделов дурального мешка исключает возможность работы в позвоночном канале относительно большими кусачками Керрисона. Ляминэктомия должна включать в т.ч. и резекцию участков смежных с пораженным телом позвонка замыкательных пластинок и мобилизацию дурального мешка на уровне, смежном с зоной эпидурального распространения опухоли.
С помощью бора и костных ложек корни дуг полностью резецируют вплоть до их оснований. На уровне поясничного отдела позвоночника для адекватного доступа к телу пораженного позвонка обычно бывает достаточно односторонней фасетэктомии.
По завершении ляминэктомии с помощью тенотомных ножниц резецируют желтую связку и эпидурально расположенную опухолевую ткань, начиная с зоны контакта ее с дуральным мешком. Более точно определить границы резекции позволит использование биполярного электрокоагулятора на небольшой мощности. Корешки спинного мозга перевязывают и пересекают только в том случае, если они полностью окружены опухолевым конгломератом. Перед лигированием корешков сосудистыми клипсами или лигатурами их полностью освобождают от опухолевой ткани.
На уровне поясничного отдела позвоночника корешки следует оставлять интактными, также нельзя пересекать корешки в случаях, когда на предоперационных рентгенограммах идентифицирована крупная сопровождающая корешок питающая артерия спинного мозга.
После освобождения от опухолевой ткани задней и боковой поверхности дурального мешка рассекают и резецируют межпозвонковые диски выше и ниже пораженного тела позвонка. На грудном уровне для адекватного доступа к каудальному смежному с пораженным телом диску может дополнительно понадобиться резекция корня дуги каудального позвонка. С помощью костных ложек и кусачек опухоль тела позвонка постепенно резецируется, формируя в теле позвонка полость.
Опухолевая ткань достаточно редко распространяется между задней продольной связкой и дуральным мешком. Поэтому на МРТ она обычно имеет двудольное строение, доли опухоли разделены между собой расположенным на границе тела позвонка и дурального мешка гипоинтенсивным участком, соответствующим задней продольной связке. Резекция интактной задней продольной связки обеспечивает хороший доступ к расположенной кпереди от дурального мешка опухоли. На грудном уровне зачастую бывает достаточно сложно идентифицировать промежуток между дуральным мешком и задней продольной связкой, однако все же это можно сделать с помощью генотомных ножниц.
Кюретаж или тупое разделение задней продольной связки сопряжены с риском избыточного натяжения дурального мешка, поэтому подобных манипуляций следует избегать. При четкой визуализации промежутка между дуральным мешком и задней продольной связкой последняя достаточно легко отделяется от передней поверхности дурального мешка. При использовании описанной техники какого-либо значимого кровотечения из эпидуральных сосудов обычно не наблюдается. Следующим этапом завершается последовательная резекция пораженного тела позвонка. С этой целью или с целью формирования более значительной полости в теле позвонка можно воспользоваться высокоскоростным бором.
Реконструктивный этап операции начинается с восстановления опорности передней колонны позвоночника. С помощью остроконечного костного зажима в теле вышележащего позвонка формируются отверстия необходимой глубины для введения стержня Штейнманна. Стержень обычно изгибается под углом 20° и с помощью иглодержателя аккуратными вращательными движениями ретроградно вводится в тело позвонка. Затем стержень проводится в каудальный позвонок, второй стержень вводится с противоположной стороны. Правильность положения стержней подтверждается рентгенологически, после чего дефект в теле позвонка заполняется полиметилметакрилатным цементом с тобрамицином, при этом цемент должен полностью закрывать собой введенные ранее стержни Штейнманна.
Для максимально оптимального заполнения полости цементом необходимо дать ему немного затвердеть, а также максимально осушить полость от крови. Также следует помнить, что в процессе затвердевания цемент несколько увеличивается в объеме, поэтому он не должен непосредственно касаться передней поверхности дурального мешка. Для предотвращения образования пустых полостей на границе контакта цемента с замыкательными пластинками цемент после заполнения им полости компрессируют с помощью элеватора Пенфилда № 3. Завершающим этапом выполнятся задняя стабилизация позвоночника.
На грудном уровне с одной стороны применяется нейтральная схема стабилизирующего фиксатора, а с другой — компрессирующий вариант. Транспедикулярный фиксатор чаще всего применяется на поясничном уровне и в ряде случаев — на грудном. При необходимости коррекции кифотической деформации это делается до пластики полости цементом. Коррекция кифоза осуществляется путем «недомоделирования» соединяющего транспедикулярные винты или ламинарные крючки стержня. Поперечные коннекторы используют только в случаях, если они не будут в значительной мере выстоять под кожу.
Операционная рана промывается под давлением раствором бацитрацина. При ожидаемой продолжительности жизни пациента более одного года возможна костная пластика для создания условий для формирования заднего костного блока.
а - Схема типичного распространения опухоли из тела позвонка в эпидуральное пространство.
Опухоль обычно имеет двудольное строение, поскольку задняя продольная связка в средней своей части отличается максимальной толщиной и полностью не разрушается.
Как результат, компрессия дурального мешка развивается со стороны переднебоковых его поверхностей.
б - Пунктирными линиями обозначены границы выполняемой ляминэктомии, необходимой для обеспечения доступа к смежным с пораженным телом позвонка межпозвонковым дискам.
в - Резекция корней дуг и дугоотростчатых суставов для входа в тело позвонка.
Резекция корней дуг вплоть до их основания и дугоотростчатых суставов выполняется с помощью высокоскоростного бора и костных ложек.
а - После пересечения корешков спинного мозга задняя продольная связка мобилизуется от дурального мешка и рассекается тенотомными ножницами.
б - В дефект тела позвонка устанавливаются стержни Штейнманна, после чего полость заполняется цементом.
Стержень перед установкой изгибают до 20° и с помощью иглодержателя аккуратными ротационными движениями ретроградно вводят в вышележащее тело позвонка, а затем в обратном направлении — в тело нижележащего позвонка.
в - Задняя стабилизация позвоночника. Справа в данном случае конструкция установлена в фиксационном варианте, а слева — в компрессионном.
а) Клинический пример. 48-летний мужчина обратился с жалобами на боль в области грудного отдела позвоночника с иррадиацией по ходу межреберья в правую околососковую область. При обследовании в правой паравертебральной области выявлена опухоль, исходящая из четвертого ребра и прорастающая в соседние корень дуги и дугу позвонка. Опухоль, по-видимому, имела костную природу. По данным компьютерной томографии опухоль имела плотную структуру и не прорастала в плевральную полость. Операция этому пациенту выполнена в положении на животе. Выполнен Т-образный доступ. После мобилизации мышца, выпрямляющая позвоночник, отведена медиально. Выполнена ляминэктомия, пересечены и лигированы корешки спинного мозга.
Корешки отведены медиально, удалены дугоотростчатые суставы и частично тело позвонка. Опухоль освобождена от окружающих мышц, тело позвонка удалено вместе с дугоотростчатым суставом и прилежащими участками ребер. После удаления дугоотростчатых суставов и ребер вместе с участками париетальной плевры в ране стало видно легкое. Опухоль удалена единым блоком. Гистологическое заключение: остеохондрома.
а - Справа определяется опухолевый конгломерат, растущий со стороны ребра и прорастающий в позвоночный канал.
Плотность новообразования выше плотности соседних костных структур.
б - Укладка пациента и доступ. Пациент оперирован в положении на животе. Использован Т-образный доступ.
а - Обнажен опухолевый конгломерат.
После мобилизации мышца, выпрямляющая позвоночник, отведена медиально.
Видно, что опухоль прорастает ребро и поперечный отросток.
б - Опухоль резецирована единым блоком с париетальной плеврой. После удаления опухоли видно легкое.
в - Удаленная опухоль. Гистологическое заключение: остеохондрома.
б) Клинический пример. У пациента выявлена опухоль позвонка, распространяющаяся на задние его элементы (дугу и дугоотростчатый сустав) и проксимальный участок ребра справа. С тем, чтобы добиться максимально радикальной резекции образования, вместе с пораженными удалены задние элементы смежных позвонков на один уровень выше и ниже. Опухоль исходила из дуги и остистого отростка Т7. Задняя декомпрессия выполнена на уровнях Т6, Т7 и Т8. На уровне Т7 резецирован корень дуги, а на уровне Т6-Т7 и Т7-Т8 — двусторонняя фасетэктомия. Справа на уровне Т7 ребро резецировано единым блоком с корнем дуги и участком париетальной плевры. С обеих сторон резецированы корешки Т7.
Резекция корешков требует достаточно широкой их мобилизации, в т.ч., возможно, резекции прилежащих задних участков твердой мозговой оболочки. Если в последующем планируется проведение лучевой или какой-либо другой адъювантной терапии, то резецировать твердую мозговую оболочку не следует.
а - Опухоль поражает задние отделы позвонка на уровне среднегрудного отдела позвоночника и сдавливает дуральный мешок (уровень тела Т7).
б - МРТ, аксиальная проекция: признаки сдавления спинного мозга опухолью, растущей со стороны задних элементов позвонка.
Вид после резекции опухоли. Для максимально радикального удаления образования вместе с ним и окружающими костными элементами резецирован участок париетальной плевры.
