Техника операции при прорастании опухоли в грудной отдел позвоночника и ребра
а) Показания для операции при опухоли грудного отдела с прорастанием в ребра. Подобные операции показаны при опухолях грудного отдела позвоночника с вовлечением расположенных рядом ребер. Источники поражения ребер различны. Во-первых, первичная или вторичная опухоль может развиваться в костном мозге тела позвонка, прорастая корень дуги и разрушая его наружную кортикальную пластинку с вовлечением головки соседнего ребра. В результате такого распространения опухоли формируется паравертебральный опухолевый инфильтрат.
Во-вторых, источником опухоли могут быть паравертебральные образования, например, симпатические ганглии (параганглиома). Наконец, третьим источником образования паравертебральных опухолевых очагов, могут быть гематогенно распространяющиеся опухоли, например, лимфомы. На рисунке ниже показан пример врастания опухоли в позвоночный канал без разрушения корня дуги позвонка. Доступ к таким опухолям может быть задний или комбинированный (передний и задний).
б) Укладка пациента и разрез. Сначала необходимо определить границы предстоящей резекции опухоли, которые включают участок тела позвонка спереди и проксимальную часть ребра. Задняя граница резекции будет располагаться кнаружи от дурального мешка.
Пациента укладывают в положение на левом боку, правую руку отводят. Если образование располагается на уровне тел Т6 или Т7 позвонков, то разрез выполняют вдоль четвертого ребра, начиная его сразу кнаружи от паравертебральных мышц, четвертое ребро резецируют.
Из заднего угла операционная рана расширяется в краниальном и каудальном направлении, образуя разрез в виде буквы Y. Поднадкостнично выделяются задние костные элементы позвонков от уровня Т5 до Т8. На этих уровнях выполняется ляминэктомия, открывающая доступ к дуральному мешку. Т6, Т7 и Т8 корешки коагулируются и пересекаются.
После отведения корешков выполняется остеотомия тела позвонка от его задней покровной пластинки до передней. При выполнении остеотомии тела позвонка необходимо прочно фиксировать корни дуг на уровне остеотомии и одновременно обеспечить защиту спинному мозгу и крупным сосудам.
Из переднебокового доступа обнажается переднебоковая поверхность тела позвонка. Сегментарные сосуды лигируются и пересекаются. 6, 7 и 8 ребра вместе с соответствующими межреберными мышцами и покрывающей их париетальной плеврой, которая служит своего рода барьером для опухоли, пересекаются на расстоянии по крайней мере 1 см от границ опухоли. Из переднего доступа завершается остеотомия тел Т6 и Т7 позвонков.
Опухолевый конгломерат, включающий части тел позвонков, корни дуг, поперечные отростки и ребра, удаляется единым блоком путем поворота его вперед, т.е. вокруг переднего края позвонка, что позволяет снизить риск повреждения спинного мозга.
МРТ: прорастание опухоли (лимфома) в межпозвонковое отверстие и надкостницу тела позвонка.
а - Паравертебральная опухоль с прорастанием в ребро.
Поражение ребер может быть следствием локального инвазивного роста опухоли тела позвонка,
первичной опухоли из паравертебральных мягкотканных образований или вследствие гематогенной диссеминации опухолевых клеток.
б - Задняя и передняя границы резекции опухоли.
Спереди в зону резекции включают часть тела позвонка и проксимальную часть ребра.
Сзади граница резекции располагается кнаружи от дурального мешка.
а - Положение пациента и разрез кожи.
Если опухоль располагается на уровне Т6-Т7, то разрез выполняют по ходу четвертого ребра, начиная его непосредственно кнаружи от паравертебральных мышц.
б - Ляминэктомия и рассечение корешков. Если опухоль располагается на уровне Т7-Т9, то на этих уровнях выполняется тотальная ляминэктомия.
Правые корешки Т6-Т8 пересекаются и отводятся влево. Остеотомия тела позвонка выполняется кнутри от корня дуги.
Вид после ляминэктомии и резекции тела позвонка из заднего доступа.
Корешки грудного отдела спинного мозга пересечены, лигированы черными шелковыми лигатурами и отведены в сторону.
Опухоль, прорастающая в том числе ребро, удалена.
а - Остеотомия тела позвонка в направлении сзади наперед. Остеотомия завершается пенетрацией передней покровной пластинки позвонка.
б - Выполнены мобилизация плевры и лигирование сегментарных сосудов. Остеотомия и резекция ребер выполняется на расстоянии по крайней мере 1 см от видимых границ опухоли.
в - Завершение резекции опухоли. Единым блоком вместе с опухолью удаляются фрагменты тела позвонка, корень дуги, поперечный отросток и ребро.
