Техника экстраплеврального забрюшинного доступа к позвоночнику с резекцией 11 ребра
Использование этого экстраплеврального доступа показано только если планируется вмешательство не более, чем на двух сегментах грудопоясничного перехода (ГПП).
а) Положение пациента и разрез. Укладка пациента аналогична таковой при использовании доступа с резекцией 10 ребра. Разрез кожи соответствует ходу 11 ребра и далее продолжается вперед и вниз до наружного края влагалища прямой мышцы живота на уровне пупка.
б) Мобилизация мышц и резекция ребра. По ходу кожного разреза рассекаются широчайшая мышца спины, задняя нижняя зубчатая мышца и наружная косая мышца живота. После их рассечения и мобилизации обнажают подвздошно-реберную мышцу и пояснично-реберную связку.
Передние две трети 11 ребра выделяют поднадкостнично и резецируют. Операционная рана отделена от лежащей под ложем ребра плевральной полости тремя слоями тканей: надкостницей ребра, внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. У большинства пациентов плевральная полость оканчивается на уровне 11 и медиального отрезка 12 ребра.
в) Мобилизация тканей и органов забрюшинного пространства. После резекции ребра, рассечения и мобилизации глубокого слоя мышц брюшной стенки (внутренней косой и поперечной мышц) обнажается поверхность брюшины. Каждую из названных мышц разделяют, начиная от верхушки 11 ребра. После мобилизации мышц сначала в ране мы увидим предбрюшинную клетчатку, и только после разделения последней станет видна брюшина.
г) Рассечение реберного хряща. Для того, чтоб объединить между собой экстраплевральную и забрюшинную части доступа, необходимо рассечь реберный хрящ пополам. Зона прикрепления диафрагмы таким образом будет располагаться на краниальном фрагменте реберного хряща и прилежащем участке ложа резецированного ребра, а точка прикрепления поперечной мышцы живота и поперечной фасции — на каудальном фрагменте.
д) Мобилизация плевры. Следующим этапом необходимо сформировать экстраплевральное рабочее пространство. Для начала рассекается внутригрудная фасция, под которой располагается париетальная плевра. Париетальная плевра далее тупо отслаивается от внутригрудной фасции с помощью тупфера. Мобилизацию плевры начинают в области краниального края видимого отрезка 12 ребра и продолжают в направлении его реберного хряща и позвоночника.
Внутригрудная фасция плотно спаяна с костными образованиями, однако если действовать аккуратного мобилизация плевры и формирование экстраплеврального пространства не составят особого труда.
При случайном повреждении париетальной плевры дефект следует немедленно восстановить.
е) Отсечение зоны прикрепления диафрагмы к 12 ребру. Париетальную плевру мобилизуют от краниальной поверхности левого купола диафрагмы и далее от внутренней поверхности 10, 12 ребер и культи 11 ребра. После этого появляется доступ к заднему краю диафрагмы длиной 4-5 см в зоне ее прикрепления к 12 ребру. После достаточной для доступа к диафрагме мобилизации плевры диафрагму отсекают от точки прикрепления к 12 ребру. Затем диафрагма рассекается на всем протяжении 12 ребра, что позволяет в последующем оттеснить ее в краниальном направлении.
ж) Доступ к телу позвонка. Доступ к телам T12-L1 позвонков может быть выполнен со стороны поддиафрагмального пространства. Следующей точкой прикрепления диафрагмы после ее релиза от верхушки 12 ребра является поперечный отросток L1 позвонка. На уровне этого отростка встречаются медиальная и латеральная дуги диафрагмы. Их отсекают. Следующей точкой прикрепления диафрагмы является боковая поверхность тел L1-L2 позвонков — здесь прикрепляется левая ножка диафрагмы. Ножка диафрагмы отсекается и отделяется от тел позвонков с оставлением небольшой ее порции для последующего восстановления по завершении основного этапа операции.
После отсечения ножки диафрагма оказывается полностью отделенной от костных образований. Диафрагма отводится краниально и становятся видны проксимальные отрезки поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы: первая из них начинается от боковой поверхности тел Т12 и L1 позвонков, а вторая прикрепляется к проксимальному отрезку 12 ребра. Поясничная мышца отделяется в зоне своего прикрепления от тел позвонков, обнажая тем самым тела L1-L2 позвонков и корни их дуг.
Все описанные выше манипуляции выполняются со стороны поддиафрагмального пространства. Верхний предел данного доступа обычно ограничен диском Т10-11, доступ к более краниальным отделам позвоночника ограничивают косо расположенные ребра. Нижние пределы доступа могут варьировать в зависимости от ориентации выбранного кожного разреза: его можно располагать более косо и продолжать ниже уровня пупка или выполнять в большей степени парамедианно.
з) Расширение доступа к телам позвонков. Более широкий доступ к телам нижнегрудных позвонков обеспечивается за счет рассечения диафрагмы. После мобилизации плевры и брюшины диафрагму рассекают над медиальной дугообразной связкой так, чтобы в последующем по завершении основного этапа операции была возможность восстановить ее. Для этого участки диафрагмы и медиальной дугообразной связки в области их прикрепления к поперечному отростку L1 должны оставаться интактными.
После мобилизации диафрагмы ее купол отводится в краниальном направлении. Тем самым обеспечивается доступ к телам нижних грудных позвонков.
и) Закрытие раны. Ножку диафрагмы восстанавливают отдельными узловыми швами, после чего восстанавливают рассеченный купол диафрагмы выше медиальной дугообразной связки. При наличии дефектов париетальной плевры их ушивают нерассасываюгцимся шовным материалом № 0 на колющей атравматической игле. Послойно восстанавливают рассеченные мышцы передней брюшной стенки, вслед за которыми также ушивают подвздошно-реберную, заднюю нижнюю зубчатую и широчайшую мышцу спины.
Экстраплевральный доступ с резекцией 11 ребра обладает преимуществом по сравнению с трансплевральным, так как он не требует входа в плевральную полость, и, следовательно, число осложнений, связанных с нарушением функции дыхательной системы, при его использовании будет ниже. Использование экстраплеврального доступа может оказаться предпочтительным у пациентов пожилого возраста и лиц с нарушениями функции внешнего дыхания.
а - Внутригрудная фасция рассекается по ходу 12 ребра. Сразу под фасцией находится париетальная плевра, а за ней — ткань легкого. Также к 12 ребру прикрепляется и диафрагма.
б - После рассечения внутригрудной фасции становится видна париетальная плевра.
а - Ложе ребра после его резекции. Ложе ребра состоит из трех слоев: надкостница ребра, внутригрудная фасция и париетальная плевра.
б - Реберный хрящ 11 ребра рассекается продольно и служит в последующем ориентиром при закрытии операционной раны. Фрагменты хряща сразу после рассечения следует пометить лигатурами.
в - После рассечения хряща становится видна забрю-шинная клетчатка. Она имеет желтый цвет и располагается под диафрагмой.
а - Схема плоскости, в которой формируется экстраплевральный доступ, вид сбоку.
б - Схема плоскости, в которой формируется экстраплевральный доступ, вид спереди.
Рассечение диафрагмы обеспечивает доступ в забрюшинное пространство.
а - Экстраплевральный и забрюшинный доступы, разделенные между собой диафрагмой.
б - Ножка диафрагмы соединяет диафрагму с телом позвонка.
а - Доступ к телу позвонка после мобилизации ножки диафрагмы и поясничной мышцы.
б - Для расширения доступа к телам позвонков необходимо рассечь диафрагму, оставив при этом интактной зону прикрепления ее к поперечному отростку L1.
