Техника костотрансверзэктомии к грудопоясничному переходу позвоночника
Костотрансверзэктомия впервые была предложена для дренирования паравертебральных туберкулезных абсцессов при болезни Потта. Она обеспечивает доступ к задней и боковой поверхности позвонков, что достигается за счет резекции поперечного отростка, медиальной порции ребра, головки ребра и реберно-позвоночных связок.
а) Положение пациента и разрез. Операцию можно выполнять в положении пациента на животе или на боку. При вмешательствах на верхнегрудном отделе позвоночника плечо на стороне операции максимально поднимается вверх для того, чтобы максимально отвести лопатку от позвоночника.
В зависимости от особенностей конкретного вмешательства можно использовать три типа разреза кожи: парамедианный, косой и Т-образный. Прямой парамедианный разрез выполняют примерно на расстоянии трех пальцев от линии остистых отростков. Косой разрез по ходу ребра, которое планируется резецировать, и продолжающийся далее срединной линии тела, предпочтителен для относительно локализованных очагов поражения, например, грыж межпозвонковых дисков или нейрофибром. При более распространенных процессах, особенно если планируется спондилодез и стабилизация позвоночника, лучше прибегнуть к Т-образному разрезу, поскольку при использовании такого разреза у хирурга появляется возможность резецировать несколько ребер, что обеспечит доступ сразу к нескольким уровням позвоночного столба.
б) Мобилизация мышц. По рассечении кожи трапециевидную мышцу и широчайшую мышцу спины рассекают по ходу кожного разреза, открывая доступ к подлежащему ребру. В пределах раны от остистых отростков поднадкостнично отделяют паравертебральные мышцы. Затем паравертебральные мышцы отделяют от дуг и поперечных отростков позвонков выше и ниже горизонтальной части разреза. В поперечном направлении рассекают длиннейшую мышцу спины, концы ее отводят краниально и каудально. На этом этапе становятся доступны ребра, пластинки дуг, дугоотростчатые суставы и поперечные отростки позвонков. После поднадкостничного выделения проксимальных 5-6 см ребра последнее резецируют.
в) Резекция ребер. Надкостница подлежащего резекции ребра рассекается электроножом и аккуратно отделяется от него элеватором. Для этого сначала в направлении снаружи внутрь поднадкостнично освобождается нижний край ребра, затем в направлении изнутри наружу аналогичным образом освобождается верхний край ребра, таким образом мобилизуется надкостница по всей окружности ребра. В медиальном направлении ребро выделяется до реберно-позвоночного сустава.
По завершении выделения ребра оно рассекается реберными кусачками латерально, после чего скальпелем рассекается капсула реберно-поперечного сустава и поднадкостнично выделяется поперечный отросток вплоть до своего основания. После этого поперечный отросток можно отсечь долотом и удалить кусачками Люэра. Наружный конец резецированного фрагмента ребра приподнимают, покрывающую его вентральную поверхность надкостницу аккуратно мобилизуют до реберно-позвоночного сустава, стараясь не повредить расположенный под ребром сосудисто-нервный пучок. Удаление ребра завершают ротационными движениями с одновременным рассечением капсулы реберно-позвоночного сустава.
г) Доступ к телам позвонков и спинному мозгу. С помощью небольшого тупфера внутригрудная фасция и париетальная плевра отделяются от передней поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков, сосудисто-нервные пучки при этом следует оставлять интактными.
Для упрощения диссекции тканей путем пересечения коммуникантных ветвей мобилизуют симпатический ствол. Остатки межреберных мышц между резецированными участками ребер отделяют от сегментарных сосудов. При необходимости межреберные сосуды можно лигировать и пересечь, однако сегментарные сосуды необходимо сохранить. После мобилизации париетальной плевры на переднюю поверхность тел позвонков можно установить гибкие ретракторы, обеспечив тем самым визуализацию боковых поверхностей 2-3 позвонков.
Доступ в позвоночный канал обеспечивается за счет резекции дуги позвонка, дугоотростчатого сустава и корня дуги на стороне операции. После резекции этих образований будет видна боковая поверхность дурального мешка и спинного мозга, также можно будет увидеть и пропальпировать межпозвонковый диск.
д) Закрытие раны. Прежде, чем закончить операцию, необходимо убедиться в отсутствии дефектов париетальной плевры, для чего в течение некоторого времени легкие вентилируют с повышенным дыхательным объемом. Повреждение плевры может потребовать дренирования плевральной полости. Рану ушивают послойно, восстанавливая все мобилизованные ранее мышечные слои.
Костотрансверзэктомия при удалении вентрально расположенного очага поражения.
Поперечный отросток, медиальная порция ребра, головка ребра и реберно-позвоночные связки удалены.
а - Т-образный разрез кожи и мышц.
Первый разрез выполняется вертикально по ходу остистых отростков позвонков, второй разрез позволяет увеличить операционное поле и располагается перпендикулярно первому.
б - Рассечение мышц и резекция ребер.
Длиннейшая мышцы спины рассекается поперечно и отводится краниально и каудально.
После поднадкостничного выделения проксимальных 5-6 см ребра последнее резецируют.
а - Доступ к телам позвонков.
Межреберные сосуды лигируют и рассекают.
Симпатический ствол мобилизуются за счет пересечения коммуникантных ветвей, соединяющих его с межреберными нервами.
б - Доступ к вентральной поверхности тел позвонков.
Межреберные нервы необходимо сохранить.
При их повреждении у пациента может развиться выраженная межреберная невралгия.
