Техника бокового внеполостного доступа к грудопоясничному переходу позвоночника
Боковой внеполостной доступ по сути является расширенной костотрансверзэктомией. Более широкая резекция ребер позволяет получить широкий обзор и доступ к более вентрально расположенным элементам позвоночника. Использование бокового внеполостного доступа показано для удаления экстрадуральных новообразований, расположенных кпереди или сбоку от спинного мозга или конского хвоста, после резекции которых выполняется передний спондилодез.
Он может применяться при вмешательствах по поводу грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника, травм, опухолей и воспалительных заболеваний с одновременным вовлечением трех, а иногда четырех позвоночно-двигательных сегментов. Ввиду близкого расположения к позвоночнику выше уровня Т4 лопатки и ниже уровня L4 гребня подвздошной кости боковой внеполостной доступ на этих уровнях не применяется.
а) Положение пациента и разрез. Выполняется вертикальный срединный разрез (захватывающий три уровня выше и ниже интересующего уровня) кожи, дистальный конец которого (длиной 12-14 см) несколько изгибают латерально. Такой разрез обеспечивает доступ как к задним срединным элементам позвоночника, так и к передним элементам позвонка (через боковой доступ).
б) Мобилизация мышц. Кожно-подкожный лоскут мобилизуют и отводят в сторону. Далее по средней линии рассекают грудоспинную фасцию, срединный разрез фасции продолжают латерально соответственно направлению горизонтальной части кожного разреза. Грудоспинная фасция имеет серебристо-белесоватый цвет. После отделения и мобилизации фасции становятся видны латеральные веточки тыльных ветвей спинномозговых нервов — они располагаются непосредственно на поверхности мышц.
В зависимости от уровня вмешательства вместе с фасцией отделяются и мобилизуются трапециевидная мышца или широчайшая мышца спины. Таким образом формируется и отводится латерально единый мягкотканный лоскут, включающий кожу, подкожную клетчатку, мышцу и фасцию. Определяется наружная граница мышцы, выпрямляющей позвоночник. Эта мышца единым слоем отделяется от ребер и отводится медиально.
в) Резекция ребер. Все прикрепляющиеся к ребрам мышцы и связки отделяются поднадкостнично, после чего на расстоянии 7-10 см от реберно-позвоночных суставов ребра пересекаются. Внутригрудная фасция и париетальная плевра тупо мобилизуются. После идентификации межреберных сосудисто-нервных пучков межреберные нервы отделяют от соответствующих сосудов. Поперечные отростки и прикрепляющиеся к ним межпоперечные мышцы удаляют.
Верхняя реберно-поперечная связка, лучистая связка рассекаются скальпелем, открывая тем самым реберно-позвоночный сустав. Головка ребра мобилизуются. Для наиболее полноценного доступа к позвоночнику необходимо целиком удалить поперечный отросток и ребро на уровне реберно-поперечных суставов.
г) Локализация межпозвонкового отверстия. По ходу каждого межреберного нерва определяют расположение межпозвонковых отверстий. Нерв перевязывается лигатурой, пересекается в 3 см латеральней дорзального корешкового ганглия и отводится назад. Тракция корешков позволяет сместить кзади и спинной мозг, открывая хирургу доступ к средней части тела позвонка.
С помощью элеватора Кобба париетальная плевра отделяется от тел позвонков. Рассечение коммуникантных ветвей, соединяющих корешки спинного мозга с симпатическими ганглиями, обеспечивает доступ к вентральной поверхности тел позвонков. Симпатический ствол располагается в проекции реберно-позвоночных суставов в фасциальном футляре, образованном медиастинальной плеврой и превертебральной фасцией. Мобилизация симпатического ствола в переднелатеральном направлении позволяет получить доступ к переднебоковой поверхности тел позвонков, корням дуг позвонков и межпозвонковым отверстиям.
Сегментарные артерии отделяются от тел позвонков и рассекаются между клипсами. С помощью тупого нейрохирургического крючка идентифицируют границы межпозвонковых отверстий выше и ниже уровня поражения. При этом следует соблюдать осторожность во избежание проникновения инструмента в позвоночный канал. После того как межпозвонковые отверстия будут локализованы, корень дуги позвонка на интересующем уровне удаляют кусачками. После этого для максимальной визуализации позвоночного канала операционный стол ротируют на 15-20° в противоположную от хирурга сторону.
Удаление корня дуги позвонка открывает боковой доступ в позвоночный канал. Для увеличения доступа к тыльной поверхности спинного мозга также можно резецировать соответствующие дугоотростчатый сустав и дугу позвонка. После входа в эпидуральное пространство обычно наблюдается довольно выраженное кровотечение из вен эпидурального венозного сплетения.
д) Корпорэктомия или дискэктомия. Фиброзные кольца дисков, расположенных между телами позвонков, которые предстоит удалить, рассекают скальпелем № 15 и с помощью кусачек формируют паз для фрезы. С помощью ручной фрезы вещество диска и смежные замыкательные пластинки рассверливаются примерно на три четверти поперечника тела позвонка, при этом мы должны убедиться, что фреза прошла весь поперечник позвоночного канала. Необходимо удалить всю заднюю часть межпозвонкового диска, расположенную примерно в 1 см вентральней границы позвоночного канала.
Костная ткань смежных тел позвонков также удаляется кусачками или высокоскоростным бором. При этом, следует оставлять по крайней мере 1-2 см передней стенки тела позвонка и его заднюю покровную пластинку. Тщательная препаровка зоны контакта дурального мешка и задней покровной пластинки тела позвонка позволит разделить все возможно имеющиеся в этой области сращения и выделить костные шипы, которые могут быть припаяны к дуральному мешку и деформировать его. После этого заднюю покровную пластинку можно удалить единым фрагментом на всем поперечнике позвоночного канала.
е) Реконструкция тела позвонка. По завершении этапа декомпрессии в телах смежных позвонков формируют пазы для установки опорного межтелового костного трансплантата. Если необходима задняя стабилизация позвоночника, то ее необходимо выполнить до установки трансплантата. За счет заднего фиксатора можно попытаться исправить имеющуюся, даже самую тяжелую деформацию, после декомпрессии сделать это можно без всякого риска возможного повреждения спинного мозга.
Костный трансплантат должен быть на 10-15% больше величины дефекта, который им планируется заполнить. Концы трансплантата резецируют под углом примерно 45°, укороченной таким образом стороной трансплантат им-пактируют в сформированный для него паз. Во избежание смещения трансплантата в позвоночный канал и сдавления спинного мозга трансплантат следует располагать на расстоянии по крайней мере 1 см от позвоночного канала.
ж) Закрытие раны. Паравертебральные мышцы и грудоспинная фасция ушиваются наглухо, срединные мышцы спины сопоставляются и фиксируются неабсорбируемыми швами. Если в ходе операции в том или ином месте была повреждена париетальная плевра, дефект в плевре необходимо герметизировать. Если герметичное восстановление дефекта в плевре невозможно, то плевральную полость необходимо дренировать трубкой № 32.
L-образный разрез кожи на уровне грудного и поясничного отдела позвоночника.
а - Обнажена поверхность грудоспинной фасции.
После мобилизации кожно-подкожных лоскутов становятся видны латеральные веточки тыльных ветвей спинномозговых нервов — они натянуты как струны.
б - Мышца, выпрямляющая позвоночник, мобилизуется и отводится медиально, открывая доступ к заднебоковой части позвоночного канала.
а - Межреберные сосудисто-нервные пучки располагаются под нижним краем соответствующих ребер (вид со стороны плевральной полости).
б - По ходу межреберных нервов локализуют положение межпозвонковых отверстий, в глубине которых видна эпидуральная клетчатка.
в - Дискэктомия выполняется после отведения задних ветвей спинномозговых нервов кзади, для чего на нервы накладывают лигатуры.
а - После частичного удаления межпозвонкового диска резецируют прилегающие участки смежных тел позвонков. Дистальный участок корешкового ганглия на данном препарате отсечен.
б - За счет резекции тел позвонков достигается декомпрессия дурального мешка.
