Техника трансплеврального трансдиафрагмального доступа с резекцией ребра к позвоночнику
Доступ к грудопоясничному переходу (ГПП) может быть выполнен с любой стороны, однако чаще используется левосторонний доступ, для чего пациента укладывают в строго боковое положение, под фланковую область противоположной стороны подкладывается валик. Для доступа к Т11-Т12 сегменту обычно оптимален доступ с резекцией 9 ребра, для доступа к T12-L1 отдают предпочтение доступу с резекцией 10 ребра.
Такой доступ дает возможность выполнить вмешательство сразу на нескольких сегментах позвоночного столба — от Т10 до L3. Доступ предполагает релиз зоны прикрепления диафрагмы.
Если по тем или иным причинам повреждение диафрагмы является нежелательным либо в обширном доступе к позвоночнику нет необходимости, можно использовать доступ с резекцией 12 ребра. Для доступа к L1-L2 сегменту рекомендуется использовать экстраплевральный забрюшинный доступ с резекцией 12 ребра. Из практических же соображений более оптимальным для вмешательств на уровне T10-L2 можно считать экстраплевральный забрюшинный доступ с резекцией 11 ребра.
У пациентов с относительно высоким периооперационным риском он позволяет избежать внутриплеврального вмешательства и обойтись без рассечения диафрагмы.
а) Положение пациента и разрез. Пациента укладывают в положение на боку. Разрез кожи начинают на спине практически рядом со срединной линией и продолжают по ходу 10 ребра до реберно-хрящевого сочленения, затем меняют направление разреза на более вертикальное и продолжают его до верхней части передней брюшной стенки, т.е. по ходу соответствующих сегментарных нервов. В ходе операции вначале будет выполнен доступ в плевральную полость, а затем в забрюшинное пространство, после чего обе части доступа соединяются друг с другом.
б) Мобилизация мягких тканей. По ходу доступа электроножом рассекают поверхностные мышцы грудной стенки, а также широчайшую мышцу спины и переднюю зубчатую мышцу. Глубокие мышцы брюшной стенки (внутренняя косая и поперечная) тупо разделяются по ходу волокон и разводятся в стороны, обеспечивая забрюшинный доступ к верхним поясничным позвонкам.
в) Резекция ребра. Надкостница наружной поверхности ребра рассекается электроножом и ребро с помощью периостального элеватора и элеватора Дойена полностью выделяется поднадкостнично. Тщательно выделяется и лигируется расположенный вдоль нижней поверхности ребра сосудисто-нервный пучок.
Ребро резецируют кусачками на уровне угла сзади и реберно-хрящевого сочленения спереди и удаляют. В большинстве случаев плевральная полость заканчивается на уровне 11 ребра и внутреннего отрезка 12 ребра. Внутригрудную фасцию и париетальную плевру аккуратно отслаивают от внутренней поверхности ребер.
Вход в плевральную полость осуществляется путем рассечения надкостницы и париетальной плевры вдоль ложа резецированного ребра. С помощью тупфера диафрагма натягивается и постепенно отделяется от зоны своего прикрепления к 11 и 12 ребрам.
г) Рассечение диафрагмы. Для доступа к телам T12-L1 позвонков диафрагму необходимо отсечь от зоны ее прикрепления. С точки зрения анатомии волокна диафрагмы имеют три зоны прикрепления: грудина, ребра и поясничный отдел позвоночника. Поясничная часть диафрагмы начинается от правой и левой ножек диафрагмы и от медиальной и латеральной дугообразных связок, грудинная часть начинается двумя мышечными пучками от задней поверхности мечевидного отростка грудины, а реберная часть начинается от внутренней поверхности реберных хрящей и прилежащих участков шести нижних ребер с обеих сторон.
Правая ножка диафрагмы начинается от боковых поверхностей тел L1-3 позвонков, а левая — от L1-2 позвонков. Медиальная дугообразная связка перекидывается через верхнюю часть большой поясничной мышцы, прикрепляясь к боковой поверхности тел первых двух поясничных позвонков и верхушкам их поперечных отростков. Латеральная дугообразная связка перекидывается через квадратную мышцу поясницы и прикрепляется к верхушке поперечного отростка L1 медиально и нижнему краю 12 ребра латерально.
Таким образом, обе ножки и все дугообразные связки диафрагмы располагаются ниже уровня межпозвонкового диска T12-L1, поэтому доступ к очагам поражения, расположенным выше уровня этого диска, достигается и без рассечения диафрагмы. Ниже этого диска тела позвонков окружают ножки диафрагмы, поясничные мышцы и дугообразные связки, поэтому для адекватного доступа на этом уровне диафрагму необходимо отделить от зоны прикрепления.
Рассекают диафрагму со стороны плевральной полости при четкой визуализации расположенного под диафрагмой забрюшинного пространства. Разрез диафрагмы можно продолжить вдоль ее края на расстоянии 2,5 см от зоны прикрепления к грудной стенке. Для более точного последующего восстановления диафрагмы по ходу ее разреза края его маркируют клипсами.
д) Доступ к телам позвонков. Париетальная плевра над телами позвонков рассекается продольно и мобилизуется вдоль межпозвонковых дисков до оснований поперечных отростков. Симпатический ствол отводят латерально. Поясничные мышцы отделяются от зон прикрепления к телам позвонков. Межреберные артерии перевязываются и пересекаются, тем самым давая возможность мобилизовать основной сосудистый ствол. 12-й межреберный сосудистый пучок и первые поясничные артерия и вена могут быть закрыты ножкой диафрагмы.
Для расширения доступа в краниальном направлении рассекается париетальная плевра, покрывающая поверхность тел нижнегрудных позвонков. На уровне нижнегрудного отдела позвоночника по сравнению с уровнем L1 аорта располагается несколько левее тел позвонков, поэтому для доступа к телам нижнегрудных позвонков аорту необходимо мобилизовать и оттеснить ближе к срединной линии.
е) Закрытие раны. Диафрагма ушивается, начиная с ее ножки, по всей длине разреза непрерывным или узловыми швами с использованием монофиламентной нити полидиоксанон (PDS) № 0 вплоть до места ее прикрепления к реберной дуге. Если операция завершена инструментальной стабилизацией передней колонны позвоночного столба, то полное восстановление ножки диафрагмы может оказаться невозможным. В таких случаях диафрагма просто ушивается над поверхностью металлоконструкции. Хорошим ориентиром для закрытия операционной раны служит реберный хрящ — его сопоставляют и фиксируют двумя 8-образными швами из плетеного полиэфирного шовного материала №0 или 1. Восстановление диафрагмы заканчивают наложением нескольких дополнительных узловых швов.
Мышцы брюшной стенки восстанавливают непрерывными швами PDS№ 0. Обычно шов накладывают в два ряда, один — на поперечную и внутреннюю косую мышцы, другой — на наружную косую. В восьмом межреберье в плевральную полость устанавливают дренаж, который проводят в задненаружном направлении. Он будет располагаться на краниальной поверхности реберного хряща, диафрагме и внутригрудной фасции. К каудальной поверхности реберного хряща прикрепляется поперечная фасция живота и мышцы брюшной стенки.
а - Направление разрезов кожи, уровень доступа выбирается в зависимости от локализации поражения.
б - Рассечение и мобилизация мышц: вначале рассекают широчайшую мышцу спины и переднюю зубчатую мышцу, затем — глубокие мышцы брюшной стенки.
Ребро полностью выделяется поднадкостнично и небольшой его сегмент (около 10 см длиной) протяженностью от угла до реберно-хрящевого сочленения удаляется.
а - При рассечении диафрагмы для защиты органов забрюшинного пространства в него вводят палец. Для упрощения последующего восстановления диафрагмы рассекают ее на расстоянии 2,5 см от зоны прикрепления к грудной стенке.
б - Ножка диафрагмы рассечена, органы забрюшинного пространства отведены кпереди. Продолжение разреза на париетальную плевру позволяет расширить объем операционного поля.
а - После того, как диафрагма будет полностью рассечена, органы брюшной полости и забрюшинного пространства отводятся кпереди.
б - Поясничные мышцы отделяют от тел позвонков. Сегментарные артерии и вены перевязывают и пересекают, что дает возможность мобилизовать основной сосудистый ствол.
в - Восстановление диафрагмы начинается с восстановления ее ножки с последующим ушиванием диафрагмы по всей длине разреза.
Если операция на позвоночнике закончена инструментальной стабилизацией, то диафрагма ушивается над поверхностью импланта.
ж) Клинический пример. У пациентки 53 лет диагностирован рак молочной железы с метастазом в L1 позвонок. По данным МРТ выявлен коллапс тела L1 позвонка с выраженной компрессией дурального мешка. Хирургическое вмешательство выполнено с использованием левостороннего трансплеврально-трансдиафрагмального доступа. После релиза диафрагмы выполнены корпорэктомия L1 и декомпрессия позвоночного канала. Операция завершена протезированием тела позвонка титановым мешем со стабилизацией стержне-винтовой конструкцией (фиксатором Kaneda).
а - Коллапс тела L1 позвонка, ставший причиной выраженной компрессии дурального мешка.
б - Из левостороннего трансдиафрагмального доступа выполнена передняя декомпрессия и стабилизация передней колонны с использованием меша и фиксатора Kaneda.
