Нейрохирургия опухоли больших полушарий мозга у ребенка - Европейские рекомендации диагностики и лечения
Опухоли больших полушарий головного мозга составляют примерно 30-40% детских супратенториальных опухолей. Опухоли нейроэпителиального происхождения (астроцитома, эпендимома, реже олигодендроглиома) являются на сегодняшний день наиболее частыми. Среди них астроцитома (преимущественно низкой степени злокачественности — пилоцитарная, фибриллярная или протоплазматическая) является наиболее частым онкотипом, затем эпендимома, олигодендроглиома, смешанные глиомы и ганглиоглиома.
Также были описаны новые типы, такие как дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли (ДЭНО), центральная нейроцитома, десмопластическая инфантильная ганглиоглиома (ДИГ). Кроме того, полушария головного мозга могут поражать эмбриональные опухоли, такие как примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭТ) и атипичные тератоид/рабдоидные опухоли (АТРО).
Клинические проявления зависят от локализации опухоли и ее агрессивности, а также возраста пациента. Симптомы и признаки повышенного ВЧД могут проявляться поздно, если опухоль растет быстро. У детей до двух лет единственными клиническими проявлениями могут быть раздражительность или апатия, макрокрания и выпуклый родничок.
Эпилепсия является основным симптомом в 40-70% случаев, в то время как сама симптоматика припадков представляет собой важный топографический критерий у детей старшего возраста и подростков, его значение гораздо менее значимо у более младших пациентов из-за незрелости мозга. Кроме того, показательным признаком опухоли головного мозга может быть асимметрия черепа. Также наиболее распространенными симптомами являются координационные, двигательные или сенсорные нарушения, изменения личности, ухудшение успеваемости в школе, изменения поведения, и, в меньшей степени, дефекты поля зрения.
а) Астроцитома больших полушарий мозга у ребенка. Астроцитомы встречаются в основном (примерно в 80% случаев) низкой степени злокачественности (пилоцитарная и фибриллярная), однако пилоцитарный вариант наблюдается относительно реже, чем в инфратенториальной области. Кистозные формы встречаются в 35-60% случаев и преобладают у пациентов с пилоцитарной астроцитомой; в отличие от инфратенториальной локализации, стенки кисты содержат опухолевую ткань до 70% случаев. На анапластическую астроцитому и глиобластому в совокупности приходится 20%.
1. Нейровизуализация. Астроцитомы низкой степени злокачественности, как правило, изо- или гиподенсны на КТ, с умеренным или отсутствующим масс-эффектом, с незначительным контрастным усилением или без него. На МРТ они изо- или гипоинтенсивны на Т1-взвешенных изображениях, с плохо дифференцируемыми границами и гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях. Пилоцитарные астроцитомы, напротив, часто располагаются глубоко (в таламусе и базальных ганглиях), имеют кистозный вид, как правило, более четкие контуры и хорошо контрастируются, что не является признаком злокачественной опухоли, в отличие от ситуации у взрослых.
Астроцитомы высокой степени злокачественности на КТ выглядят изоденсными или гипреденсными с однородным накоплением контрастного вещества; часты некрозы, кисты и кровоизлияния. МРТ дает изо/гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивный на Т2, контрастирование, как правило, однородно.
2. Лечение. Хирургическое удаление является основным методом лечения астроцитом низкой степени злокачественности. Такие поверхностно расположенные астроцитомы в последнее время имеют хороший прогноз после радикального удаления с долгосрочной выживаемостью 60-93%, послеоперационная летальность приближается к 0%. В настоящее время благодаря внедрению нейронавигации, интраоперационного УЗИ, функциональной визуализации, а также улучшению электрофизиологического мониторинга, хирургическая резекция представляет собой безопасный вариант не только при поверхностных опухолях (даже если они находятся в функционально значимых областях головного мозга), но и при глубоко расположенных новообразованиях.
В действительности большинство последних являются астроцитомами низкой степени злокачественности и даже субтотальная резекция может обеспечить повышение 5-летней выживаемости.
Послеоперационная лучевая терапия играет второстепенную роль, если она проводится после тотальной/субтотальной резекции астроцитом низкой степени злокачественности. На самом деле, хотя лучевая терапия в настоящее время гораздо безопаснее, чем раньше, к ее использованию у детей младше пяти лет следует относиться с осторожностью, принимая во внимание значительные непосредственные, а затем и отдаленные побочные эффекты лечения. МРТ является лучшим способом наблюдения за этими детьми, а лечение при возможном рецидиве или прогрессировании заключается в повторной операции.
В качестве альтернативы облучению, особенно у детей раннего возраста с остаточной опухолью, используется химиотерапия. Существует несколько протоколов лечения, включающих карбоплатин и винкристин. Полноценный ответ на терапию наблюдается редко, в то время как частичный со стабилизацией состояния — часто (выживаемость без прогрессирования заболевания 61-75% в течение трех лет).
Наиболее значимыми прогностическими факторами при астроцитомах низкой степени злокачественности являются гистологический тип опухоли и возраст пациента на момент постановки диагноза. При пилоцитарных опухолях 5-и 10-летняя выживаемость без признаков заболевания составляет 85% и 79% соответственно, по сравнению с 51% и 23% для непилоцитарных вариантов. Что касается возраста, двухлетняя выживаемость без прогрессирования заболевания, как сообщается, достигает 81% у детей младше пяти лет, по сравнению с 58% у детей старшего возраста.
В другом исследовании педиатрических пациентов (< 19 лет) пятилетняя выживаемость составила 83%, по сравнению с 35% в возрасте 20-49 лет и 12% у лиц в возрасте старше 50 лет. Лечение астроцитом высокой степени злокачественности более однотипно. Радикальное удаление оказалось эффективнее частичной резекция у детей, а также у взрослых. В сочетании с лучевой и химиотерапией 5-летняя выживаемость увеличивается в два раза. Тем не менее, сохраняется плохой прогноз, как и у взрослых пациентов,—выживаемость без признаков заболевания в течение пяти лет составляет 20-40% при анапластической астроцитоме, и только 5-15% при глиобластоме.
А-Г Т1 (А) аксиальная и (В) сагиттальная МРТ с контрастным усилением. Супратенториальная пилоцитарная астроцитома.
Обратите внимание на контрастирование периферического кольца опухоли. Т2 аксиальная (Б) и Т1 сагиттальная (Г) МРТ с контрастированием.
Типичная супратенториальная эпендимома с преимущественной экстра-желудочковой локализацией.
Обратите внимание на характеристики гетерогенного сигнала и неравномерное контрастирование.
б) Эпендимома больших полушарий мозга у ребенка. Локализация эпендимом в основном паравентрикулярная (в отличие от инфратенториальных форм), преобладают мальчики в возрасте до пяти лет (примерно треть всех случаев эпендимом ЦНС). Как правило, они являются хорошо дифференцированными опухолями с переменной частотой злокачественных форм. Однако для практических целей различают эпендимомы низкой степени злокачественности (класс II по классификации ВОЗ) и высокой степени (класс III и IV), гистологическая оценка обычно не является надежным прогностическим фактором. Эпендимомы в основном хорошо отграничены и кистозные (около 50%), но это не признаки доброкачественности; злокачественные формы, как правило, более агрессивны, глубоко прорастают в желудочек и в высшей степени васкуляризированы.
Гистологически эпендимомы характеризуются периваскулярным распределением клеток в виде розеток или псевдорозеток; злокачественные формы проявляются повышенной клеточностью, митотической активностью, ядерным полиморфизмом; некрозы, сосудистая пролиферация и гиперплазия эндотелия являются менее надежными признаками злокачественности. Эпендимобластома — плохо дифференцированная злокачественная форма, преимущественно выявляется у детей, и представляет собой эмбриональные формы эпендимальных опухолей (ПНЭТ с эпендимальной дифференциацией). Прогноз всегда плохой.
1. Нейровизуализация. Эпендимомы гипо- или изоденсны на КТ, часто выявляются кальцификаты и кисты. Накопление контрастного вещества, как правило, неоднородно. При МРТ эпендимомы выглядят гипоинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивными на Т2. Они, как правило, хорошо отграничены от окружающей паренхимы мозга, но с неоднородными характеристиками сигнала благодаря наличию кальцификации, микрокровоизлияний, минерализации и повышенного кровоснабжения.
2. Лечение. Основой лечения этих опухолей является хирургическое удаление с последующей лучевой терапией. В связи с тем, что рецидивирование опухоли в основном местное (метастазы по ликворным путям выявляются только в 10-13% случаев), местное облучение может быть действенной альтернативой классическому облучению всего мозга. После полного курса лечения общая пятилетняя выживаемость колеблется от 44 до 66%, а пятилетняя выживаемость без прогрессирования заболевания составляет 23-61%. Адъювантная терапия после тотальной резекции эпендимомы низкой степени злокачественности у молодых пациентов (которые составляют большинство) не рекомендуется.
Различные схемы химиотерапии использовались на протяжении многих лет, но результаты в настоящее время представляются неудовлетворительными в связи с отсутствием химиочувствительности этих опухолей.
Наиболее важным прогностическим фактором является объем хирургической резекции; пятилетняя выживаемость при тотальной резекции — 80%, 48% при субтотальной и только 22% при частичной. Возраст пациента является еще одним важным фактором, так, у детей младше трех лет результаты лечения значительно хуже.
в) Олигодендроглиома больших полушарий мозга у ребенка. Олигодендроглиомы составляют 2-3% от всех супратенториальных опухолей у детей, если их рассматривать вместе со смешанными глиомами, для которых характерна смесь двух или трех типов зрелых клеток (олигоастроцитома, олигоэпендимома), их частота достигает 9-30%. Кальцификаты, как правило, представлены в большом количестве. Детские олигодендроглиомы предрасположены к спонтанному кровоизлиянию в связи с богатым сосудистым руслом. Выделяют доброкачественные и анапластические формы, причем последние встречаются чаще, чем среди взрослого населения.
Кроме того, даже доброкачественные формы могут распространяться по ликворным путям. Они представляются в виде пластов из мономорфных клеток с мелкими круглыми ядрами, окруженными прозрачной цитоплазмой; анапластические ядра и различные уровни митоза указывают на злокачественные варианты. Симптоматическая эпилепсия наблюдается в 52-67% случаев.
1. Нейровизуализация. Олигодендроглиомы, как правило, гиподенсны на КТ, с различной выраженностью кальцификации и наличием кист, контрастирование неоднородно. МРТ признаки достаточно типичны.
2. Лечение. Радикальная операция является наиболее эффективной терапией. К сожалению, инфильтративный характер опухоли и наличие кальцификатов может стать препятствием; в этих случаях, а также при злокачественных формах показана адъювантная лучевая терапия. Эффективность химиотерапии находится в стадии обсуждения. Пятилетняя выживаемость колеблется от 75 до 85%, но значительно ниже при анапластических формах.
г) Ганглиозные опухоли больших полушарий мозга у ребенка. К этим новообразованиям относят ганглиоглиому, ганглиоцитому и десморластическую инфантильную ганглиоглиому (ДИГ). Все эти опухоли отличаются смесью астроцитов и нейронов. Вместе они составляют 1-7,5% всех первичных новообразований ЦНС. Ганглиоглиома чаще встречается у детей и молодых людей, с пиком заболеваемости в возрасте от пяти до шести лет. Более чем в 80% случаев опухоль локализуется в медиальном отделе височной доли, миндалевидном теле и гиппокампе. В клинической картине преобладает эпилепсия (примерно в 80% случаев) в виде сложных парциальных припадков, судороги могут возникать либо от раздражения нормального мозга, окружающего опухоль или от нейронов опухоли.
Нейропсихологические тесты показывают умеренные когнитивные нарушения практически у всех пациентов с поражением височной доли. Наиболее часто поражаются функции речи и пространственной ориентации при опухолях доминирующей и недоминирующей сторон соответственно.
Ганклиоглиомы классифицирются ВОЗ на I и II классы, составляющие 80-90% случаев.
Гистологическая картина представлена смесью глиальных клеток и нейронов, первый компонент может быть в виде зрелых астроцитов или олигодендроглиальных клеток. Нейроны явно гетеротопические или атипичные, с дезориентацией, причудливыми формами и ядерным гиперхроматизмом.
Анапластическая ганглиоглима (III степень по ВОЗ) и ганглиобластома (IV степень по ВОЗ) составляют менее 10% от всех ганглиоглиом. Глиальный компонент представляет злокачественную часть опухоли в большинстве случаев. Ганглиоцитома относится к более редкой подгруппе и характеризуется наличием только патологических нейронов внутри опухоли с клиническим течением, как у традиционной ганглиомы. ДИГ является отдельной формой ганглиоглиомы, свойственной детскому возрасту, почти исключительно у детей в возрасте до 18-месячного возраста; они, как правило, крупные и кистозные с диффузной инфильтрацией арахноидальной оболочки. Тем не менее, их биологическое поведение вялое, а клиническая картина может ничем не проявляться в течение длительного времени.
1. Нейровизуализация. На КТ ганглиоглиомы представлены, как правило, хорошо отграниченными гиподенсными образованиями, с отсутствующим перифокальным отеком, редкими кальцификациями и кистами. При кортикальной локализации может наблюдаться дугообразная деформация внутренней пластинки костей черепа. На МРТ они изоинтенсивны на Т1-взвешенных и гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях. Контрастное усиление, как правило, умеренное и однородное. Анапластические варианты (класс III по ВОЗ) гиперденсны на КТ и гиперинтенсивны на Т1-взвешенных МРТ.
Сравнение ПЭТ/МРТ выявило гетерогенное метаболическое поведение при низкой степени злокачественности и увеличение метаболической активности при злокачественных ганглиоглиомах.
2. Лечение. Радикальное удаление, когда это возможно, является методом выбора и обеспечивает долгосрочное выживание или вылечивание. В случае фармако-резистентной эпилепсии у детей существуют разногласия по поводу объема хирургического вмешательства. Данные литературы показывают, что удаление опухоли выступает в качестве основного лечения у детей с короткой эпилептогенной историей болезни. Более обширные резекции показаны при длительно существующей мультифокальной эпилепсии.
Роль адъювантной терапии в случае неполного удаления остается неопределенной. В принципе считается, что лучевая терапия после частичного удаления опухоли приносит мало пользы. 10-летняя выживаемость при ганглиоглиомах больших полушарий головного мозга более чем 90%.
д) Дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли больших полушарий мозга у ребенка. Дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли (ДНЭО) — редкие новообразования с преобладанием у мужчин, встречающиеся почти исключительно в детском возрасте (1-19 лет, в среднем 9 лет). Гистологически они напоминают смешанные опухоли. Типичные признаки: кортикальная локализация, многоузловая архитектура (узелки с областями, напоминающими астроцитому, олигодендроглиому, корковую дисплазию), наличие специфических нейронных элементов, расположенных перпендикулярно к поверхности коры. Они чаще всего находятся в височной доле и сопровождаются припадками; неврологический дефицит минимальный или отсутствует.
1. Нейровизуализация. На КТ выглядят как хорошо отграниченные гиподенсные зоны, с фокусными кальцификациями и эрозиями свода (типичное «псевдокистозное поражение»). На МРТ они гипоинтенсивны на TJ -взвешенных изображениях и гиперинтенсивны на Т2, иногда бывают похожи на большие корковые извилины. Контрастное усиление, как правило, однородное и заметное.
2. Лечение. Радикальное удаление, когда это возможно, является методом выбора, что также приводит к контролю за припадками. Адъювантная терапия не показана даже в случае неполного удаления.
е) Эмбриональные опухоли больших полушарий головного мозга у ребенка. Эмбриональные опухоли — мелкоклеточные опухоли с различной дифференциацией, они включают примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭТ), медуллоэпителиому, нейробластому и АТРО. В частности, ПНЭТ являются недифференцированными новообразованиями, считается, что они развиваются из примитивных нейроэпителиальных клеток. Локализация в супратенториальной области относительно редка по сравнению с инфратенториальной. ПНЭТ состоят из плохо дифференцированных нейроэпителиальных клеток: астроцитов, эпендимальных, олигодендроглиальных или нейрональных клеток. Характерны некрозы, кровоизлияния и кисты, их клиническое поведение сходно с медуллобластомой. Примерно две трети встречаются у детей в возрасте до трех лет.
1. Нейровизуализация. На КТ эти новообразования имеют вид большого изоденсного или гиперденсного поражения, которое обычно однородно накапливает контраст (но менее интенсивно, чем медуллобластома). Часто выявляются некрозы, кисты и кровоизлияния. При МРТ выявляется изо/гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивный на Т2.
2. Лечение. Попытка радикальной операции является первым шагом в лечении, если удаление опухоли представляется шансом для выживания без рецидивов. Операция, однако, должна совмещаться с химиотерапией (цисплатин, ломустин и винкристин) и краниоспинальным облучением, как и в случае с медуллобластомой. Дети младше трех лет лечатся только полихимиотерапией с целью отсрочки времени до облучения. Прогноз плохой независимо от лечения, средняя продолжительность жизни менее одного года.
ж) Атипичные тератоидно/рабдоидные опухоли (АТРО) больших полушарий головного мозга. Данные опухоли свойственны раннему детскому возрасту, три четверти из них встречаются у детей до трех лет. Гистологически они во многом похожи на ПНЭТ с соответствующими злокачественными мезенхимальными компонентами (около 30% опухолей) и эпителиальной дифференциацией в 1/4 из них. Нейровизуализация и лечение такие же, как при ПНЭТ, прогноз еще хуже.
з) Менингиомы больших полушарий мозга у ребенка. Менингиомы наблюдаются преимущественно в зрелом возрасте, тем не менее, они также могут развиваться у детей, что составляет 1-3% внутричерепных опухолей в этой возрастной группе, и 1-2% всех менингиом. В отличие от взрослой популяции, где наблюдается четкое преобладание женщин, у детей полового различия при этом заболевании не наблюдается. Около 40% связаны с нейрофиброматозом 1 и 2 типа. Около трети менингиом детского возртаста чисто интрапаренхиматозные или внутрижелудочковые; в основном они супратенториальные (>80%) и около 20% внутрижелудочковые и часто кистозные. Гигантские формы наблюдаются более чем в 40% случаев.
До 40% детских менингиом имеют злокачественные черты (гемангиоперицитома, папиллярная менингиома) и наиболее часто возникают у девочек. Пик заболеваемости в этом случае приходится на возраст около трех лет по сравнению с 11 годами для классических форм. Некоторые признаки, выявляемые при лучевой диагностике (гиперостозы, «дуральный хвост»), очень редки.
Методом лечения первой линии является тотальная резекция, которая возможна в большинстве случаев (более 80%); при опухолях с вовлечением основания черепа возможна субтотальная или частичная резекция. При субтотальном и частичном удалении, а также при злокачественных формах необходима послеоперационная лучевая терапия. Рецидивы после тотальной резекции возникают в 10-20% случаев и в 70-80% после частичного удаления.
и) Тератомы больших полушарий головного мозга у ребенка. Тератомы являются одними из наиболее часто диагностируемых опухолей полушарий у новорожденных и младенцев, а также в перинатальном периоде (около трети). Более 50% находятся в пинеальной области, остальные расположены супраселлярно или внутри желудочков. Они, как правило, достигают больших размеров, когда впервые выявляются при УЗИ или МРТ. Эти новообразования состоят из нескольких тканей всех (90%) или двух из трех зародышевых листков. Незрелые подтипы отличает наличие клеток с эмбриональными признаками.
1. Нейровизуализация. При ультразвуковом исследовании выявляется большая кистозная масса с разнородными эхогенными характеристиками в связи с наличием сопутствующих кальцинированных или хрящевых компонентов. На КТ и МРТ также определяются разнородные массы, с различными характеристиками сигнала.
2. Лечение. Хирургическая резекция является методом выбора, что может привести к излечению в случае зрелой тератомы, однако, особенно у новорожденных и младенцев, огромные размеры опухоли и уже стабилизированное соотношение окружающих структур мозга могут препятствовать такой радикальной операции. Незрелые тератомы и тератокарциономы имеют плохой прогноз, хотя предусмотрена адъювантная терапия.
Аксиальное (А) Т1 и (Б) Т2-взвешенное изображение дисэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли.
Четко отграниченное образование с низкой интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивное на Т2.
Аксиальная Т2-взвешенная (А и Б) FLAIR MPT.
Огромная АТРО. Обратите внимание на характеристики гетерогенного сигнала.
Врожденная тератома на аксиальном (А и Б) сагиттальном Т1-взвешенном изображении.
