Нейрохирургия врожденной опухоли мозга - Европейские рекомендации диагностики и лечения
Несмотря на то, что в настоящий момент не достигнуто однозначного соглашения в отношении определения врожденных опухолей головного мозга, Solitare и Krigman рассматривают три категории:
• «Определенно врожденные опухоли» проявляются или вызывают симптомы при рождении.
• «Вероятно врожденные опухоли» проявляются или вызывают симптомы в течение первой недели жизни.
• «Возможно врожденные опухоли» проявляются или вызывают симптомы в первые месяцы жизни.
Достижения в области пренатальной и неонатальной диагностики привели к расширению этой оригинальной классификации. Jellinger и Sunder Plassman рассматривают «определенно врожденные опухоли» как вызывающие симптомы в течение первых двух недель жизни; опухоли, проявляющиеся в течение первого года жизни, как «вероятно врожденные» и опухоли, выявленные после одного года, как «возможно врожденные». Некоторые авторы, однако, до сих пор ссылаются на закон Коллинса, суть которого заключается в том, что все внутричерепные опухоли, диагностированные до 9-го месяца жизни, должны быть включены в категорию врожденных опухолей головного мозга, в то время как другие авторы указывают возраст 18 месяцев.
Еще одна проблема заключается в различном биологическом поведении некоторых опухолей. Например, медуллобластомы, тератомы, гамартомы и краниофарингиомы, как известно, по своему происхождению врожденные, но редко проявляются в раннем возрасте. Таким образом, некоторые новообразования у детей могут быть врожденными, несмотря на поздние клинические проявления.
а) Эпидемиология врожденной опухоли мозга. Заболеваемость опухолями детского мозга существенно изменилась за последние 15 лет благодаря достижениям в области нейровизуализации. Их общая частота доходит до 3,6 на 100000 новорожденных, составляя от 0,04 до 0,18% случаев смертей у детей в возрасте до одного года. По данным совместного исследования Международного общества детских нейрохирургов (МОДН) 1991 г. было выявлено, что 15% всех опухолей головного мозга у детей диагностируется у новорожденных. Статистически значимых различий среди разных географических регионов нет. Распределение по полу было почти равным, с небольшим преобладанием пациентов мужского пола (54,2%). Определено два возрастных пика, один — до одного месяца жизни (13,9%), второй к концу первого года.
б) Этиология и молекулярная биология врожденной опухоли мозга. Региональная частота определенных гистологических типов в различных ретроспективных исследованиях показала, что в патогенезе интракраниальных опухолей у детей возможно влияние расовых и экологических факторов. Более высокая частота опухолей головного мозга в раннем детском возрасте была описана у детей членов семьи, братьев и сестер с церебральными новообразованиями и другими заболеваниями нервной системы, связанными с врожденными аномалиями, врожденными дефектами, генетическими факторами и мальформациями (в 15% случаев).
Влияние генетических факторов, ионизирующего излучения, токсических веществ, других видов рака было зарегистрировано во многих наблюдениях. Однако эпидемиологические исследования с большим количеством пациентов не всегда приводят к убедительным выводам. С начала 1990-х был идентифицирован ряд генных изменений, в большинстве своем в естественных опухолях. Наиболее стабильные генетические изменения, приводящие к формированию опухолей, представлены в таблице ниже.
Данные, касающиеся доброкачественных опухолей, являются более неопределенными; наиболее важные их них приведены в таблице ниже.
По аналогии с опухолями мозга у более старших детей и взрослых основные базовые исследования интракраниальных опухолей в младенческом возрасте были нацелены на дифференцирование стволовых клеток опухоли. Способность опухолевых клеток к самообновлению в крайние недифференцированные формы считается одним из основных факторов, которые могут объяснить резистентность злокачественных опухолей мозга к химиотерапевтическим препаратам и их склонность к рецидивированию, несмотря на комбинированное многоэтапное лечение.
в) Анатомическое распределение. В отличие от старших групп детского возраста, врожденные опухоли головного мозга имеют значительную склонность к супратенториальной локализации. В совместном обзоре МОДН, опубликованном в 1991 г., супратенториальные опухоли составили 65,4% из 840 собранных случаев, а инфратенториальные 29,6%. Такое анатомическое распределение было подтверждено последующими наблюдениями. По данным 20-летнего наблюдения Rickert et al. супратенториальное/инфратенториальное соотношение составило от 1,5 до 9,0, за исключением двух серий, в которых было выявлено практически равное распределение супратенториальной и инфратенториальной локализации. В большинстве наблюдений было зарегистрировано преобладание опухолей средней линии и желудочков/перивентрикулярной зоны; среди полушарий наиболее часто поражаются лобные доли.
Не существует определенного объяснения причины распространения врожденных опухолей головного мозга вдоль средней линии и в желудочках. Одной из возможных причин может быть близость к срединной зародышевой области, где существенная пролиферация клеток происходит в первые шесть месяцев внеутробной жизни. Неопластическая трансформация связанных с пролиферацией популяций примитивных клеток также может объяснить с физиологической точки зрения частое выявление смешанных популяций и незрелых/агрессивных опухолей в данной подгруппе детей. Еще одной особенностью опухолей головного мозга у новорожденных, по сравнению с детьми старшего возраста, является их явно выраженная тенденция к поражению нескольких интракраниальных участков.
Их частое происхождение из нескольких клеточных линий и большой размер при постановке диагноза может помочь объяснить эту особенность.
Генетические и белковые изменения наиболее частых первичных злокачественных опухолей головного мозга в младенческом возрасте.
Генетические и белковые изменения наиболее частых доброкачественных опухолей головного мозга в младенческом возрасте.
г) Симптомы и клиника врожденной опухоли мозга. Достижения в области пренатальных методов нейровизуализации (УЗИ, МРТ) привели к значительному улучшению пренатальной диагностики врожденных внутричерепных опухолей. Признаки, считающиеся в данном контексте важными для матери и плода, — слишком большая для гестационного возраста матка, многоводие, быстро развивающаяся гидроцефалия и водянка мозга. Своеобразной клинической картиной у новорожденных является мертворождение. В своем обзоре перинатальных опухолей головного мозга Isaacs сообщает о 21 из 250 случаев (21%) мертворождения. У детей клинические проявления могут быть отсрочены.
Расширение головы и пластичность развивающегося мозга часто позволяют расти опухоли, не вызывая значительных неврологических изменений. В совместном обзоре МОДН наиболее распространенными клиническими данными, приводящими к диагностике внутричерепных опухолей на первом году жизни, были признаки внутричерепной гипертензии (41%) и судороги (12%). По данным Rickert et al. в обзоре литературы до 1997 г. наиболее частыми симптомами были макрокрания (64-82%) и рвота (39,2-56%). Сопутствующие врожденные аномалии чаще всего выявляются на голове, наиболее частые из них—расщелина губы или неба. Анализ опухолей мозга у новорожденных, проведенный Wakai et al., показал, что из 230 случаев 23 (11,5%) были связаны с врожденными пороками развития.
Как и у более старших пациентов, злокачественные опухоли обычно имеют более короткий бессимптомный период и возможна более частая связь с острым клиническим началом. В таком контексте частота кровоизлияний из злокачественных опухолей на момент постановки диагноза, как сообщается, может достигать 14-18%, что намного выше, чем обычно наблюдается у детей и пациентов среднего возраста. Быстрый рост опухоли, несомненно, вносит свой вклад в этот показатель, равно как и наличие факторов роста эндотелия в конкретных гистологических типах (например, глиобластомы, медуллобластомы). В этих случаях доминирующим клиническим проявлением может быть тяжелая анемия.
д) Гистологические типы. Гистологические типы врожденных опухолей головного мозга, значительно отличаются от развивающихся у старших детей и подростков. Далее нужно провести различие между опухолями, диагностированными при рождении или в первые недели жизни и между первым месяцем и первым годом жизни. Тератомы составляют от одной трети до половины опухолей, диагностированных пренатально или в первый месяц жизни. Заболеваемость с возрастом постепенно уменьшается. В наблюдениях Wakai et al. тератомы составляют 54,4% опухолей, диагностированных при рождении или в первые недели жизни, но только 28,8% всех опухолей от одного месяца до одного года. Второй, наиболее распространенной перинатальной группой опухолей мозга, являются нейроэпителиальные опухоли, которые, как сообщается, имеют частоту между 37,4% и 42,5%.
Большая часть этой группы приходится на астроцитому (13-16%) и медуллобластому (7-8%). Папилломы сосудистого сплетения (6-7%) и краниофарингиомы (5-6%), относительно часты; мезенхимальные опухоли встречаются редко, вся группа составляет около 5% всех внутричерепных опухолей в этой возрастной группе. С другой стороны, среди опухолей головного мозга, выявляемых от одного месяца до одного года, наиболее распространены нейроэпителиальные типы. По данным МОДН, наиболее частыми онкологическими типами были астроцитомы (28,6%), эпендимомы (11,4%; рис. 3.2.90), медуллобластомы (11,5%), папилломы сосудистого сплетения (10,6%) (рис. 3.2.91). Тератомы встречались в 5%, примитивные нейроэктодермальные опухоли в 6,2% случаев. Краниофарингиомы были крайне редки (0,4%). Аналогичные результаты были приведены и другими авторами, в описанных случаях группа нейроэпителиальных опухолей составляла от 63 до 80%.
е) Лечение врожденной опухоли мозга. Хирургия является основным методом в лечении данной группы детских опухолей головного мозга. Результат лечения напрямую зависит от объема удаления опухоли. Тем не менее, радикальная резекция часто может быть затруднена из-за вовлечения значимых структур и обширного распространения. Это особенно характерно для тератомы: анатомические ориентиры не могут быть определены до половины случаев, и она часто распространяется в область гипоталамуса, эпифиза или супраселлярно. Трудности в достижении радикальный резекции опухоли подтверждаются и данными литературы. Из 886 наблюдений МОДН только в 389 (43,9%) было выполнено тотальное удаление опухоли. В 290 случаях (32,7%) выполнено частичное удаление, а в 85 случаях (9,5%) была проведена только биопсия.
Аналогичные результаты были получены и другими авторами: тотальная резекция от 27 до 58%, субтотальная/частичная от 17 до 46%, биопсия от 5 до 20% случаев.
Лучевая терапия не рекомендуется в таком раннем возрасте из-за длительных когнитивных и эндокринологических осложнений. Когнитивные расстройства прогрессируют, по крайней мере, десять лет после облучения. Наиболее распространенными лучевыми эндокринопатиями являются гипотиреоз и дефицит гормона роста. Терапевтическое действие на рост многофакторно и включает дефицит гормона роста, укорочение позвоночника, преждевременное половое созревание, невыявленный гипороидизм и плохое питание. Нарушение роста имеют 50-80% детей, получавших краниоспинальное облучение при опухолях головного мозга.
Напротив, предоперационная и/или послеоперационная традиционная химиотерапия используется в дополнение к операции в большинстве наблюдений. При медуллобластомах и эпендимомах ее роль считается особенно важной, хотя влияние традиционной химиотерапии на исход пациентов до сих пор не выяснено и улучшение выживаемости не отмечено. Химиотерапия также используется в качестве предоперационного лечения у детей, общее состояние которых слишком серьезное для хирургического вмешательства. При этом сокращение объема опухоли до одной трети от первоначального размера, как правило, не наступает. Полученные во время операции результаты указывают, что в данном контексте основное действие химиотерапевтических агентов направлено на нарушение васкуляризации опухоли.
ж) Прогноз врожденной опухоли мозга. Факторы, возможно связанные с выживаемостью:
• Возраст на момент постановки диагноза.
• Общее состояние на момент постановки диагноза.
• Гистологический тип опухоли.
Роль возраста пациента и общее состояние на момент постановки диагноза была отражена Wakai et al.; в этой статье выживаемость среди 200 детей составила 7%, если опухоль была диагностирована при рождении, и 25,6%, если опухоль была выявлена между первой неделей и первыми двумя месяцами жизни. Гистологические особенности также играют важную роль.
В таблице ниже приведены средние показатели выживаемости при врожденных опухолях мозга.
Для того, чтобы лучше понять указанные результаты, необходимы некоторые комментарии:
• Плохой прогноз детской интракраниальной тератомы может быть связан с наличием у большинства из этих пациентов поздней стадии заболевания на момент установления диагноза.
• Для детей с медуллобластомой указан широкий диапазон выживаемости, это связано с критериями отбора пациентов в различных наблюдениях. В действительности успехи в хирургической технике привели к значительному улучшению в объеме удаления опухоли в последние годы, что способствовало улучшению показателей выживаемости, при этом новые схемы химиотерапии обеспечивают более благоприятные результаты.
• Ограничение для лучевой терапии до третьего года жизни способствует ухудшению результатов у детей с опухолевыми поражениями, которые не реагируют на химиотерапевтические препараты, такими как эпендимомы и злокачественные астроцитомы.
Что касается качества жизни, многие авторы отмечают высокую «цену выживания» у новорожденных с внутричерепными опухолями; эн-докринопатии были зарегистрированы в 70% случаев и когнитивные нарушения в 40-100%. И в этом случае молодой возраст и более злокачественные гистологические типы в значительной степени ухудшают исход. Внутриутробное развитие гидроцефалии способствует плохому результату вне зависимости от гистологического типа опухоли.
(А) Сагиттальная, (Б) аксиальная, и (В) корональная Т1 МРТ после введения гадолиния у 20-дневного младенца с незрелой интракраниальной тератомой.
Анатомические структуры передней черепной ямки почти полностью заменены опухолью, таким образом, точное местонахождение начального роста опухоли не может быть определено.
(А) Сагиттальная, (Б) аксиальная, и (В) корональная Т1 МРТ после введения гадолиния у 3-месячного ребенка с анапластической эпендимомой.
Опухоль имеет поликистозный вид и интенсивный внутрижелудочковый рост.
(А) Сагиттальная, (Б) корональная, и (В) аксиальная Т1 МРТ после введения гадолиния у 2-месячного ребенка с папилломой сосудистого сплетения.
Обширный внутрижелудочковый рост, связь с сосудистым сплетением (А, В), и сопутствующая гидроцефалия—типичные МРТ особенности таких очагов поражения.