а) Визуализируемые детали:
• Поджелезистый (ретромаммарный) слой жировой клетчатки.
• Грудная мышца, расположенная на уровне ЗСЛ или ниже.
• ИМС.
• Ткани заднего отдела молочной железы, прилегающие к грудной стенке и направленные от нее под углом 90°.
б) Проблема визуализации тканей заднего отдела молочной железы № 1: отсутствие тканей заднего отдела молочной железы на изображении. Даже при удовлетворительной укладке, захватывающей задний край молочной железы, визуализация ретромаммарного слоя жировой клетчатки возможна не всегда.
Речь идет о пациентках с преобладающей жировой клетчаткой в молочных железах или имеющих крайне высокую плотность, начиная с задних отделов (рис. 1). Критериями захвата тканей задней области молочной железы у этих женщин будут достаточная длина грудной мышцы (верхняя часть мышцы достаточной ширины и постепенно сужается к нижней границе), видимость ИМС и измерение ЗСЛ.
Рисунок 1. (А) На маммограмме в косой медиолатеральной проекции в заднем отделе ткани молочной железы визуализируется ретромаммарный слой жировой клетчатки (метка А). Это возможно не всегда. Например, визуализация жировой клетчатки ретромаммарного отдела затруднительна у пациенток с (B) крайне плотной железистой тканью, достигающей заднего края грудной стенки, а также у пациенток (C) с преимущественно жировой тканью молочных желез
Существует несколько маневров укладки, которые обеспечивают захват и видимость заднего края молочной железы. Все они взаимозависимы, что обеспечивает превосходное качество изображения.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации тканей заднего отдела молочной железы № 1: отсутствие тканей заднего отдела молочной железы на изображении. На рис. 2 представлено изображение при использовании маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 2. Очевидно улучшение захвата тканей молочной железы, расположенных по ее заднему краю.
Рисунок 2. Приемы укладки для захвата задних отделов железы взаимозависимы: размещение стоп и таза, укладка подмышечной области, захват тканей латерального отдела молочной железы по линии широчайшей мышцы спины и достаточный поворот грудной клетки к приемнику излучения в медиальном направлении — все это необходимо для качественной визуализации тканей заднего отдела молочной железы. (А) В RMLO-проекции отсутствуют ткани заднего отдела молочной железы от верхнего до нижнего края. Обратите внимание на структуры, указанные стрелками, и расстояние от них до края изображения. (B) Маммограмма той же пациентки в RMLO-проекции с использованием техник укладки, описанных в табл. 2, позволяет увеличить объем захваченных тканей заднего отдела молочной железы и повысить качество визуализации. Обратите внимание на те же структуры, указанные стрелками, и расстояние от них до края изображения
Пункты 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 20 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
в) Проблема визуализации тканей заднего отдела молочной железы № 2: разворот пациентки в сторону от приемника изображения. Следует выделить два фактора, оказывающих влияние на видимость ретромаммарного слоя жировой клетчатки. Пациентка должна стоять лицом к маммографу, а пучок рентгеновских лучей направляется перпендикулярно ретромаммарному слою жировой клетчатки.
При невыполнении хотя бы одного из этих условий визуализация ретромаммарного слоя жировой клетчатки в MLO-проекции невозможна. Признаки того, что при маммографии в MLO-проекции пациентка отвернулась от приемника излучения, включают: ускользание тканей нижнезаднего отдела молочной железы из поля зрения, наложение их на изображение ретромаммарного слоя жировой клетчатки, отсутствие на снимке ИМС, визуализация соска не в профиль.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации тканей заднего отдела молочной железы № 2: разворот пациентки в сторону от приемника излучения.
На рис. 3 представлены маммограмма, выполненная при развороте туловища пациентки от приемника излучения, и маммограмма, выполненная с использованием маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 2. Очевидно улучшение визуализации тканей заднего отдела молочной железы.
Рисунок 3. Положение пациентки влияет на визуализацию жировой клетчатки ретромаммарного пространства. Женщина должна стоять лицом к маммографу. Это позволит избежать сдвига тканей молочной железы на всем протяжении от грудной стенки до соска. Пучок рентгеновских лучей при этом должен быть направлен перпендикулярно жировой клетчатке ретромаммарного пространства. (А) На маммограмме в RMLO-проекции при повороте пациентки в направлении от приемника излучения сосок визуализируется не в профиль (метка А), плохо дифференцируется грудная мышца (метка B), в области инфрамаммарной складки присутствует кожная складка (метка C), а железистая ткань накладывается на жировую клетчатку ретромаммарного пространства (метка D). (B) Маммограмма той же пациентки в RMLO-проекции в положении женщины лицом к маммографу. Обратите внимание на лучшую визуализацию соска, грудной мышцы, области инфрамаммарной складки и ретромаммарного пространства
Пункты 4, 5, 7, 8, 20, 21 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
На визуализацию ткани заднего отдела молочной железы влияет следующее.
1) Расположение ИМС перед приемником излучения.
2) Захват тканей заднелатерального отдела молочной железы за пределами середины подмышечной впадины.
3) Поворот пациентки к рентгеновскому аппарату, появление тканей медиального отдела молочной железы в поле зрения.
4) Положение пациентки (ее таз и стопы направлены прямо на маммограф).
