Кожные складки в MLO-проекции появляются из-за недостаточного разглаживания прилегающих тканей, что приводит к перекрыванию слоев кожи. На таких снимках кожные складки часто присутствуют на области ИМС, подмышечной области, в месте соединения верхнего отдела выпуклости груди и нижнего отдела подмышечной области.
Лаборант оценивает степень ухудшения качества изображения из-за присутствия складок кожи. Как правило, присутствие кожных складок допустимо, если они позволяют визуализировать ткани молочной железы. Специальные приемы позволяют свести к минимуму образование кожных складок, не снижая качество маммограммы протоколы в динамике, которые исключают искажения изображения от складок.
а) Проблема, связанная с наличием кожных складок, №1: кожные складки в подмышечной области. При маммографии в MLO-проекции кожные складки в подмышечной области обнаруживают у пациенток любого телосложения. Их устранение и минимизация требуют особой стратегии укладки молочной железы.
У очень худых женщин в силу небольшого количества ткани подмышечной области труднодостижимы. Женщинам такой комплекции для успешной визуализации подмышечной области может потребоваться выполнение двух снимков. Для исключения кожных складок используются укладки молочной железы, разработанные для их контроля и минимизации.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием кожных складок, № 1: кожные складки в подмышечной области. На рис. 1 приведен пример улучшения качества исходного изображения, где визуализировались кожные складки, путем использования маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 2.
Рисунок 1. Кожные складки составляют особую проблему у очень худых женщин, поскольку в этом случае они образуются из небольшого количества ткани, трудноустранимы. (А) На маммограмме в RMLO-проекции в подмышечной области видна большая кожная складка. (Б) На маммограмме той же пациентки в RMLO-проекции после выполнения маневров № 6, 8 и 24 из табл. 7.2 кожные складки устранены
Пункты 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 20, 22, 24 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
б) Проблема, связанная с наличием кожных складок, № 2: кожные складки в верхнем отделе молочной железы, «улыбающиеся» складки. Кожные складки часто встречаются на маммограммах опущенных молочных желез большого размера в MLO-проекциях, где ткань переднего/верхне-го отдела выступающей части молочной железы пересекается с нижним отделом подмышечной области.
Эти «улыбающиеся» складки формируются на изображении из-за особенностей телосложения пациентки. Техники укладки должны заключаться в правильном обращении с латеральным отделом молочной железы, направленном на уменьшение влияния кожной складки такого типа на качество изображения и предотвращение чрезмерного подъема ее выступающей области перед выполнением компрессии.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием кожных складок, № 2: кожные складки в верхнем отделе молочной железы, «улыбающиеся» складки. На рис. 2 приведен пример улучшения качества исходного изображения, где визуализировались кожные складки верхнего отдела молочной железы, благодаря маневрам укладки/компрессии, перечисленным в табл. 2.
Рисунок 2. Кожные складки наиболее часто встречаются на маммограммах опущенных молочных желез большого размера в косой медиолатеральной проекции, где ткань переднего/верхнего отдела выступающей части молочной железы пересекается с нижним отделом подмышечной области. Эти складки уменьшаются или разглаживаются полностью при выполнении маневра № 11, описанного в табл. 2, который позволяет ослабить натяжение тканей в направлении сверху вниз от подмышечной впадины до инфрамаммарной складки. (А) На маммограмме в LMLO-проекции видны «улыбающиеся» складки (метка А), а также складка и воздушная щель в области инфрамаммарной складки (метка B). Толщина компримированной молочной железы — 97 мм, сила сжатия — 29 фунтов. (B) Маммограмма той же пациентки в LMLO-проекции. Обратите внимание на лучшее качество изображения за счет естественного положения тканей молочной железы на грудной клетке. Устранена кожная складка верхнего отдела молочной железы (метка А), улучшена визуализация области инфрамаммарной складки (метка B). Толщина компримированной молочной железы — 79 мм, сила сжатия — 48 фунтов
Пункты 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 19, 20, 25 (жирным шрифтом выделен пункт, имеющий наибольшее значение).
в) Проблема, связанная с наличием кожных складок, № 3: кожные складки нижнего отдела молочной железы (инфрамаммарная складка). На маммограммах в MLO-проекции часто визуализируются складки области ИМС. Они появляются в результате поворота грудной клетки пациентки и (или) недостаточной поддержки молочной железы лаборантом при направлении ее в сторону и вверх от грудной клетки.
При использовании специальных укладок ИМС (см. рис. ниже) можно выполнить их коррекцию.
Открытая область инфрамаммарной складки: даже небольшой поворот грудной клетки пациентки в направлении от маммографа приводит к появлению в области инфрамаммарной складки складок, которые затрудняют ее визуализацию. (А) На маммограмме в RMLO-проекции на фоне незначительного поворота туловища пациентки в направлении от приемника излучения, сосок расположен несколько не в профиль (метка А), что приводит к формированию кожных складок в области инфрамаммарной складки (метка B). Угол поворота С-дуги составляет 45°. (B) Маммограмма той же пациентки в RMLO-проекции без поворота грудной клетки: сосок расположен в профиль (метка А), область инфрамаммарной складки открыта (метка B). Угол поворота С-дуги составляет 35°
Перед компрессией лаборант фиксирует и удерживает своей рукой молочную железу под углом к грудной клетке 90°. Маммограммы одной и той же пациентки в RMLO-проекции. (А) При повороте пациентки в направлении от приемника излучения сосок визуализируется не в профиль (метка А). Недостаточная поддержка тканей молочной железы приводит к их провисанию в медиальном ее отделе (указано стрелкой). В области инфрамаммарной складки формируется складка ввиду отсутствия поддержки тканей заднего отдела молочной железы (метка B). (B) На маммограмме в RMLO-проекции очевидны лучшая поддержка тканей молочной железы, на что указывает направление линейных структур ее заднего отдела наружу (указано стрелкой), отсутствие поворота грудной клетки, на что указывает визуализация соска в профиль (метка А), и открытая область инфрамаммарной складки (метка B)
(А) При маммографии пациенткам с выступающим животом возникает проблема открытия области инфрамаммарной складки при ее укладке (указано стрелкой), что может привести к неприемлемой компрессии (27 фунтов). (B) Проблема выступающего живота решается при наклоне пациентки таким образом, чтобы ее таз был направлен вниз. Это позволяет открыть область инфрамаммарной складки (указано стрелкой) и выполнить компрессию необходимой силы (44 фунта)
1. Корректирующие действия при наличии кожных складок № 3: кожные складки нижнего отдела молочной железы (инфрамаммарная складка). Пункты 2, 4, 5, 7, 11, 15, 16, 17, 18, 25 в табл. 2 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
г) Дополнительные рекомендации по устранению кожных складок в области инфрамаммарной складки:
1. При маммографии в MLO-проекции с наклоном верхней части туловища пациентки в сторону от приемника излучения в месте соединения нижнего отдела груди и верхнего отдела живота формируются складки кожи. Удлинение грудной клетки для большего соответствия ее длине приемника излучения приводит к открытию области ИМС. Это обусловлено длиной цифрового детектора.
Этого можно достичь путем сгибания пациенткой одноименного колена и просьбы лаборанта ссутулиться. Лаборант регулирует угол наклона грудной клетки таким образом, чтобы он соответствовал углу приемника излучения. Выполнение этих действий вместе с рекомендациями по коррекции позволяет контролировать направление тканей латерального отдела молочной железы вниз, помогая открыть область ИМС.
2. Если у пациентки тяжелая, опущенная грудь, целесообразно уменьшение угла наклона С-дуги, чтобы приемник изображения помогал поддержать молочную железу.
