б) Визуализация тканей верхнего отдела молочной железы: укладка молочной железы на приемник излучения. При выполнении MLO-проекции на фиксированной части приемника излучения располагается ткань молочной железы от вершины подмышечной впадины до ее нижней границы на уровне VI или VII ребра, включая ИМС.
Эти наружные ориентиры позволяют судить о полноте включения тканей молочной железы от верхних до нижних ее отделов (рис. 1).
Рисунок 1. При выполнении косой медиолатеральной проекции на фиксированной части приемника излучения располагается ткань молочной железы от вершины подмышечной впадины (указана стрелкой А) до ее нижней границы на уровне VI или VII ребра (указана стрелкой B), включая инфрамаммарную складку
в) Проблема визуализации тканей верхнего отдела молочной железы № 1: молочная железа занимает на приемнике излучения слишком низкое положение.
На рис. 2 приведен пример изображения неудовлетворительного качества с неправильной укладкой верхней и нижней границ молочной железы на ПУПИ. К признакам слишком низкого положения молочной железы на приемнике изображения на маммограмме, выполненной в MLO-проекции, относят следующие.
Рисунок 2. На обеих маммограммах в RMLO-проекциях видно, что молочная железа расположена на приемнике излучения слишком низко. (А) Вследствие напряженной мышцы из-за подъема руки выше уровня плеча грудной (метка А) ткани заднего отдела молочной железы ускользают из поля зрения. Кроме того, присутствие артефакта от руки (метка B) препятствует выполнению компрессии надлежащей силы. (B) Слишком низкая укладка молочной железы на приемник излучения может привести к ускользанию из поля зрения тканей заднего отдела молочной железы
1. Грудная мышца напрягается при подъеме руки выше плеча, поэтому пациентка отстраняется от приемника изображения, что приводит к ускользанию ткани заднего отдела молочной железы из поля зрения.
2. Вертикальное положение грудной мышцы на изображении.
г) Проблема визуализации тканей верхнего отдела молочной железы № 2: молочная железа занимает на приемнике изображения слишком высокое положение. На рис. 3 приведен пример изображения неудовлетворительного качества с неправильной (слишком высокой) укладкой верхней и нижней границ молочной железы на ПУПИ.
Рисунок 3. Маммограмма в RMLO-проекции, иллюстрирующая слишком высокое положение молочной железы на приемнике излучения и, как следствие, ускользание тканей верхнего отдела молочной железы из поля зрения. Обратите внимание на положение соска не в профиль, что связано с поворотом пациентки в направлении от приемника излучения (указано стрелкой А), провисание тканей (указано стрелкой B) и отсутствие в поле зрения области инфрамаммарной складки
В этом случае к ошибкам укладки при выполнении маммографии в MLO-проекции будут отнесены:
• распространенная проблема, связанная с мертвым пространством детектора по бокам ПУПИ, влияющим на включение ткани верхнего отдела молочной железы в изображении в MLO-проекции;
• отсутствие на изображении хвоста Спенса тканей верхнего отдела молочной железы;
• присутствие на изображении тканей брюшной стенки.
1. Корректирующие действия при возникновении проблем № 1 и 2: правильная укладка молочной железы на приемнике излучения. На рис. 4 представлена хорошая визуализация верхней и нижней границ молочной железы благодаря правильному использованию маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 2.
Рисунок 4. Маммограммы одной и той же пациентки в RMLO-проекции, которые иллюстрируют качество изображения в зависимости от расположения молочной железы на приемнике излучения. (А) Слишком низкое положение молочной железы приводит к появлению артефакта от руки (метка А), что влияет на силу компрессии и ее толщину: 23 фунта и 76 мм. Артефакт от подмышечной области влияет на толщину молочной железы (метка B). Обратите внимание на небольшой объем захваченных тканей ее заднего отдела, который определяет меньшую длину грудной мышцы (метка В), и недостаточный подъем ее нижнего отдела, что приводит к формированию кожной складки в области инфрамаммарной складки (метка Г). (В) После коррекции положения подмышечной области на приемнике излучения и разворота к нему грудной клетки пациентки в медиальном направлении хорошо визуализируется грудная мышца (метка А), выполнен более качественный захват тканей заднего отдела молочной железы, длина грудной мышца достаточна (метка B). Также очевиден лучший подъем молочной железы, определяющий силу сжатия и ее толщину после компрессии: 33 фунта и 63 мм
Пункты 1, 2, 3, 6, 7, 8, 12, 20 в табл. 2 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
На визуализацию ткани верхнего отдела молочной железы влияет следующее.
• Выбор размера компримирующего устройства.
• Положение молочной железы на приемнике излучения.
• Высота приемника.
• Положение угла приемника излучения в подмышечной области.
• Положение компримирующего устройства на верхнезаднем крае молочной железы.
д) Дополнительные рекомендации по укладке молочной железы при маммографии в косой медиолатеральной проекции:
1. Для того чтобы найти ориентир для укладки подмышечной области на приемник излучения, расположенный непосредственно перед широчайшей мышцей спины, необходимо охватить собственную грудную клетку рукой, завести ее в подмышечную впадину и ущипнуть пальцами широчайшую мышцу спины на задней ее стенке.
Большой палец при этом находится непосредственно перед широчайшей мышцей спины, это и есть место положения угла приемника излучения при укладке ткани верхней области молочной железы для маммографии в MLO-проекции (см. рис. ниже).
При расположении подмышечной впадины на углу приемника излучения сразу перед широчайшей мышцей спины в поле зрения включается достаточный объем тканей верхнего и заднего отделов молочной железы. Для того чтобы найти этот ориентир, необходимо охватить собственную грудную клетку рукой, завести ее в подмышечную впадину и ущипнуть пальцами широчайшую мышцу спины на задней ее стенке. Большой палец при этом находится непосредственно перед этой мышцей, позади центра подмышечной впадины
2. Детекторы FFMD для груди большого и малого размера имеют белые линии, обозначающие границы светового поля по бокам. Эти индикаторы светового поля приемника излучения помогают оценить соответствие его высоты анатомическому ориентиру наружного края подмышечной впадины, обеспечивая полноту захвата тканей (см. рис. ниже).
Детектор цифровой полноформатной маммографии может иметь на своих боковых краях белые линии, обозначающие границы светового поля (метка А). Они необходимы для оценки соответствия высоты положения детектора наружному краю подмышечной впадины (анатомический ориентир). При укладке верхнего отдела молочной железы в косой медиолатеральной проекции лаборанты должны помнить о мертвом пространстве (указано вертикальной стрелкой, метка B) на боковом крае детектора
3. При маммографии в MLO-проекции следует полностью использовать фиксированную часть светового поля.
В этом случае захват ткани верхнего отдела молочной железы осуществляется при размещении угла компрессионного устройства, обращенного к грудной клетке, в месте соединения ключицы и головки плечевой кости, а нижний край молочной железы расположен на несколько сантиметров выше нижнего края приемника излучения (см. рис. 1).
