Если при маммографии в MLO-проекции ткань латерального или медиального отдела молочной железы не прилегает к приемнику излучения, возникают неплотность прилегания к компримирующему устройству и воздушные щели, вследствие которых возникают кожные складки.
Их величина варьирует от минимальных, не влияющих на качество маммограммы, до заметно ухудшающих качество изображения за счет неравномерного распределения плотности структур. Лаборант определяет степень ухудшения качества изображения из-за присутствия воздушных щелей.
Маневры правильной укладки позволяют контролировать и сводить к минимуму появление воздушных щелей на изображении. Радиологи в своей практике могут использовать протоколы в динамике, которые помогают разобраться с влиянием воздушных щелей на изображение.
а) Проблема, связанная с наличием воздушных щелей, № 1: воздушные щели в подмышечной области у очень худых пациенток с молочными железами небольшого размера. Воздушные щели в верхней области молочной железы могут появиться у очень худых пациенток с молочными железами небольшого размера из-за недостаточного количества тканей в подмышечной области (рис. 1).
Рисунок 1. Воздушные щели в верхней области молочной железы (указаны стрелкой) могут иметь место у очень худых пациенток с молочными железами небольшого размера из-за недостаточного количества тканей в подмышечной области
Напротив, у пациенток с избытком ткани в верхненаружном квадранте молочной железы могут легко формироваться большие кожные складки, что приводит к образованию прилежащих воздушных щелей.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием воздушных щелей, № 1: воздушные щели в подмышечной области у очень худых пациенток с молочными железами небольшого размера. На рис. 2 приведен пример улучшения качества исходного изображения, где визуализировались воздушные щели в подмышечной области, благодаря маневрам укладки/компрессии, перечисленным в табл. 2.
Рисунок 2. (А) Воздушные щели между кожными складками в подмышечной области (указаны стрелкой) можно контролировать путем использования половинной компримирующей пластины, предназначенной для компрессии молочной железы небольшого размера, а также обеспечения ее контакта с подмышечной областью при укладке в точке тотчас перед широчайшей мышцей спины. (B) Маммограмма той же пациентки в RMLO-проекции с применением методик, рекомендуемых при визуализации молочной железы небольшого размера
Пункты 1, 2, 3, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 20, 22, 24 (жирным шрифтом выделен пункт, имеющий наибольшее значение).
б) Дополнительные рекомендации по управлению воздушными щелями в подмышечной области:
1. При возможности используйте половинную пластину для визуализации молочной железы небольшого размера (см. рис. ниже).
Компрессионное устройство молочной железы небольшого размера, иногда называемое половинной пластиной
2. При укладке подмышечной области на соответствующий угол приемника излучения необходимо убедиться, что точка соприкосновения расположена перед широчайшей мышцей спины.
в) Проблема, связанная с наличием воздушных щелей, № 2: воздушные щели в проекции верхнего отдела молочной железы:
1. Проблема, связанная с неплотностью соприкосновения, № 2А: воздушные щели в проекции латеральной области верхнего отдела молочной железы. На маммограмме в MLO-проекции неплотность соприкосновения часто встречается в верхнебоковом отделе молочной железы, между кожей ее латеральной области и приемником излучения. Лаборант должен применять техники, исключающие это.
Когда грудная клетка при наклоне в сторону приближается к приемнику излучения и подмышечная впадина помещается на угол, не вся кожа латеральной области молочной железы от верхнего до нижнего ее отдела может касаться его поверхности, вследствие чего могут появиться воздушные щели (рис. 3). Лаборант не может это увидеть, поэтому ему следует убедиться, что кожа латеральной области молочной железы прилежит к приемнику излучения, пальцами перемещая ее вниз.
Рисунок 3. При визуализации молочной железы в косой медиолатеральной проекции воздушные щели между кожей ее латерального отдела и приемником излучения могут возникать естественным образом, если пациентка наклоняется в сторону и ее грудная клетка приближается к приемнику излучения. Кожа верхнелатерального ее отдела может «зацепиться» за приемник излучения, вследствие чего могут появиться воздушные щели. На маммограмме воздушная щель выделена белыми линиями. Ее появление обусловлено наличием кожной складки в верхнем отделе молочной железы, расположенной у края грудной стенки. Обратите внимание на воздушную щель в области инфрамаммарной складки (указана стрелкой)
1.2 Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием воздушных щелей, № 2А: воздушные щели в проекции латеральной области верхнего отдела молочной железы. На рис. 4 приведен пример улучшения качества исходного изображения, где в проекции верхнего отдела молочной железы визуализировались воздушные щели, благодаря маневрам укладки/компрессии, перечисленным в табл. 2.
Рисунок 4. (А) Кожная складка и воздушная щель в верхнем отделе молочной железы (метка А). Обратите внимание на присутствие кожной складки и воздушной щели в области инфрамаммарной складки (метка B. Маневры, направленные на разглаживание кожной складки и, как следствие, устранение воздушной щели в верхнем отделе молочной железы, также могут способствовать уменьшению или устранению их в области инфрамаммарной складки. (B) Маммограмма той же пациентки. Снимок сделан после выполнения маневра № 11, описанного в табл. 2
Пункты 2, 3, 4, 7, 9, 11 (жирным шрифтом выделен пункт, имеющий наибольшее значение).
2. Проблема, связанная с наличием воздушных щелей, № 2Б: воздушные щели в проекции верхнего отдела молочной железы у пациенток с избытком ткани в ее верхненаружном квадранте. На рис. 5 приведен пример формирования воздушных щелей, связанных с наличием кожных складок, у пациентки с избытком ткани в верхне-наружном квадранте молочной железы.
Рисунок 5. При визуализации молочной железы с избытком ткани в верхненаружном квадранте в косой медиолатеральной проекции кожная складка с воздушной щелью формируется в результате сжатия дополнительной «жировой подушки» в верхней части груди (метка А)
В этом случае для удовлетворительной визуализации подмышечной области может потребоваться выполнение двух изображений. Первое из них должно удовлетворять требованию полного захвата ткани верхнезаднего отдела молочной железы. Второе выполняется после сглаживания складок и воздушных щелей, что обеспечивает адекватную визуализацию и компрессию.
2.1 Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием воздушных щелей, № 2Б: воздушные щели в проекции верхнего отдела молочной железы у пациенток с избытком ткани в ее верхненаружном квадранте. На рис. 6 приведен пример улучшения качества исходного изображения, где в проекции верхнего отдела молочной железы визуализировались воздушные щели, путем использования маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 2.
Рисунок 6. При наличии избытка ткани в верхненаружном квадранте молочной железы для ее качественной визуализации в косой медиолатеральной проекции может потребоваться выполнение двух снимков. (А) Первый снимок демонстрирует достаточный объем захваченных тканей верхнезаднего отдела молочной железы. Сжатие тканей заднего отдела до белой линии (метка А) достаточно. Стрелкой указана воздушная щель. (B) На втором снимке кожная складка и воздушная щель сглажены, что обеспечивает адекватную визуализацию и компрессию выпуклой части груди и тканей переднего ее отдела. Обратите внимание на разницу силы сжатия и толщину ткани молочной железы после его выполнения между маммограммой в RMLO- (А) и RMLOAC-проекции (B): 40 фунтов и 101 мм и 26 фунтов и 77 мм соответственно
Снимки выполнены у пациентки с избытком ткани в верхненаружном квадранте молочной железы.
г) Проблема, связанная с наличием воздушных щелей, № 3: воздушные щели в проекции нижнего отдела молочной железы (инфрамаммарной складки). На рис. 7 приведен пример формирования воздушных щелей, связанных с наличием кожных складок в области ИМС.
Рисунок 7. При маммографии в косой медиолатеральной проекции воздушные щели в области инфрамаммарной складки возникают в двух случаях: если ткани латерального отдела не прилегают к поверхности приемника излучения или если ткани медиального отдела не прилегают к поверхности компримирующего устройства. Часто воздушные щели, возникающие вблизи кожных складок в области инфрамаммарной складки, появляются при (А) повороте грудной клетки (указаны стрелками) или (B) недостаточной поддержке тканей заднего отдела молочной железы (указано стрелкой), а также при отсутствии тесного контакта тканей заднемедиальной и заднелатеральной областей инфрамаммарной складки с приемником излучения или компримирующим устройством при выполнении последнего
При маммографии в МЕО-проекции воздушные щели в области ИМС возникают в двух случаях: если ткани латерального и медиального отделов не прилегают к поверхности приемника излучения. Это может произойти при повороте грудной клетки от приемника излучения, когда пациентка имеет крайне худощавое телосложение или ткань молочной железы не поддерживается должным образом.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием воздушных щелей, № 3: воздушные щели в проекции нижнего отдела молочной железы (инфрамаммарной складки). На рис. ниже представлены изображения лучшего качества, где путем использования маневров укладки/сжатия, перечисленных в табл. 2, у пациенток с наличием воздушных щелей на маммограмме визуализирована область ИМС.
Открытая область инфрамаммарной складки: даже небольшой поворот грудной клетки пациентки в направлении от маммографа приводит к появлению в области инфрамаммарной складки складок, которые затрудняют ее визуализацию. (А) На маммограмме в RMLO-проекции на фоне незначительного поворота туловища пациентки в направлении от приемника излучения, сосок расположен несколько не в профиль (метка А), что приводит к формированию кожных складок в области инфрамаммарной складки (метка B). Угол поворота С-дуги составляет 45°. (B) Маммограмма той же пациентки в RMLO-проекции без поворота грудной клетки: сосок расположен в профиль (метка А), область инфрамаммарной складки открыта (метка B). Угол поворота С-дуги составляет 35°
Перед компрессией лаборант фиксирует и удерживает своей рукой молочную железу под углом к грудной клетке 90°. Маммограммы одной и той же пациентки в RMLO-проекции. (А) При повороте пациентки в направлении от приемника излучения сосок визуализируется не в профиль (метка А). Недостаточная поддержка тканей молочной железы приводит к их провисанию в медиальном ее отделе (указано стрелкой). В области инфрамаммарной складки формируется складка ввиду отсутствия поддержки тканей заднего отдела молочной железы (метка B). (B) На маммограмме в RMLO-проекции очевидны лучшая поддержка тканей молочной железы, на что указывает направление линейных структур ее заднего отдела наружу (указано стрелкой), отсутствие поворота грудной клетки, на что указывает визуализация соска в профиль (метка А), и открытая область инфрамаммарной складки (метка B)
(А) При маммографии пациенткам с выступающим животом возникает проблема открытия области инфрамаммарной складки при ее укладке (указано стрелкой), что может привести к неприемлемой компрессии (27 фунтов). (B) Проблема выступающего живота решается при наклоне пациентки таким образом, чтобы ее таз был направлен вниз. Это позволяет открыть область инфрамаммарной складки (указано стрелкой) и выполнить компрессию необходимой силы (44 фунта)
Пункты 2, 4, 7, 8, 11, 15, 16, 17, 18, 20, 23, 25 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
д) Дополнительные рекомендации по устранению воздушных щелей в области инфрамаммарной складки:
1. При маммографии в MLO-проекции, когда пациентка наклоняет верхнюю часть туловища в сторону от приемника изображения, в месте соединения нижнего отдела груди и верхнего отдела живота формируются складки кожи. Удлинение грудной клетки для большего соответствия ее длине приемника изображения приводит к открытию области ИМС. Это обусловлено длиной цифрового детектора.
Этого можно достичь путем сгибания пациенткой одноименного колена и просьбы лаборанта ссутулиться. Лаборант регулирует угол наклона грудной клетки таким образом, чтобы он соответствовал углу приемника излучения. Выполнение этих действий вместе с рекомендациями по коррекции позволяет контролировать направление тканей латерального отдела молочной железы вниз, помогая открыть область ИМС.
