Компрессия — критически важный этап выполнения маммографии. Она позволяет равномерно распределить структуры молочной железы, улучшить их визуализацию, повысить резкость изображения и снизить дозу облучения пациентки.
Лаборант должен проводить динамическую оценку таких технических показателей, как толщина ткани компримированной молочной железы в сантиметрах и применяемая сила компрессии. Обеспечение схожести этих показателей для маммограмм левой и правой молочной железы свидетельствует о правильной работе лаборанта.
Если у женщины молочные железы разного размера, этот факт необходимо отразить в опроснике, который заполняется для врача, интерпретирующего маммограммы.
а) Визуализируемые детали:
1. Кровеносные сосуды, микрокальцинаты, передняя граница грудной мышцы и связки Купера.
2. Достаточная компрессия тканей.
3. Соединительнотканные структуры, направленные от грудной стенки под углом 90°.
б) Проблема при выполнении сжатия № 1: недостаточная сила компрессии, неподвижность и сила компрессии. Результатом компрессии достаточной силы является распределение участков железистой ткани и повышение резкости деталей изображения. Оба эти элемента крайне важны при выявлении ранних признаков рака молочной железы.
Чаще всего лаборанты применяют недостаточную силу сжатия при маммографии в MLO-проекции. Адекватность компрессии определяют по равномерности распределения тканей, резкости линейных структур, кровеносных сосудов и микрокальцинатов. Резкость оценивается прежде всего в области ИМС, субареолярной области, а также по передней границе грудной мышцы. При внимательном осмотре этих областей можно выявить признаки движения.
1. Проблема при выполнении сжатия № 1А: недостаточная и неприемлемая сила сжатия. На силу компрессии оказывает влияние выбор правильного размера компримирующего устройства. Адекватность силы компрессии оценивают по упругости кожи сжимаемой молочной железы. Это может только лаборант, выполняющий исследование. Сжатие молочной железы завершается вручную под полным контролем лаборанта.
1.1 Корректирующие действия при возникновении проблемы во время выполнения сжатия № 1А: недостаточная и неприемлемая сила компрессии. На рис. 1 представлено изображение улучшенного качества, демонстрирующее адекватную компрессию ткани молочной железы при выборе правильного размера компримирующего устройства, и полученное благодаря маневрам укладки/компрессии, перечисленным в табл. 2.
Рисунок 1. Достаточная сила компрессии определяется размером выбранного компримирующего устройства и оценкой упругости кожи молочной железы лаборантом путем постукивания по ней после компрессии в ручном режиме. (А) Маммограмма молочной железы небольшого размера в RMLO-проекции. Компрессия выполнена с помощью устройства размером 24x30 см. Толщина компримированной молочной железы составляет 62 мм, сила сжатия — 14 фунтов. (B) Маммограмма той же пациентки. Компрессия выполнена с помощью компримирующего устройства размером 18x24 см. Толщина компримированной молочной железы составляет 47 мм, сила сжатия — 27 фунтов
Пункты 1, 19, 21, 25 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
2. Проблема при выполнении сжатия № 1Б: недостаточная сила компрессии, присутствие дополнительных частей тела на изображении. На рис. 2 приведен пример недостаточной компрессии, что привело к наличию в поле зрения частей тела, отличных от молочной железы. Для оптимальной компрессии необходимо присутствие в поле зрения только тканей молочной железы.
Рисунок 2. Приемлемая сила сжатия может быть достигнута только в том случае, если в поле зрения присутствует только молочная железа. Видимые артефакты от руки и живота, представленные на изображении, обычно сопровождаются большими кожными складками и воздушными щелями, указывающими на уменьшение силы сжатия
Видимые артефакты от руки и живота обычно сопровождаются большими кожными складками, указывающими на недостаточную компрессию.
2.1 Корректирующие действия при возникновении проблемы во время выполнения сжатия № 1Б: недостаточная сила сжатия, присутствие дополнительных частей тела на изображении. На рис. ниже приведен пример изображения улучшенного качества после адекватной компрессии. Снимок такого качество может быть получен при наличии в поле зрения только ткани молочной железы, что достигается благодаря маневрам укладки/компрессии, перечисленным в табл. 2.
Маммограммы одной и той же пациентки в RMLO-проекции, которые иллюстрируют качество изображения в зависимости от расположения молочной железы на приемнике излучения. (А) Слишком низкое положение молочной железы приводит к появлению артефакта от руки (метка А), что влияет на силу компрессии и ее толщину: 23 фунта и 76 мм. Артефакт от подмышечной области влияет на толщину молочной железы (метка B). Обратите внимание на небольшой объем захваченных тканей ее заднего отдела, который определяет меньшую длину грудной мышцы (метка В), и недостаточный подъем ее нижнего отдела, что приводит к формированию кожной складки в области инфрамаммарной складки (метка Г). (В) После коррекции положения подмышечной области на приемнике излучения и разворота к нему грудной клетки пациентки в медиальном направлении хорошо визуализируется грудная мышца (метка А), выполнен более качественный захват тканей заднего отдела молочной железы, длина грудной мышца достаточна (метка B). Также очевиден лучший подъем молочной железы, определяющий силу сжатия и ее толщину после компрессии: 33 фунта и 63 мм
Пункты 1, 22, 23, 25 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
На сжатие влияет следующее.
• Выбор подходящего для пациентки компримирующего устройства.
• Наличие под компримирующим устройством только молочной железы и грудной мышцы.
• Расслабление пациентки.
• Толерантность пациентки.
• Использование компримирующего устройства с функцией наклона, если это возможно.
• Выполнение дополнительной АС-проекции, если использование компримирующего устройства с функцией наклона невозможно (она позволяет захватить только передний отдел молочной железы, исключая из поля зрения грудную мышцу и основание груди большей толщины).
• Оценка приложенной силы сжатия лаборантом (проверка упругости кожи).
в) Дополнительные рекомендации по применению адекватной компрессии:
• Следует попросить пациентку наклонить верхнюю половину грудной клетки к приемнику излучения. Это позволит убедиться в том, что грудина располагается параллельно приемнику излучения. Такая манипуляция уменьшает толщину грудной мышцы и способствует равномерному сдавливанию молочной железы. Для обеспечения сокращения грудной мышцы следует наклонить голову пациентки к ее плечу.
Затем немного приподнимите ее подбородок, чтобы он не касался компримирующего устройства при его опускании и автоматическом ослаблении сжатия после завершения облучения.
• Попросите женщину согнуть одноименное колено. Это приведет к тому, что пациентка немного ссутулится, дополнительно расслабляя при этом ткань молочной железы, прилегающую к грудной клетке. Кроме того, ее заднелатеральный край немного приблизится к фиксированному медиальному краю.
• При компрессии в MLO-проекции полезно форсирование дыхания пациентки. Этот маневр позволяет уменьшить напряжение грудной мышцы и расслабить ткани, прилежащие к грудной клетке. Крепко удерживая молочную железу на приемнике излучения, используйте режим автоматической компрессии, чтобы компримирующего устройства опускалось вниз до тех пор, пока не окажется чуть выше грудины. Попросите пациентку вдохнуть.
Затем попросите ее выдохнуть, продолжая при этом выполнять процедуру сжатия молочной железы. Поскольку при выдохе ткани, прилегающие к грудной клетке, расслабляются, лаборант может легко выполнять манипуляции с компримирующим устройством за пределами грудины и ключицы, не задевая им грудину и ребра при захвате глубоко расположенных тканей заднего отдела молочной железы.
Окончательный этап сжатия выполняется в ручном режиме. Это обеспечивает адекватную компрессию и комфорт пациентки (рис. 3).
Рисунок 3. При компрессии молочной железы в косой медиолатеральной проекции может быть полезным форсирование дыхания пациентки. Этот маневр позволяет уменьшить напряжение грудной мышцы и расслабить ткани, прилежащие к грудной клетке. (А) Маммограмма в RMLO-проекции, выполненная лаборантом 1 с применением стандартной методики компрессии, толщина компримированной молочной железы — 54 мм, сила сжатия — 24 фунта. (B) Маммограмма той же пациентки в RMLO-проекции, выполненная лаборантом 2 с применением методики форсированного дыхания по время компрессии молочной железы, толщина компримированной железы — 38 мм, сила сжатия — 30 фунтов. (C) Маммограмма в RMLO-проекции, выполненная лаборантом 2 по методике форсированного дыхания по время компрессии молочной железы, толщина компримированной молочной железы — 40 мм, сила сжатия — 35 фунтов. (D) Маммограмма той же пациентки в RMLO-проекции, выполненная лаборантом 1 с применением стандартной методики компрессии, толщина компримированной молочной железы — 51 мм, сила сжатия — 25 фунтов
