а) Визуализируемые детали:
• Нижний отдел молочной железы.
• Инфрамаммарная складка.
б) Проблема визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 1: отсутствие инфрамаммарной складки на изображении. При маммографии в MLO-проекции захват нижней границы молочной железы может представлять трудности. Визуализация ИМС на маммограмме у очень худых пациенток — трудная задача.
Это связано с наличием мертвого электронного пространства толщиной 4-7 мм по краю цифрового детектора, обращенного к грудной стенке (рис. 1). Однако существует много примеров визуализации открытой ИМС при маммографии в MLO-проекции у худощавых мужчин. В большинстве случаев решить эту проблему помогает достаточный поворот грудной клетки пациента к приемнику излучения.
Рисунок 1. Маммограмма мужчины в RMLO-проекции. Обратите внимание на область инфрамаммарной складки, где визуализируется объемное образование (отмечено металлическим маркером). Визуализация молочной железы у мужчин и очень худых пациенток — сложная задача. Это связано с наличием мертвого электронного пространства толщиной 4-7 мм по краю цифрового детектора, обращенного к грудной стенке. Визуализации области инфрамаммарной складки у таких пациентов помогают укладки, которые включают расположение живота перед приемником излучения в сочетании с достаточным поворотом в медиальном направлении к нему грудной клетки
При маммографии пациенткам с выступающим животом лаборант может столкнуться с проблемой противоположного характера: захват при визуализации ИМС места соединения нижнего отдела груди и верхнего отдела живота, что затрудняет оптимальную компрессию и распределение тканей.
У большинства пациенток причинами ускользания ИМС из поля зрения являются неправильное положение стоп по отношению к приемнику изображения, поворот грудной клетки в направлении от приемника излучения, близкое расположение к нему живота (на уровне ниже ИМС, комфортном для женщины) и неверно подобранный угол наклона С-дуги. Вместе с ИМС из поля зрения ускользают и ткани задненижнего отдела молочной железы.
На визуализацию ИМС при правильной высоте положения приемника изображения и укладки влияют следующие приемы.
в) Проблема визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 2: пациентка стоит таким образом, что ее ступни и таз находятся перед или несколько приближены к нижнему краю приемника излучения. Положение пациентки лицом к устройству, когда приемник излучения находится по центру ее таза или его нижний край чуть выше таза делает невозможным визуализацию области ИМС и тканей нижнего отдела молочной железы из-за живота (рис. 2).
Рисунок 2. Объем захватываемых тканей нижнего отдела молочной железы и области инфрамаммарной складки в косой медиолатеральной проекции зависит от положения стоп и таза по отношению к приемнику излучения. (А) Неверное расположение стоп и таза приводит к тому, что угол поддерживающего устройства для приемников изображения (метка А) располагается ниже, по центру живота пациентки, тотчас над пупком. Обратите внимание на тесное прилежание тканей латерального отдела молочной железы к приемнику излучения (метка B). (B) При неверном расположении стоп и таза (см. рис. А) невозможен захват тканей области инфрамаммарной складки (метка А). Обратите внимание на расположение живота позади края поддерживающего устройства для приемников изображения, прилежащего к грудной стенке, которое не позволяет захватить мягкие ткани его верхнего отдела (метка B). (C) При должном расположении стоп и таза область инфрамаммарной складки прилегает к переднему краю поддерживающего устройства для приемников изображения. Обратите внимание на пространство между тканями латерального отдела молочной железы (метка B), а также положение нижнего угла поддерживающего устройства для приемников изображения (метка А): точно над AXIS. (D) При должном положении стоп и таза область инфрамаммарной складки (указана стрелками) расположена перед приемником излучения
г) Проблема визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 3: грудная клетка пациентки на всем ее протяжении от верхнего до нижнего края не касается приемника изображения. Пациентка отстоит от приемника излучения и наклоняется вперед, что приводит к избыточному захвату тканей верхнего отдела молочной железы, при этом ускользают ткани ее задненижнего отдела и области ИМС из поля зрения (рис. 3).
Рисунок 3. Для того чтобы захватить необходимый объем тканей задненижнего отдела молочной железы в косой медиолатеральной проекции, необходимо, чтобы при укладке живот пациентки касался приемника излучения. На маммограмме в RMLO-проекции визуализируется широкий верхний отдел грудной мышцы (метка А), при этом ее видимая длина явно мала (метка B), сосок чрезмерно направлен вниз (метка C), что приводит к ускользанию из поля зрения тканей нижнезаднего отдела молочной железы и области инфрамаммарной складки (метка D). Эти признаки указывают на наличие свободного пространства между краем приемника излучения, обращенного к грудной стенке, и верхней частью живота пациентки. Необходимо попросить женщину наклонить верхнюю половину туловища вперед, направляя при этом молочные железы вниз
д) Проблема визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 4: неудовлетворительный захват тканей заднелатеральной области молочной железы. Для укладки ИМС на приемник излучения и ее визуализации требуется захват достаточного объема тканей заднебокового отдела молочной железы. При укладке молочной железы в MLO-проекции лаборант должен использовать маневры, предназначенные специально для захвата достаточного объема тканей заднебокового отдела молочной железы, близко прилежащих к грудной стенке (рис. 4).
Рисунок 4. Для визуализации тканей нижнего отдела молочной железы требуется захват достаточного объема тканей нижнезаднего ее отдела, а также контроль их положения. Это позволит включить в поле зрения область инфрамаммарной складки. На маммограмме в RMLO-проекции при достаточном повороте пациентки по направлению к приемнику излучения, хорошо визуализированы элементы верхнего отдела груди: ширина (метка А) и длина (метка B) грудной мышцы. На снимке отсутствуют ткани нижнего отдела молочной железы, что приводит к ускользанию из поля зрения тканей нижнезаднего ее отдела и области инфрамаммарной складки (метка C)
1. Корректирующие действия при возникновении проблем визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 1-4: визуализация тканей нижнего отдела молочной железы и области инфрамаммарной складки. На рис. 5 и 6 представлены изображения лучшего качества, где использованы маневры уклад-ки/компрессии, перечисленные в табл. 2, визуализируется ИМС.
Рисунок 5. Маммограммы пациентки в косой медиолатеральной проекции. (А) На маммограмме в LMLO-проекции представлена грудная мышца приемлемой ширины (метка А) и длины (метка B). Однако при этом ввиду захвата недостаточного объема тканей нижнезаднего отдела молочной железы отсутствуют ткани ее нижнего отдела и область инфрамаммарной складки (метка C)
Рисунок 6. При визуализации тканей нижнезаднего отдела молочной железы в косой медиолатеральной проекции необходимо обращать внимание на положение стоп и таза, прилежание живота к поддерживающему устройству для приемников изображения и захват достаточного объема тканей нижнего отдела молочной железы. Маммограммы пациентки в RMLO-проекции. (А) Захват недостаточного объема тканей нижнезаднего отдела молочной железы (метка B). Обратите внимание на неудовлетворительное включение в поле зрения тканей, расположенных выше выпуклости молочной железы (метка А). (B) В поле зрения присутствует достаточный объем тканей нижнезаднего отдела молочной железы (метка B). Обратите внимание на визуализацию тканей, расположенных выше выпуклости молочной железы (метка А)
Пункты 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 20 в табл. 2 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
На захват инфрамаммарной складки и укладку ее на приемник излучения влияет следующее.
• Выбор компримирующего устройства подходящего размера.
• Положение пациентки (стопы и таз пациентки обращены к маммографу, ИМС находится перед ПУПИ).
• Плотный контакт кожи живота с приемником излучения ниже области ИМС (пациентка стоит вплотную к маммографу).
• Захват тканей заднелатерального отдела молочной железы и области ИМС.
е) Проблема визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 5: на изображении присутствует закрытая инфрамаммарная складка. У некоторых женщин упругость тканей нижнего отдела молочной железы не позволяет открыть ИМС (рис. 7). В этом случае область ИМС присутствует на маммограмме, но непосредственно складка открыта не полностью. Существует несколько маневров укладки, влияющих на визуализацию открытой ИМС, которые могут быть использованы у большинства женщин.
Рисунок 7. У некоторых женщин податливость тканей области прикрепления нижнего отдела молочной железы к грудной стенке не позволяет открыть область инфрамаммарной складки. В этом случае она присутствует на маммограмме, однако будет открыта не полностью. (А) Укладка пациентки с фиксацией области инфрамаммарной складки, при которой невозможно ее открытие. (B) Маммограмма той же женщины с укладкой области инфрамаммарной складки, при которой невозможна ее визуализация в открытом виде (указано стрелкой)
Рисунок 8. Открытая область инфрамаммарной складки: даже небольшой поворот грудной клетки пациентки в направлении от маммографа приводит к появлению в области инфрамаммарной складки складок, которые затрудняют ее визуализацию. (А) На маммограмме в RMLO-проекции на фоне незначительного поворота туловища пациентки в направлении от приемника излучения, сосок расположен несколько не в профиль (метка А), что приводит к формированию кожных складок в области инфрамаммарной складки (метка B). Угол поворота С-дуги составляет 45°. (B) Маммограмма той же пациентки в RMLO-проекции без поворота грудной клетки: сосок расположен в профиль (метка А), область инфрамаммарной складки открыта (метка B). Угол поворота С-дуги составляет 35°
Рисунок 9. Перед компрессией лаборант фиксирует и удерживает своей рукой молочную железу под углом к грудной клетке 90°. Маммограммы одной и той же пациентки в RMLO-проекции. (А) При повороте пациентки в направлении от приемника излучения сосок визуализируется не в профиль (метка А). Недостаточная поддержка тканей молочной железы приводит к их провисанию в медиальном ее отделе (указано стрелкой). В области инфрамаммарной складки формируется складка ввиду отсутствия поддержки тканей заднего отдела молочной железы (метка B). (B) На маммограмме в RMLO-проекции очевидны лучшая поддержка тканей молочной железы, на что указывает направление линейных структур ее заднего отдела наружу (указано стрелкой), отсутствие поворота грудной клетки, на что указывает визуализация соска в профиль (метка А), и открытая область инфрамаммарной складки (метка B)
ж) Проблема визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 8: кожные складки. При укладке молочной железы для маммографии в MLO-проекции складки кожи в медиальном и латеральном отделе ИМС могут образоваться естественным образом. Складки в латеральной области часто остаются незамеченными, поскольку они формируются на нижней поверхности молочной железы, между кожей, покрывающей ее, и приемником излучения.
1. Корректирующие действия при возникновении проблем визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 5-8: визуализация области инфрамаммарной складки. Пункты 15, 16, 17, 18, 21, 25 в табл. 2 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
з) Проблема визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 9: визуализация открытой инфрамаммарной складки у пациенток с выступающим животом. Для пациенток с большим выступающим животом укладка области ИМС с открытой складкой — довольно сложная задача. Возможность визуализации открытой ИМС зависит от податливости тканей передней брюшной стенки.
У пациенток с более мягким животом для устранения проблемы достаточно коррекции положения таза и выступающего живота или использование дополнительной SIO-проекции. У пациенток с очень плотным животом (при заболеваниях, вызывающих скопление жидкости в брюшной полости) в визуализации нижнезаднего отдела молочной железы может помочь дополнительная латеральная проекция.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации тканей нижнего отдела молочной железы № 9: визуализация открытой инфрамаммарной складки у пациенток с выступающим животом. На рис. 10 представлены изображения лучшего качества, где путем использования маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 2, у пациенток с выступающим животом визуализирована область ИМС.
Рисунок 10. (А) При маммографии пациенткам с выступающим животом возникает проблема открытия области инфрамаммарной складки при ее укладке (указано стрелкой), что может привести к неприемлемой компрессии (27 фунтов). (B) Проблема выступающего живота решается при наклоне пациентки таким образом, чтобы ее таз был направлен вниз. Это позволяет открыть область инфрамаммарной складки (указано стрелкой) и выполнить компрессию необходимой силы (44 фунта)
Пункты 19, 23 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
На визуализацию тканей нижнего отдела молочной железы и открытой инфрамаммарной складки влияет следующее.
• Расположение таза и стоп под прямым углом к маммографу.
• Надежная фиксация молочной железы на приемнике излучения, которая предотвращает провисание тканей ее медиального отдела.
• Разглаживание кожных складок путем движения пальцами в направлении сверху вниз.
• Достаточная компрессия.
• Выступающий живот.
и) Дополнительные рекомендации по укладке тканей нижнего отдела молочной железы и открытой инфрамаммарной складки:
• При маммографии в MLO-проекции при наклоне верхней части туловища пациентки в сторону от приемника излучения в месте соединения нижнего отдела груди и верхнего отдела живота формируются складки кожи. Удлинение грудной клетки для большего соответствия ее длине приемника излучения приводит к открытию области ИМС. Это обусловлено длиной цифрового детектора. Этого можно достичь путем сгибания пациентки одноименного колена и просьбы лаборанта ссутулиться.
Лаборант регулирует угол наклона грудной клетки таким образом, чтобы он соответствовал углу приемника излучения. Выполнение этих действий вместе с рекомендациями по решению проблемы № 11 позволяет контролировать направление тканей латерального отдела вниз, помогая открыть область ИМС (рис. 11).
Рисунок 11. (А) Если при выполнении косой медиолатеральной проекции бедра и таз женщины расположены вертикально, это приводит к вдавлению области инфрамаммарной складки в месте, где грудная клетка прилежит к приемнику излучения. (B) Удлинение грудной клетки для большего соответствия ее длине приемника излучения приводит к открытию области инфрамаммарной складки. Этого можно достичь путем сгибания пациенткой одноименного колена и просьбы лаборанта ссутулиться. Лаборант регулирует длину грудной клетки таким образом, чтобы она соответствовала таковой приемника излучения
• Перед выполнением MLO-проекции необходимо проконтролировать, что пациентка удерживает контралатеральную молочную железу вне поля зрения. У пациенток с небольшим и средним размером молочных желез этот маневр не оказывает влияния на визуализацию открытой ИМС. У пациенток с опущенными молочными железами большого размера под действием силы тяжести контралатеральной молочной железы ткани заднемедиального отдела могут направляться вниз, что приводит к формированию складки в области ИМС.
В этом случае молочную железу следует приподнять. В результате заднемедиальные ткани молочной железы в области ИМС поднимаются и открываются.
• При необходимости детализации области ИМС у пациенток с мягким, податливым животом возможна маммография в дополнительной SIO-проекции.
• Расположение С-дуги под меньшим углом при маммографии в MLO-проекции позволяет более равномерно распределить всю молочную железу по приемнику излучения.
