Грудная мышца должна присутствовать на маммограмме в СС-проекции в 30-40% случаев. Она представляет собой рентгеноконтрастную плотную структуру вариабельного размера, которая часто имеет зеркальное отображение с контралатеральной стороны.
Грудная мышца может визуализироваться в СС-проекции с акцентом на включение тканей медиального отдела молочной железы. Иногда она может создать ложное впечатление о наличии очага поражения в медиальном отделе молочной железы (рис. 1).
Рисунок 1. (А) Грудная мышца может визуализироваться на маммограмме в краниокаудальной проекции с акцентом на включение тканей медиального отдела молочной железы. (B) Иногда она может создать ложное впечатление о наличии очага поражения в медиальном отделе молочной железы (указан стрелкой)
Для исключения злокачественного новообразования этой области целесообразно выполнение дополнительной SIO-проекции с углом наклона 5-20° и направлением пучка от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному.
б) Проблема визуализации тканей заднего отдела молочной железы № 1: грудная мышца не визуализируется. Согласно критериям ACR, грудная мышца должна визуализироваться в СС-проекции в 30-40% случаев.
в) Правило задней сосковой линии. При отсутствии в СС-проекции грудной мышцы оценить адекватность визуализации тканей заднего отдела молочной железы помогает сравнение измерений ЗСЛ на СС- и MLO-изображениях. Надлежащая оценка тканей заднего отдела молочной железы в СС-проекции возможна, если значение измерения ЗСЛ в СС- и MLO-проекциях не отличается более чем на 1 см.
Сравнение измерений возможно только в случае, если изображение в MLO-проекции соответствует установленным критериям укладки/компрессии (рис. 2).
Рисунок 2. Снимки, полученные в ходе двух маммографических исследований, демонстрируют использование правила задней сосковой линии для определения захваченного объема тканей заднего отдела молочной железы, визуализированных в краниокаудальной проекции, в случае если грудная мышца отсутствует на изображении. Исследование № 1. (А) Визуализация в LCC-проекции, длина задней сосковой линии — 10,4 см. (B) Визуализация в LMLO-проекции, длина задней сосковой линии — 10,6 см. Разница длин задней сосковой линии на маммограмме в краниокаудальной и косой медиолатеральной проекциях менее 1 см свидетельствует о включении в поле зрения достаточного объема тканей заднего отдела молочной железы при ее визуализации в краниокаудальной проекции. Исследование № 2. (А) Визуализация в LCC-проекции, длина задней сосковой линии — 11 см. (B) Визуализация в LMLO-проекции, длина задней сосковой линии — 12,4 см. Разница длин задней сосковой линии на маммограмме в краниокаудальной и косой медиолатеральной проекциях превышает 1 см, что свидетельствует о включении в поле зрения недостаточного объема тканей заднего отдела молочной железы при ее визуализации в краниокаудальной проекции
1. Измерение задней сосковой линии: косая медиолатеральная проекция. ЗСЛ в MLO-проекции проходит от линии кожи на уровне соска до грудной мышцы или края изображения, в зависимости от того, что встретится раньше при оценке. Эта линия расположена по отношению к грудной мышце почти под прямым углом.
2. Измерение задней сосковой линии: краниокаудальная проекция. ЗСЛ в СС-проекции проходит от линии кожи на уровне соска до заднего края изображения. Независимо от того, есть ли на снимке грудная мышца или нет, измерение выполняется от соска до грудной стенки.
3. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации тканей заднего отдела молочной железы № 1: грудная мышца не визуализируется. Обеспечить визуализацию грудной мышцы на маммограмме, выполненной в СС-проекции, помогают некоторые маневры укладки. На рис. 3 приведен пример улучшения качества исходного изображения, где путем использования маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 3, визуализирована грудная мышца.
Рисунок 3. Для того чтобы улучшить визуализацию тканей заднего и верхнего отделов молочной железы, необходимо попросить пациентку слегка наклонить грудную клетку вперед таким образом, чтобы ее передняя стенка располагалась вертикально. (А) Маммограмма в LCC-проекции в положении пациентки стоя с выпрямленной спиной, о чем свидетельствует расположение соска и отсутствие в поле зрения тканей заднего отдела. (B) Маммограмма той же пациентки, грудная клетка которой теперь находится в вертикальном положении. Обратите внимание на улучшение визуализации тканей задневерхнего отдела, о чем свидетельствует расположение соска и грудной мышцы
г) Проблема визуализации тканей заднего отдела молочной железы № 2: из-за положения пациентки не визуализируется ретромаммарный слой жировой клетчатки. На маммограмме в СС-проекции ретромаммарный слой жировой клетчатки визуализируется в заднем отделе молочной железы, перед грудной мышцей и позади железистой ткани (рис. 4).
Рисунок 4. (А) На маммограмме в краниокаудальной проекции ретромаммарное пространство расположено позади железистой ткани, перед грудной мышцей (между белыми линиями). У пациенток с молочными железами, представленными (B) преимущественно жировой тканью или (C) крайне плотной железистой тканью, прилежащей к грудной стенке, визуализация ретромаммарного пространства невозможна
У пациенток, молочная железа которых представлена преимущественно жировой тканью или имеет крайне высокую плотность, начиная с задних отделов, его невозможно обнаружить (см. рис. 4). К факторам, влияющим на визуализацию ретромаммарного слоя жировой клетчатки в СС-проекции, относят положение тела пациентки и достаточный захват тканей заднего отдела молочной железы.
При наклоне верхней половины туловища (выше талии), когда передняя граница грудной клетки переходит в вертикальное положение, ретромаммарный слой жировой клетчатки располагается перпендикулярно пучку рентгеновских лучей (рис. 5).
Рисунок 5. Маммография в краниокаудальной проекции: пациентка наклоняется вперед таким образом, чтобы передняя стенка грудной клетки заняла вертикальное положение, что позволяет выполнить захват тканей задневерхнего отдела молочной железы
Когда во время укладки молочной железы для выполнении СС-проекции пациентка выпрямляет спину, ткани ее верхнезаднего отдела ускользают из поля зрения или накладываются на изображение ретромаммарного слоя жировой клетчатки (рис. 6).
Рисунок 6. Для точной визуализации ретромаммарного пространства, расположенного на маммограмме в краниокаудальной проекции кзади, необходимо, чтобы пациентка слегка наклонилась от талии вперед во время укладки молочной железы на приемник излучения. (А) Маммограмма в LCC-проекции, выполненная в положении пациентки стоя с выпрямленной спиной, о чем свидетельствует наложение железистой ткани на ретромаммарное пространство (метка А) на изображении, а также положение соска (метка B). Обратите внимание на отсутствие в поле зрения железистой ткани заднего (метка C) и заднемедиального (метка E) отделов молочной железы, а также зоны декольте и контралатеральной молочной железы (метка D). (B) Маммограмма той же пациентки в LCC-проекции с наклоном туловища вперед, на что указывают визуализация ретромаммарного пространства (метка А) и положение соска (метка B). Обратите внимание на включение в поле зрения железистой ткани заднелатерального (метка C) и заднемедиального (метка E) отделов молочной железы, а также визуализацию зоны декольте и контралатеральной молочной железы (метка D)
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации тканей заднего отдела молочной железы № 2: из-за положения пациентки не визуализируется ретромаммарный слой жировой клетчатки. На рис. 6 приведен пример улучшения качества исходного изображения, где путем использования маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 3, визуализирован ретромаммарный слой жировой клетчатки.
На визуализацию ткани заднего отдела молочной железы влияет следующее.
1. Поза пациентки: расслабленная, верхняя половина туловища слегка наклонена вперед таким образом, что передний отдел грудной клетки принимает почти вертикальное положение.
2. Расстояние между пациенткой и приемником изображения.
3. Подъем области ИМС.
4. Высота приемника излучения.
5. Использование обеих рук для контроля за положением задней границы молочной железы.
6. Внимание к тканям заднемедиального и заднелатерального отделов молочной железы.
е) Дополнительные рекомендации по визуализации грудной мышцы и ретромаммарного слоя жировой клетчатки:
1. Когда ИМС прилежит к приемнику излучения, используя передневерхнюю подвздошную кость на одноименной стороне, наклоните таз пациентки немного вперед, не позволяя ей при этом отступать от маммографа.
При этом ребра, контактирующие с приемником излучения, немного сдвинутся вниз (на несколько миллиметров), что обеспечит включение в поле зрения большего объема тканей заднего отдела молочной железы и повысит комфортность исследования для пациентки.
2. См. рекомендации по выполнению компрессии в СС-проекции, где описано сгибание коленей пациенткой.
