а) Терминология:
• Головная боль, вызванная снижением внутричерепного давления ликвора
б) Визуализация внутричерепной гипотензии:
• Классическое изображение:
о Диффузное утолщение/контрастное усиление твердой мозговой оболочки:
- Имеет равномерный, а не узловой или бугристый характер
о Нисходящее смещение головного мозга через вырезку намета мозжечка («проваливание» среднего мозга)
о Растяжение вен, синусов твердой мозговой оболочки
о ± субдуральные гигромы/гематомы
• Отсутствие одного или более четырех классических признаков не исключает диагноз
(Слева) На рисунке изображены проявления внутричерепной гипертензии (ВГ): растяжение синусов твердой мозговой оболочки, увеличение гипофиза и вклинение миндалин мозжечка. Смещение книзу центральных отделов головного мозга вызывает «проваливание» среднего мозга, заострение мостосреднемозгового угла и нисходящее смещение слияния ВЧВ и вены Галена за счет валика мозолистого тела.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у мужчины 57 лет, которому проводилось лечение по поводу «мигренозных» головных болей отмечается выраженное «проваливание» среднего мозга, нисходящее смещение миндалин мозжечка, деформация гипоталамуса о спинку турецкого седла (при этом сосцевидные тела располагаются ниже нее).
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента визуализируется выраженное «проваливание» среднего мозга га и нисходящее смещение миндалин мозжечка. Кроме того, наблюдается утолщение гипофиза и застой крови в синусах твердой мозговой оболочки.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется утолщение среднего мозга/ моста, расширение верхних глазничных вен, а также застой крови в поперечных/сигмовид-ном синусах и их выпуклость кнаружи. Субдуральной гематомы выявлено не было. Тяжелая внутричерепная гипотензия была успешна купирована с помощью эпидуральной кровяной пломбы.
г) Клиническая картина внутричерепной гипотензии:
• Интенсивная головная боль (ортостатическая, стойкая, пульсирующая или даже в сочетании с ригидностью затылочных мышц)
• Нечасто: паралич ЧН (например, отводящего нерва), зрительные нарушения
• Редко: тяжелая энцефалопатия с нарушением сознания
• Клинический профиль: взрослый молодого/среднего возраста с ортостатической головной болью
д) Диагностическая памятка:
• Часто клинически устанавливается неверный диагноз; диагностическая визуализация имеет ключевое значение в постановке диагноза:
о Не принимайте внутричерепную гипотензию за мальформацию Киари 1
о Хирургическое вмешательство может усугубить симптомы; иногда может приводить к летальному исходу
• Наличие всех классических признаков внутричерепной гипертензии (ВГ) у одного пациента наблюдается редко