а) Определение:
• Увеличивающийся в размерах перелом костей свода черепа в смежных с посттравматической энцефаломаляцией отделах
б) Визуализация:
1. Общие характеристики лептоменингеальной кисты:
• Лучший диагностический критерий:
о Стабильная или расширяющаяся линия перелома свода черепа после травмы головы
• Локализация:
о Наиболее часто - теменная кость
2. Рекомендации по визуализации:
• Совет по протоколу исследования:
о Рутинная бесконтрастная КТ в режиме исследования головного мозга и костей
3. Рентгенологические признаки:
• Рентгенография:
о Линейное литическое поражение черепа с фестончатыми краями
4. КТ признаки лептоменингеальной кисты:
• Бесконтрастная КТ:
о В острую стадию мозговая ткань и спинномозговая жидкость (СМЖ) выходят между краями костного дефекта
о Последующее развитие энцефаломаляции в смежных с переломом отделах
(Слева) Бесконтрастная КТ, проводимая в рамках рутинного наблюдения за пациентом в динамике, аксиальный срез: у юноши 14 лет через два месяца после эвакуации субдуральной гематомы, образовавшейся вследствие футбольной травмы, определяется дефект черепа и посттравматическая энцефаломаляци.
(Справа) Два года спустя тот же пациент стал наблюдать постепенное увеличение «шишки» на голове. При повторной бесконтрастной КТ определяется, что края дефекта черепа выступает наружу, а через сам дефект выпячивается объемное образование с плотностью, подобной ликвору, которое располагается под сухожильным шлемом.
5. МРТ признаки лептоменингеальной кисты:
• Т1-ВИ:
о Киста изоинтенсивна по отношению к СМЖ, сообщается с субарахноидальным пространством
о Последующее развитие энцефаломаляции в смежных с переломом отделах
• Т2-ВИ:
о Те же изменения, что и на Т1 -ВИ
1. Эпидермальная киста:
• Четкие склеротические края + ограничение диффузии
2. Врожденные дефекты свода черепа:
• Выполните поиск двусторонний симметричных изменений с характерной локализации
3. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
• Классическая скошенность края кости у младенцев (до развития диплоического слоя) наблюдается очень редко
4. Метастатическое поражение свода черепа:
• Предполагайте лейкоз, нейробластому
5. Остеомиелит:
• Отек вышележащих мягких тканей, нечеткие края костного дефекта вследствие инфильтративного и деструктивного характера процесса
г) Патология:
1. Общие характеристики лептоменингеальной кисты:
• Этиология:
о Перелом черепа + разрыв твердой мозговой оболочки → грыжевое выпячивание мягкой, паутинной мозговых оболочек (лептоменинкс) через разрыв твердой мозговой оболочки
о Лептоменинкс располагаются не на внутренней поверхности разорванной твердой мозговой оболочки и над смежными отделами головного мозга
о Пульсации СМЖ → прогрессирующая эрозия черепа вокруг перелома
о Вклинение мозговой ткани препятствует миграции остеобласов и заживлению перелома
о Поврежденный головной мозг подвергается некротическим или глиозным изменениям → энцефаломаляция
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отсутствие лептоменинкс по ходу внутренней поверхности разрыва твердой мозговой оболочки над смежными отделами головного мозга
3. Микроскопические признаки:
• Некроз, глиоз ткани головного мозга
(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез: отмечается, что кортикальный слой краев дефекта черепа хорошо выражен. Обратите внимание на фестончатость наружной пластинки кости свода черепа.
(Справа) КТ, костный режим, 3D реконструкция в режиме оттененных поверхностей: визуализируется расширенный дефект черепа с фестончатыми краями. По поводу данного «растущего» перелома черепа с лептоменингеальной кистой было проведено оперативное лечение.
д) Клиническая картина:
1. Проявления лептоменингеальной кисты:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Младенец или ребенок более старшего возраста: увеличивающееся в размерах пальпируемое мягкотканное объемное образование волосистой части кожи головы:
- Перелом клинически может не быть распознан
о Взрослые: обычно обнаруживается в виде немягкого непульсирующего подкожного объемного образования:
- Травма в детском возрасте редко запоминается или при сборе анамнеза ее трудно выявить
2. Демография:
• Возраст:
о 90% встречаются у пациентов < 3 лет
• Эпидемиология:
о Редко: 0,6% среди переломов черепа у детей
о Падение является наиболее частым механизмом травмы
3. Течение и прогноз:
• Увеличение диастаза костных фрагментов с течением времени
• ± прогрессирующий неврологический дефицит (судороги, парез), особенно при обнаружении во взрослом возрасте
4. Лечение:
• Хирургическое восстановление твердой мозговой оболочки, резекция кисты
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте диагноз у всех младенцев с дефектом черепа по данным рентгенографии или пальпируемым объемным образованием головы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Характерно увеличение диастаза костных фрагментов с течением времени, а не заживление перелома
ж) Список литературы:
1. Collins J et al: Growing skull fracture of midline posterior cranial vault. J Pediatr. 166(2):494, 2015
2. Hollon T et al: Skull fracture mimicking eosinophilic granuloma. Childs Nerv Syst. ePub, 2015
3. Prasad GL et al: Surgical results of growing skull fractures in children: a single centre study of 43 cases. Childs Nerv Syst. 31 (2):269—77, 2015
4. Drapkin AJ: Growing skull fracture: a posttraumatic neosuture. Childs Nerv Syst. 22(4):394-7, 2006
5. Glass RB et al: The infant skull: a vault of information. Radiographics. 24(2):507-22, 2004
