3. Определение:
• Не является истинной кистой
• Жидкость брюшной полости или яичника, отграниченная спайками брюшины
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Нормальный яичник, окруженный или смещенный жидкостью, содержащей перегородки
• Локализация:
о Придатки:
- Односторонняя в 65% случаев
- Двусторонняя в 35% случаев
о Располагается по средней линии при крупном размере
• Размер:
о Различный
• Морфология:
о Отсутствует истинная стенка
о Границы составляют структуры таза
о Смещает структуры с отсутствием инвазии
2. УЗИ при внутрибрюшной кисте:
• В-режим:
о Кистозное образование с неправильным контуром: однокамерное или многокамерное
о Мягкое и деформируемое
о Эффект сдавливания отсутствует:
- Пассивное образование, принимающее форму таза:
Латеральная граница представлена боковой стенкой таза
о Анэхогенное содержимое:
- Эхосигналы от кровоизлияния или белкового детрита
о Различное число и толщина перегородок (в 81 % случаев):
- Наиболее часто определяются тонкие перегородки
Подвижные при давлении датчиком
Признак «хлопающего паруса»
- Возможно наличие толстых перегородок с узлами
о Отмечается непораженный яичник:
- Отграниченный яичник:
Яичник, окруженный или смещенный жидкостью и перегородками
Картина «паука в паутине»
- Смещенный яичник:
Кнаружи/по соседству от ВК
Вдоль боковой стенки таза
Может застрять в органах таза
- Деформированный яичник:
Может нарушаться нормальный контур
Смещается под действием спаек, но остается неповрежденным
• Цветовая допплерография:
о В перегородках может отмечаться кровоток, в частности если они толстые
(Слева) Трансабдоминальная ультрасонография в сагиттальной плоскости, выполненная по поводу растяжения живота, у пациентки с перитонитом в анамнезе; определяется обширное скопление жидкости в малом тазу с перегородкой спереди, расположенное кзади от матки. Внутренние эхосигналы искусственные. Яичники смещены жидкостью.
(Справа) Трансабдоминальная ультрасонография в парасагиттальной плоскости у этой же пациентки; визуализируется яичник, смещенный кзади крупной внутрибрюшной кистой.
3. КТ при внутрибрюшной кисте:
• Скопление жидкости в полости таза со множеством перегородок
• Границами образования являются структуры таза:
о Латеральной границей является боковая стенка таза
о Границами служат мочевой пузырь, кишечник, матка и фаллопиевы трубы
• Тонкие перегородки не визуализируются на КТ:
о Образование выглядит однокамерным
• Толстые перегородки визуализируются на КТ:
о Могут накапливать контраст
• Другой яичник иногда не визуализируется
• КТ полезна в отношении крупных ВК и для исключения злокачественного образования брюшины
4. МРТ при внутрибрюшной кисте:
• Характеристики простой жидкости:
о Гипоинтенсивная на Т1
о Гиперинтенсивная на Т2
• Иногда определяются продукты крови:
о Гиперинтенсивные на Т1
• Контрастирование позволяет определить границы и наличие перегородки:
о Стенки ВК сформированы окружающими ее структурами:
- Стенки таза, органы таза, петли кишечника
о Отсутствие истинной стенки кисты
• МРТ позволяет обнаружить неповрежденный яичник, если при УЗИ он не был найден
5. Миниинвазивные вмешательства:
• Лечебная или диагностическая аспирация посредством трансабдоминального или трансвагинального доступа
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Трансвагинальная ультрасонография является методом первой линии для идентификации яичника и исключения признаков злокачественного заболевания
о При крупной ВК и невозможности обнаружения нормальных яичников при ультрасонографии, наиболее полезным методом является МРТ
о Можно использовать КТ, но этот метод менее чувствителен
• Советы по протоколу исследования:
о Следует заподозрить диагноз при соответствующей клинической картине:
- Пациентка в предменопаузальном периоде с множественными оперативными вмешательствами в анамнезе
о Необходимо попытаться визуализировать неизмененный яичник, окруженный скоплением жидкости с перегородками:
- Может смещаться новообразованием к периферии
- Для идентификации яичника рекомендуется МРТ
о Следует использовать трансвагинальный датчик для смещения структур и тканей таза:
- ВК не инвазивная
о Рекомендуется исключить солидные компоненты для дифференциации от рака
(Слева) Трансабдоминальная ультрасонография в поперечной плоскости у пациентки пубертатного возраста после левосторонней оофорэктомии по поводу зрелой тератомы. Определяется внутрибрюшная киста, смещающая правый яичник, в котором находится геморрагическая функционирующая киста.
(Справа) MPT, Т2, TSE, аксиальный срез у этой же пациентки; определяется внутрибрюшная ки ста , отделенная от нормального правого яичника. Киста принимает форму брюшной полости.
1. Кистозное новообразование яичника:
• Цистаденома/цистаденосаркома
• Отдельный нормальный яичник не визуализируется
• Однокамерное или многокамерное
• Сосочковые отростки, солидные узлы
• Толстые или неровные перегородки
• ± асцит, ± кальцификаты
• Эффект давления на соседние структуры
2. Гидросальпинкс:
• Извитая морфология:
о Может выглядеть многокамерной при попадании в срез короткой оси
• Следует поискать пристеночные узлы или зубчатое колесо
• Нормальный яичник по соседству
• Обычно двусторонний
3. Параовариальная киста:
• Однокамерная киста придатка:
о Анэхогенная с отсутствием перегородок
о Четко определяемая стенка кисты
• Множественные кисты встречаются редко
• Не разрешаются со временем
• Отдельная от яичника
4. Эндометриоз:
• Эндометриома обладает диффузными внутренними низкоуровневыми эхосигналами
• Более сложная картина многокамерного образования
• Могут определяться точечные пристеночные эхогенные очаги
• Иная клиническая картина: циклическая боль или бесплодие
• Может отмечаться сопутствующая ВК
5. Псевдомиксома брюшины:
• Слизистая жидкость с низкоуровневыми эхосигналами
• Эффект сдавливания с фестончатым контуром печени и селезенки
• Утолщенная неправильная перегородка
7. Лимфангиома/киста брыжейки:
• Врожденное инфильтрирующее многокамерное кистозное образование брюшины
• Иная возрастная группа и анамнез
(Слева) Трансабдоминальная ультрасонография в поперечной плоскости; визуализируется внутрибрюшная киста размером 26 см с тонкой перегородкой. Если кисты достигают подобных размеров, для полноценной визуализации лучше использовать КТ или МРТ.
(Справа) МРТ после гистерэктомии, Т2, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез. Определяется скопление жидкости с камерой в малом тазу. Отмечается тонка спайка сверху с более толстой неполной перегородкой снизу.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ВК развивается при функционирующем яичнике и спаечном процессе в брюшине
о Яичники в норме продуцируют внутрибрюшную жидкость
о При спаечном процессе вследствие оперативных вмешательств, воспаления или эндометриоза, нарушается абсорбция, что приводит к формированию многокамерных скоплений жидкости
о Также развивается при перитонеальном диализе, воспалительных заболеваниях кишечника и органов малого таза
2. Микроскопия:
• Перегородки:
о Одиночный слой плоского или кубовидного мезотелия:
- Доброкачественная пролиферация мезотелия
о В редких случаях наблюдается плоскоклеточная метаплазия
• Отсутствие истинной стенки кисты
д) Клиничесие особенности:
1. Проявления внутрибрюшной кисты:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в тазу
о Пальпируемое образование
о Растяжение живота
о Случайно обнаруживается при визуализации
• Другие признаки/симптомы:
о Симптомы сдавливания: частое мочеиспускание или задержка мочи, запоры
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевают почти исключительно женщины в предменопаузальном периоде:
- ВК формируется только при функционирующей яичнике
3. Течение и прогноз:
• Непредсказуемое течение: образование может увеличиваться, может оставаться стабильным или регрессировать
• Тенденция к рецидиву после дренирования
4. Лечение внутрибрюшной кисты:
• Гормональная терапия: подавление овуляции
• Дренирование под контролем УЗИ или КТ:
о ± склерозирующие средства
• Хирургическое лечение: лапароскопическое или открытое, по возможности оперативного вмешательства следует избегать:
о При хирургическом удалении вероятность рецидива составляет 30-50%
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Следует заподозрить ВК при соответствующей клинической картине:
о Пациентка в предменопаузальном периоде с другими заболеваниями органов малого таза:
- Эндометриоз
- Оперативное вмешательство
- Травма
- ВЗОМТ
• Дифференциальная диагностика со злокачественным новообразованием яичника может представлять затруднения:
о Необходима высокая степень клинического предположения по поводу наличия ВК
о ВК: отсутствие солидных компонентов и нормальный яичник
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагноз ВК не ставится в постменопаузальном периоде:
о Более вероятно наличие рака яичника
• В противном случае должен визуализироваться непораженный яичник:
о Яичник может быть деформированным
о Может быть расположен на периферии образования
• Морфология новообразования яичника:
о Толще, более неровные перегородки
о Пристеночные узлы или сосочковые выросты
о Многокомпонентное скопление жидкости
ж) Список использованной литературы:
1. Bharwani N et al: Peritoneal pseudocysts: aetiology, imaging appearances, and natural history. Clin Radiol. 68(8):828-36, 2013
2. Veldhuis WB et al: Peritoneal inclusion cysts: clinical characteristics and imaging features. Eur Radiol. 23(4):1 167-74, 2013
3. Laing FC et al: US of the ovary and adnexa: to worry or not to worry? Radiographics. 32(6):1621-39; discussion 1640-2, 2012
4. Moyle PL et al: Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics. 30(4):921 -38, 2010
5. Vallerie AM et al: Peritoneal inclusion cysts: a review. Obstet Gynecol Surv. 64(5):321 -34, 2009
6. Tamai К etal: MR features of physiologic and benign conditions of the ovary. Eur Radiol. 16(12):2700-11,2006
7. Guerriero S et al: Role of transvaginal sonography in the diagnosis of peritoneal inclusion cysts. J Ultrasound Med. 23(9): 1193-200, 2004
8. Savelli L et al: Transvaginal sonographic appearance of peritoneal pseudocysts. Ultrasound Obstet Gynecol. 23(3):284-8, 2004
9. Hanbidge AEet al: US of the peritoneum. Radiographics. 23(3):663-84; discussion 684-5, 2003
