а) Определения:
• Расширение фаллопиевой трубы со скоплением жидкости, вызванное ее обструкцией
• На основе содержимого трубы и истории болезни должны быть исключены пиосальпинкс или гематосальпинкс
• Может быть изолированным, двусторонним или частью сложного патологического процесса яичника
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Расширенная трубчатая структура придатка, отделенная от матки и яичника, содержащая неполную перегородку, которая образуется вследствие сгибания расширенной складки трубы
• Локализация:
о В придатке, но отделенное от яичника
• Морфология:
о Кистозное образование таза или сложное скопление жидкости
о Овальное
о Грушевидной формы
о Извитое или S-образное образование, содержащее неполную перегородку
о Более расширенная на бахромчатом конце
о Анэхогенное содержимое, которое может содержать низкоуровневые эхосигналы (детрит)
2. УЗИ при гидросальпинксе:
• Тонкостенная расширенная труба:
о Стенка трубы <3 мм
о Стенки четко определяемые и эхогенные
о При хроническом расширении (вследствие фиброзных изменений) стенка может быть толще
• Признак талии: обнаружение противоположных стенок расширенной трубчатой структуры, формирующее картину талии
• Тонкие эндосальпингеальные складки:
о Признак «четок на струне»: небольшие гиперэхогенные пристеночные узлы в поперечной плоскости визуализации
о Размером-2-3 мм
о Формируются вследствие уплощения и фиброзных изменений складок трубы, как результат прогрессирующего (и хронического) расширения
о Складки также могут уплощаться и сглаживаться, что приводит к сглаженности стенки:
- Трудно отличить от других кистозных образований таза
• Утолщенные эндосальпингеальные складки формируют признак «зубчатого колеса» при острых ВЗОМТ:
о «Зубчатое колесо» представляет из себя утолщенные продольные складки расширенной трубы
• Неполная перегородка:
о Короткие линейные эхогенные выпячивания в просвет из изгиба трубы
• Жидкость в трубе и замкнутом пространстве анэхогенная:
о Детрит или эхосигналы свидетельствуют
о ВЗОМТ
• Отдельные и различимые нормальные яичник и матка:
о При наличии обширных спаек таза расширенная труба может быть деформированной и имитировать другие образования малого таза
• Картина визуализации на цветовой допплерографии:
о Поток высокого сопротивления в стенке гидросальпинкса:
- Индекс резистентности (ИР): >0,7
- Более высокое сопротивление, чем при острых ВЗОМТ
о Отсутствие потока в эндосальпингеальных складках
• Осложнением является перекрут придатка
(Слева) Трансвагинальная ультрасонография в продольной плоскости; определяется продолговатая тонкостенная структура с неполной перегородкой, заполненная жидкостью. Это образование не изменялось при последующем наблюдении и имело бессимптомное течение.
(Справа) MPT, Т2, TSE, косой аксиальный срез; определяются трубчатая форма, внутреннее жидкостное содержимое и неполная перегородка, также отмечаются фиброиды.
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Трансвагинальная ультрасонография
• Советы по протоколу исследования:
о Рекомендуется поиск непораженного отдельного яичника
о Рекомендуется использовать настройки повышенной мощности для поиска эхосигналов в жидкости
о Для подтверждения наличия извитой складчатой трубы могут быть очень полезен просмотр видеопетли
о 3D ультрасонография позволяет визуализировать извитую структуру, которую трудно увидеть на 2D сканировании
• Неубедительные признаки лучше оценивать с помощью МРТ
• Гистеросальпингография (ГСГ) является главным методом оценки проходимости трубы
4. МРТ при гидросальпинксе:
• Если данные ультрасонографии нехарактерные, оценены не полностью или определяется сопутствующее образование придатка, следует выполнить МРТ:
о Т1-ВИ:
- Трубчатая расширенная структура, отделенная от яичников и матки
- В содержимом трубы определяется простая гипоинтенсивная жидкость
- Белковая или геморрагическая жидкость от умеренной до высокой интенсивности сигнала в зависимости от содержимого трубы
- Высокая ИС соответствует тазовому или трубному эндометриозу
о Т2-ВИ:
- Содержимое трубы обладает высокой ИС
- Гипоинтенсивная неполная перегородка
- Т2* позволяет обнаружить геморрагическое содержимое
- Сильно-взвешенные Т2 FSE (длительный эффективный временной интервал 250-350 мс) формируют существенно гиперинтенсивное скопление жидкости, в то время как слои детрита или сгустка содержимого жидкости обладают гипоинтенсивным сигналом
о Т1-ВИ с контрастированием:
- Небольшое контрастирование стенки трубы и перегородки, которая также может быть утолщенной
- Существенное контрастирование свидетельствует об активном воспалительном процессе
о МР-гистеросальпингографии сообщалось в литературе
о Разведенное контрастное вещество вводится в полость матки через канюлю во время мультипланарной визуализаци
5. Рентгенография при гидросальпинксе:
• ГСГ
• Расширенная фаллопиева труба с отсутствием затека контрастного вещества в брюшную полость из бахромчатого конца
• Может быть двусторонней
(Слева) Трансвагинальная уль трасонография в продольной плоскости; определяется расширенная тонкостенная фаллопиева труба с пристеночными узлами (четки на струне). Дистальный конец гидросальпинкса значительно больше.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография, коронарная плоскость. В этом случае хронического гидросальпинкса определяется отсутствие кровотока в его стенке или в узлах.
в) Дифференциальная диагностика гидросальпинкса:
1. Пиосальпинкс (острые ВЗОМТ):
• Расширенная труба с эхогенным содержимым
• Стенка трубы > 5 мм, определяются толстые эндосальпингеальные складки:
о Гиперваскулярная на допплерографии
• Поток низкого сопротивления в стенках и складках (ИР < 0,5)
• Болезненность во время трансвагинального исследования
• Может дополняться воспалительными изменениями придатков, увеличением яичников, эндометритом и параовариальными скоплениями жидкости
2. Тубоовариальный комплекс:
• Более тяжелое проявление ВЗОМТ
• Пиосальпинкс, подпаянный к яичнику
3. Параовариальная киста:
• Однокамерная анэхогенная киста широкой связки
• Более округлая чем гидросальпинкс и тонкостенная
4. Внематочная трубная беременность:
• Эхогенное кольцо придатка с ↑ потока
• Жидкость замкнутого мешка содержит эхосигналы при кровоте-чении/разрыве
5. Кистозное новообразование яичника:
• Обычно не трубчатое; ассоциировано с яичником:
о Исключение: считается, что высокодифференцированный серозный рак яичника растет из дистального отдела трубы
• Могут определяться сосочковые выпячивания различных размеров и локализации
• Могут определяться множественные перегородки различной локализации и толщины
• Может определяться различная степень внутреннего детрита и эхогенной жидкости, как и увеличение яичника
6. Расширенный кишечник:
• Во время визуализации определяются слои стенки расширенного кишечника с перистальтикой
7. Внутрибрюшная киста:
• Псевдокиста, сформированная отграниченной спайками жидкостью в брюшной полости с отсутствием истинных стенок
• Яичник отграничен кистозной структурой, которая может быть окружена полными перегородками
8. Острый аппендицит:
• Утолщенные стенки с признаком кишечника
• Аппендикоколит, окруженный эхогенным жиром
• Прослеживается до слепой кишки
(Слева) МРТ, выполненная для определения стадии рака шейки матки, Т2, TSE, аксиальный срез; визуализируется двусторонний бессимптомный гидросальпинкс, более выраженный елевой стороны. Яичники визуализируются отдельно.
(Справа) Гистеросальпингография, выполненная по поводу бесплодия; визуализируются затупленные бахромчатые концы расширенных фаллопиевых труб с отсутствием свободного затека контрастного вещества, что указывает на двустороннюю окклюзию маточных труб.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обструкция трубы при ВЗОМТ
о Обычно в ампуллярном или воронковом сегментах, вследствие наличия спаек
о Наиболее распространенные возбудители: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
о Также ассоциирована с эндометриозом, аппендицитом или состоянии после перенесенного оперативного вмешательства на малом тазу
• Ассоциированные состояния:
о Бесплодие
о Внематочная беременность
о Эндометриоз и хроническая тазовая боль
1. Проявления гидросальпинкса:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомное течение
о Может быть представлен болью в тазу или внизу живота
• Другие признаки/симптомы:
о Острая боль при перекруте придатка:
- Изолированный перекрут придатка встречается редко
о Может быть выявлен при наблюдении по поводу бесплодия
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
3. Лечение гидросальпинкса:
• Необязательно при бессимптомном течении
• При наличии бесплодия рекомендовано лечение, предложенное Американским Обществом репродуктивной медицины, представляющее из себя сальпингэктомию или окклюзию проксимального отдела трубы
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Трубчатая структура, содержащая жидкость, с неполной перегородкой и пристеночными узлами, отделенная от матки и яичников
• Следует начать поиск признаков острого ВЗОМТ
е) Список использованной литературы:
1. Kaproth-Joslin К et al: Imaging of female infertility: a pictorial guide to the hysterosalpingography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging findings of the congenital and acquired causes of female infertility. Radiol Clin North Am. 51(6):967-81, 2013
2. Matorras R et al: Hysteroscopic hydrosalpinx occlusion with Essure device in IVF patients when salpingectomy or laparoscopy is contraindicated. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 169(1):54-9, 2013
3. Ma L et al: Fallopian tubal patency diagnosed by magnetic resonance hysterosalpingography. J Reprod Med. 57(9-10):435-40, 2012
4. Rezvani M et al: Fallopian tube disease in the nonpregnant patient. Radiographics. 31(2):527-48, 2011
5. Carrascosa PM et al: Virtual hysterosalpingography: a new multidetector CT technique for evaluating the female reproductive system. Radiographics. 30(3):643-61, 2010
6. Moyle PL et al: Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics. 30(4):921 -38, 2010
7. Timor-Tritsch IE et al: Three-dimensional ultrasound inversion rendering technique facilitates the diagnosis of hydrosalpinx. J Clin Ultrasound. 38(7):372-6,2010
8. Kim MY et al: MR Imaging findings of hydrosalpinx: a comprehensive review. Radiographics. 29(2):495-507, 2009
9. Potter AW et al: US and CT evaluation of acute pelvic pain of gynecologic origin in nonpregnant premenopausal patients. Radiographics. 28(6): 1645-59, 2008
10. Bontis JN et al: Laparoscopic management of hydrosalpinx. Ann NY Acad Sci. 1092:199-210, 2006
11. Patel MD et al: Likelihood ratio of sonographic findings in discriminating hydrosalpinx from other adnexal masses. AJR. 186:1033-8, 2006
12. Simpson WL Jr et al: Hysterosalpingography: a reemerging study. Radiographics. 26(2):419-31,2006
13. Benjaminov О et al: Sonography of the abnormal fallopian tube. AJR Am J Roentgenol. 183(3)737-42, 2004
14. Dohke M et al: Comprehensive MR imaging of acute gynecologic diseases. Radiographics. 20:1551-66, 2000
