а) Терминология:
1. Синонимы:
• Эндометриоз, эндометриоидные кисты, шоколадная киста
2. Определения:
• Функциональный эндометрий за пределами матки:
о Цикличное кровотечение
• Эктопия клеток эндометрия
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Яичники в 75% случаев, двусторонняя в 50%
о Поражение замкнутого пространства в 70% случаев
о Задняя широкая связка в 45% случаев
о Серозный слой матки в 10% случаев
о Кишечник, мочеточник, мочевой пузырь в 8% случаев
о Зачастую определяются множественные образования
• Размер:
о Различный: от нескольких очагов до крупных кист
о Зарегистрированы размеры эндометриомы до 15 см
о Небольшие очаги эндометриоза размером <1 см:
- В редких случаях визуализируются
• Морфология:
о Различается: от однокамерной кисты до многокамерного образования
о Спайки нарушают нормальную анатомию таза
2. УЗИ при эндометромиоме:
• Диффузные низкоуровневые эхосигналы в 95% случаев:
о Гомогенная эхоструктура
о Однокамерная сложная киста
о Увеличение пропускной способности
о Зачастую растет внутри яичника или от его стенки
о Зачастую характеризуется как «матовое стекло»
• Стенка кисты имеет различную картину визуализации:
о Обычно диффузное утолщение
о Узел в стенке в 20% случаев:
- Может имитировать новообразование
о Крохотные яркие очаги в стенке кисты являются специфичным признаком (в 35% случаев):
- Меньше по размеру и более эхогенный для истинного узла
- Сформированы из отложений холестерина в стенке кисты
- Может определяться кольцевидный артефакт
• В кисте может определяться жидкостный уровень:
о Кровь различного возраста будет образовывать слой:
- Эхогенная кровь плавает в толще
- Гипоэхогенная кровь плавает на поверхности
- Дифференциальный диагноз: дермоид, имеет противоположную картину слоев
• Кальцификаты встречаются редко
• Эндометриома может быть многокамерной:
о Тонкие или толстые перегородки между камерами
о Имитирует новообразование
• Эндометриома/эндометриоз вне яичников:
о Не обязательно имеет такую же картину визуализации, как эндометриоз яичников:
- Могут определяться солидные контрастируемые образования с инфильтрирующими краями
о Эндометриома после кесарева сечения:
- Подкожная, вдоль линии шрама
о Глубокий инвазивный эндометриоз:
- Поверхность матки
- Брюшинная поверхность замкнутого пространства
- Серозная оболочка кишечника
о Серозная оболочка мочевого пузыря
о Мочеточник:
- Может стать причиной гидронефроза
• Децидуализация эндометриомы во время беременности:
о Кистозное новообразование яичников с солидными сосудистыми компонентами
• Разорванная эндометриома:
о Спавшаяся стенка кисты
о Эхогенное свободное скопление жидкости в тазу
• Злокачественное перерождение:
о Кистозное и солидное образование с сосудистым солидным компонентом
3. МРТ при эндометромиоме:
• Т1-ВИ:
о Гомогенный гиперинтенсивный сигнал от повторного кровоизлияния:
- Схожий или более интенсивный сигнал на Т1 по сравнению с жиром
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Очень гиперинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Затенение на Т2 является отличительным признаком:
- Утрата сигнала от образования на Т2 по сравнению с Т1
- Определяется различная степень затенения
о На Т2 отмечается темная область фиброза со спайками/глубоким инфильтративным эндометриозом
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ультрасонография является методом выбора:
- Классическая картина визуализации является диагностическим признаком
о МРТ обладает гораздо большей специфичностью
• Советы по протоколу исследования:
о При трансабдоминальном доступе эндометриома может быть анэхогенной:
- В этом случае необходима трансвагинальная ультрасонография и ↑ мощности настроек для визуализации внутренних эхосигналов
о Следует тщательно изучить стенку кисты на наличие эхогенного очага с артефактом «хвоста кометы»:
- Холестерин в стенке кисты
- Не следует путать с узлами
о Истинные узлы и толстые перегородки повышают подозрительность по поводу злокачественности
(Слева) Эндовагинальная ультрасонография в продольной плоскости: определяется крупная эндометриома правого яичника в виде сложного кистозного образования с тонкой стенкой и диффузными гомогенными низкоуровневыми эхосигналами. Крупная эндометриома смещает матку книзу.
(Справа) Трансабдоминальная ультрасонография: определяется крупная эндометриома с нормальной стромой соседнего яичника, содержащая фолликулы. Обратите внимание на эхогенные очаги с артефактом «хвоста кометы» в стенке эндометриомы, возникшие из отложений холестерина.
в) Дифференциальная диагностика эндометриомы:
1. Геморрагическая киста:
• Функциональная киста яичника:
о Разрешается влечение 6-12 недель
• Острое кровоизлияние может имитировать эндометриому:
о Диффузные низкоуровневые или умеренные эхосигналы
• Эволюция кровоизлияния со временем:
о Фибриновые тяжи; тоньше чем перегородки
о Уменьшение сгустка; окружающая серома
• Полное разрешение исключает эндометриому
• Клиническая картина более вероятно представлена острой болью:
о Разрешается через 4-6 недель
2. Дермоидная киста (зрелая кистозная тератома):
• Распространенное доброкачественное образование:
о Компоненты эндодермы, эктодермы, мезодермы
• Типичная картина визуализации:
о Узел Рокитанского:
- Кальцификаты (зубы)
- Очаговая эхоструктура с акустической тенью вдоль стенки кисты
о Жидкий жир
- Гиперэхогенная, грубая акустическая тень, признак «верхушки айсберга»
о Жидкостно-жировой уровень:
- Эхогенное скопление жидкости на верхушке гипоэхогенного скопления (плавающий жир)
о Волосы: тонкие эхогенные линии и точки
• В 20-30% случаев двусторонние
• Отмечается клиническая картина при разрыве или перекруте
3. Кистозное новообразование:
• Обычно после менопаузы
• Многокамерное образование
• Толстые перегородки
• Узлы в стенке
• Кровоток в перегородках и узлах
• Сопутствующий асцит
• Более вероятно наличие одностороннего образования
(Слева) Трансабдоминальная ультрасонография в поперечной плоскости: определяются двусторонние эндометриомы. В замкнутом пространстве отмечается шиповатое образование, представляющее из себя глубоко инвазивный эндометриоз, которое смещает оба яичника друг к другу за маткой (т. н. «целующиеся яичники»).
(Справа) Эндовагинальная ультрасонография: у женщины в предменопаузальном периоде определяется толстостенное кистозное образование с диффузными внутренними эхосигналами. Неправильное утолщение стенки не является характерным и может быть ошибочно принято за признак злокачественности; отсутствие потока на допплерографии и анамнез заболевания позволяют помочь в постановке диагноза.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ретроградные менструации (РМ):
- Метастатическое прикрепление
- Вследствие гематогенного или лимфатического распространения
о Метаплазия целомического эпителия:
- Клетки брюшины становятся клетками эндометрия
о Теория индукции:
- Комбинация двух предыдущих теорий
- РМ вызывает метаплазию
о Патология иммунитета:
- РМ возникает у большинства женщин, но прикрепление функционального эндометрия происходит редко
- ↓ иммунитета приводит к прикреплению
• Ассоциированные состояния:
о Спаечный процесс
о Поражение кишечника, мочеточника, мочевого пузыря
о Эндометриоз может распространяться за пределы таза
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• «Шоколадная» киста:
о Темно-коричневая вязкая кровь
• Вид очагов эндометриоза различен:
о Незрелые очаги бледно-желтого или розового цвета
о Зрелые очаги в виде темно-коричневых или белых шрамов
3. Микроскопия:
• Железы эндометрия и строма
(Слева) Эндовагинальная ультрасонография: у женщины, поступившей с острой тяжелой болью в тазу, определяется крупная сложная киста яичника с гомогенными низкоуровневыми внутренними эхосигналами, характерными для эндометриомы. Отмечается сложная свободная жидкость по соседству с маткой.
(Справа) Лапароскопия: определяется крупное образование яичника, замеченное на предыдущей ультрасонографии. Обратите внимание на затек старой крови («шоколадная жидкость») в брюшной полости. Данные патоморфологического исследования подтвердили разрыв эндометриомы.
д) Клинические особенности:
1. Проявления эндометриомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бесплодие
о Циклическая или хроническая боль
о Пальпируемое образование
о Случайно обнаружение при ультрасонографии образование
• Другие признаки/симптомы:
о Необычные симптомы в атипичных местах:
- Желудочно-кишечное кровотечение
- Обструкция мочеточника
- Пневмоторакс
- Судороги
2. Демография:
• Возраст:
о Женщины детородного возраста
о Средний возраст на момент постановки диагноза: 25-29 лет
• Эпидемиология:
о Общая встречаемость составляет 5-10%:
- 4% всех случаев лигирования труб
- 20% всех случаев бесплодия
- 25% случаев хронической боли в тазу
3. Течение и прогноз:
• Прекращается к моменту наступления менопаузы:
о Может возобновляться при проведении заместительной терапии эстрогенами
4. Лечение эндометриомы:
• Медикаментозное лечение:
о Гормональная корректировка менструального цикла
о Лучшее показание для использования маточной спирали с левоноргестрелом и аналогов гонадотропина для снижения боли
• Консервативное хирургическое вмешательство:
о Лапароскопическое: абляция, удаление очагов или кистозной стенки эндометриомы
о Репродуктивная функция сохранена
о Вероятность рецидива составляет 30-40%
• Окончательное оперативное вмешательство:
о Гистерэктомия и оофорэктомия
о Может рецидивировать при терапии внешними эстрогенами
• Бесплодие из-за эндометриоза:
о Консервативное хирургическое вмешательство увеличивает вероятность самопроизвольной беременности и живорождения
о Улучшает исход репродуктивных технологий
о Месячная фертильность увеличивается на 9-18%
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При наличии однокамерной кисты яичника с диффузными низкоуровневыми эхосигналами следует заподозрить эндометриому
2. Советы по интерпретации изображений:
• Эндометриома может имитировать дермоид и новообразование
• Множественные образования встречаются довольно часто
• Данные на МРТ более специфичные чем на ультрасонографии
ж) Список использованной литературы:
1. Brown J et al: Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009590, 2014
2. Groszmann Y et al: Decidualized endometrioma masquerading as ovarian cancer in pregnancy. J Ultrasound Med. 33(11): 1909-15, 2014
3. McDermott S et al: MR imaging of malignancies arising in endometriomas and extraovarian endometriosis. Radiographics. 32(3):845-63, 2012
4. Siegelman ES et al: MR imaging of endometriosis: ten imaging pearls. Radio-graphics. 32(6):1675-91, 2012
5. Chamie LP et al: Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR imaging, and laparoscopy. Radiographics. 31 (4):E77-100, 2011
