а) Терминология:
1. Аббривиатура:
• Уротелиальная карцинома верхних отделов МПТ (УТК)
2. Синонимы:
• Переходноклеточный рак верхних мочевыводящих путей (ПерКР)
3. Определение:
• Злокачественная опухоль из переходного эпителия с ростом от чашечек до отверстия мочеточника

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Внутрипросветная опухоль или очаговое утолщение уротелия в любом из отделов собирательной системы
о Многоочаговая, с синхронными опухолями в верхних отделах МПТ и мочевом пузыре
о Опухоль почки с диффузным инфильтрированием, но сохранением контура почки
• Локализация:
о Почечная лоханка 8%, мочеточник 2%, (90-95% УТК развивается в мочевом пузыре)
о У 2-4% пациентов с раком мочевого пузыря развивается УТК; у 40% пациентов с УТК развивается рак мочевого пузыря

2. УЗИ при уротелиальной карциноме верхних отделов мочеполовых путей (МПТ):
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Менее чувствительный, чем КТ, метод выявления или описания опухолей почек
о Опухоль из мягких тканей в гиперэхогенной почечной пазухе, может быть гипер-, изо- или гипоэхогенной относительно паренхимы почки:
- Значительно гиперэхогенная вследствие плоскоклеточной метаплазии с образованием эпителиальных жемчужин, без затенения
о Обычно осложняется гидронефрозом и расширением чашечек:
- Плохо визуализируется при маленьких размерах и отсутствии обструкции
о Возможен диффузно инфильтративный рост более агрессивных опухолей, но с сохранением контура почки:
- Бывает невозможно дифференцировать от почечноклеточного рака (ПКР), лимфомы или метастазов
о Очаговая гипоэхогенность коркового вещества почки указывает на местную инвазию
о УЗИ с контрастным усилением: медленное накопление контраста, быстрый смыв контраста, низкая степень контрастирования
о Верхний отдел мочеточника:
- Локальное утолщение уротелия со вторичным гидронефрозом
• Цветовая допплерография:
о В большинстве случаев гипо- или аваскулярные; отсутствие васкуляризации не исключает ПерКР
о Визуализация внутреннего цветового потока исключает тромб, мицетому, гной, конкременты

3. Пиелография:
• Экскреторная пиелография вытеснена компьютерной урографией (КТУ)
• Ретроградная пиелография, выполняемая посредством цистоскопии и уретероскопии
• Почечная лоханка:
о Одиночные или множественные дефекты наполнения без слияния; поверхность обычно неровная, рельефная, зубчатая или листовидная
о Симптом штриха: контрастирование между узлами опухоли
о Онкокаликс: заполненная опухолью, раздутая чашечка
о фантомная чашечка: отсутствие контрастирования чашечки вследствие обструкции ее воронки
• Мочеточник:
о Стриктура с гладкими или неровными контурами, эксцентрическая или концентрическая, без сужения краев, дефекты наполнения
о Симптом бокала для шампанского: дилатация дистальнее внутрипросветной опухоли, вызванная расширением просвета мочеточника медленно растущей опухолью

4. КТ при уротелиальной карциноме верхних отделов мочеполовых путей (МПТ):
• КТ с контрастированием:
о Гиповаскулярная инфильтративная опухоль с минимальным контрастированием; форма почки не изменена
о Фиксированная, плоская или полиповидная солидная опухоль + гидронефроз ± кальцификаты
о Инфильтрация паренхимы и почечной пазухи
о Мелкие кальцификаты, которые можно ошибочно принять за конкременты почки
• КТ-урография:
о Более точный метод по сравнению с экскреторной урографией или УЗИ
о Эксцентрическое или концентрическое утолщение стенки или опухолевый очаг в почечной лоханке или мочеточнике
о Локальные дефекты наполнения ± гидронефроз
о Корковидные края: контраст в криволинейных полостях чашечек по периферии опухоли

5. МРТ при уротелиальной карциноме верхних отделов мочеполовых путей (МПТ):
• Альтернативный КТУ метод исследования у пациентов с аллергией на йодированный контраст
• Сочетание Т2-режима и последовательностей с контрастным усилением для достижения повышенной чувствительности
• Изоинтенсивный паренхиме почки сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ
• Контрастирование опухоли при вышеописанной характерной структуре на КТ
• Повысить ценность исследования при невозможности использования контраста можно при использовании диффузно-взвешенного режима

6. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Опухоли верхних отделов выявляются преимущественно с помощью КТУ
о КТ- предпочтительный метод для установки стадии или динамического наблюдения, однако МР/У является равноценной альтернативой
о Исследование органов грудной клетки требуется для установки стадии и динамического наблюдения, так как легкие - основное место распространения висцеральных метастазов
• Рекомендации по исследованию:
о Тщательный контроль метахронных опухолей и местных рецидивов УТК в динамике

в) Дифференциальная диагностика уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполовых путей (МПТ):

1. Почечноклеточный рак (ПКР):
• Обычно гиперваскулярный и более гетерогенный (солидный/кистозный/ кальцинированный); чаще встречается инвазия в сосуды
• Трудно отличить инфильтративный ПКР от ПерКР
• Тем не менее, ПКР имеет более экзофитный рост и сопровождается масс-эффектом с нарушением контуров почки

2. Тромб или гемонефроз:
• Одной эхогенности с опухолью, однако подвижный, аваскулярный и проходит со временем

3. Утолщение уротелия:
• Развивается при отторжении почечного трансплантата, инфекциях мочеполового тракта, рефлюкса, хронической обструкции, других злокачественных новообразованиях

4. Пионефроз:
• Гиперхогенная взвесь в расширенных чашечках, признаки инфекции

5. Мицетома:
• Гиперэхогенные, аваскулярные очаги со слабым акустическим затенением

6. Спущенные сосочки:
• Дефекты наполнения в чашечках
• Деструкция верхушки пирамиды - образование полостей неправильной формы между сосочками и лоханкой

7. Лимфома:
• Также может инфильтрировать почечную пазуху; обычно диссеминированное поражение

8. Конкремент:
• Гиперэхогенный, с задним акустическим затенением

9. Другие доброкачественные поражения мочеполового тракта:
• Эндометриоз, малакоплакия, туберкулез, фиброэпителиальный полип, ксантогранулематозный пиелонефрит

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска: табакокурение, ароматические амины, употребление мышьяка, балканская нефропатия, употребление фенацетина, китайских трав, лечение циклофосфамидом, рецидивирующие инфекции, конкременты
• Генетические факторы:
о Связан с наследственным раком толстой кишки без полипоза (синдромом Линча) и другими генетическими полиморфизмами

2. Стадирование, степени и классификация уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта (МПТ):
• Та: неинвазивный папиллярный рак, Tis: рак in situ
• Т1: Опухоль прорастает собственную пластинку слизистой
• Т2: опухоль прорастает в мышечный слой
• ТЗ: почечная лоханка: опухоль прорастает мышечный слой и перипельвикальную клетчатку или паренхиму почки:
о Мочеточник: опухоль прорастает мышечный слой до околомочеточниковой клетчатки
• Т4: Прорастание опухоли в соседние органы, стенку таза или живота или в околопочечную клетчатку
• N0: нет; N1: один узел <2 см; N2: один узел 2-5 см или несколько узлов <5 см; N3: узел >5 см
• М0: нет отдаленных метастазов;
М1: имеются отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Характерный признак ПерКР-мультифокальность и крайне высокая частота рецидивов любых злокачественных опухолей
• Спектр варьирует от неинвазивного папиллярного рака (папиллярные уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом, низкодифференцированная папиллярная УТК, высокодифференцированная папиллярная УТК), до поверхностного (рак in situ [Tis]) и инвазивного рака
• 60% УТК верхних отделов являются инвазивными на момент диагностики в отличие от опухолей мочевого пузыря (только 15-25%)
• Распространение лимфогенным путем или прямой инвазией

4. Микроскопия:
• Три степени: папиллярная опухоль из уротелия с низким злокачественным потенциалом, низкодифференцированная и высокодифференцированная; в большинстве случаев высокодифференцированная

5. Цитологическое исследование мочи:
• Менее чувствительный метод, чем при УТК мочевого пузыря

д) Клинические особенности:

1. Проявления уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта (МПТ):
• Основные симптомы:
о Макро- или микрогематурия (70-80%), боль в боку (20-40%), пальпируемое образование в пояснице (10-20%)

2. Демография:
• Возраст:
о Пик встречаемости: 70-80 лет (М: Ж = 3:1)

3. Эпидемиология:
о ПерКР составляет 90% от всех опухолей из уротелия, однако только 10% от всех опухолей почки

4. Течение и прогноз:
• Наиболее распространенной локализацией рецидивов УТК верхних отделов являются мочевой пузырь (22-47%) и чашечно-лоханочная система другой почки (2-6%)
• Пятилетняя выживаемость зависит от локализации опухоли: почечная лоханка - 83%, мочеточник - 72%

5. Лечение уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта (МПТ):
• Радикальная нефроуретерэктомия с резекцией манжеты мочевого пузыря ± внутрипузырная химиотерапия
• Метастазы: химиотерапия + лучевая терапия
• Эндоскопическая абляция в тщательно отобранных случаях высокодифференцированного рака

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Мультифокальность УТК верхних и нижних отделов МПТ
• Важно определить локализацию опухоли (почечная лоханка, средний или дистальный отдел мочеточника), распространение опухоли (внутрипросветное или внепросветное), ± гидроуретеронефроз, ± прорастание в соседние органы
• Обследование всей выделительной системы на предмет синхронных опухолей
• Динамическое наблюдение по поводу метахронных опухолей

ж) Список использованной литературы:
1. Gayer G et al: The renal sinus-transitional cell carcinoma and its mimickerson computed tomography. Semin Ultrasound CTMR. 35(3):308-19, 2014
2. Roupret M et al: European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update. Eur Urol. 63(6):1059-71,2013
3. Xue LY et al: Evaluation of renal urothelial carcinoma by contrast-enhanced ultrasonography. EurJ Radiol. 82(4):e151-7, 2013
4. Lee EK et al: Imaging of urothelial cancers: what the urologist needs to know. AJR AmJ Roentgenol. 196(6):1249-54, 201 1
5. Vikram R et al: Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 2, upper urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 192(6): 1488-93, 2009
6. Park Set al: The impact of tumor location on prognosis of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. J Urol. 171(2 Pt 1):621-5, 2004

- Также рекомендуем "УЗИ, КТ при лимфоме почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2019