МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта

а) Терминология:
1. Аббривиатура:
• Уротелиальная карцинома верхних отделов МПТ (УТК)
2. Синонимы:
• Переходноклеточный рак верхних мочевыводящих путей (ПерКР)
3. Определение:
• Злокачественная опухоль из переходного эпителия с ростом от чашечек до отверстия мочеточника

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Внутрипросветная опухоль или очаговое утолщение уротелия в любом из отделов собирательной системы
о Многоочаговая, с синхронными опухолями в верхних отделах МПТ и мочевом пузыре
о Опухоль почки с диффузным инфильтрированием, но сохранением контура почки
• Локализация:
о Почечная лоханка 8%, мочеточник 2%, (90-95% УТК развивается в мочевом пузыре)
о У 2-4% пациентов с раком мочевого пузыря развивается УТК; у 40% пациентов с УТК развивается рак мочевого пузыря

2. УЗИ при уротелиальной карциноме верхних отделов мочеполовых путей (МПТ):
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Менее чувствительный, чем КТ, метод выявления или описания опухолей почек
о Опухоль из мягких тканей в гиперэхогенной почечной пазухе, может быть гипер-, изо- или гипоэхогенной относительно паренхимы почки:
- Значительно гиперэхогенная вследствие плоскоклеточной метаплазии с образованием эпителиальных жемчужин, без затенения
о Обычно осложняется гидронефрозом и расширением чашечек:
- Плохо визуализируется при маленьких размерах и отсутствии обструкции
о Возможен диффузно инфильтративный рост более агрессивных опухолей, но с сохранением контура почки:
- Бывает невозможно дифференцировать от почечноклеточного рака (ПКР), лимфомы или метастазов
о Очаговая гипоэхогенность коркового вещества почки указывает на местную инвазию
о УЗИ с контрастным усилением: медленное накопление контраста, быстрый смыв контраста, низкая степень контрастирования
о Верхний отдел мочеточника:
- Локальное утолщение уротелия со вторичным гидронефрозом
• Цветовая допплерография:
о В большинстве случаев гипо- или аваскулярные; отсутствие васкуляризации не исключает ПерКР
о Визуализация внутреннего цветового потока исключает тромб, мицетому, гной, конкременты

Методы обследования уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта
(Левый) На ультразвуковом срезе с цветовой допплерографией метастатической уротелиального рака визуализируется кровоток в новообразовании, подтверждающий диагноз опухоли. Обратите внимание на выраженный гидронефроз №7 и сосудистую ножку почки.
(Правый) На фронтальном КТ срезе в отсроченную фазу контрастирования визуализируется метастатический уротелиальный рак в лоханке левой почки. Опухоль распространяется из лоханки на чашечки. Имеется тяжелый гидронефроз и истончение коркового вещества, а также гепатомегалия и печеночные метастазы.

3. Пиелография:
• Экскреторная пиелография вытеснена компьютерной урографией (КТУ)
• Ретроградная пиелография, выполняемая посредством цистоскопии и уретероскопии
• Почечная лоханка:
о Одиночные или множественные дефекты наполнения без слияния; поверхность обычно неровная, рельефная, зубчатая или листовидная
о Симптом штриха: контрастирование между узлами опухоли
о Онкокаликс: заполненная опухолью, раздутая чашечка
о фантомная чашечка: отсутствие контрастирования чашечки вследствие обструкции ее воронки
• Мочеточник:
о Стриктура с гладкими или неровными контурами, эксцентрическая или концентрическая, без сужения краев, дефекты наполнения
о Симптом бокала для шампанского: дилатация дистальнее внутрипросветной опухоли, вызванная расширением просвета мочеточника медленно растущей опухолью

4. КТ при уротелиальной карциноме верхних отделов мочеполовых путей (МПТ):
• КТ с контрастированием:
о Гиповаскулярная инфильтративная опухоль с минимальным контрастированием; форма почки не изменена
о Фиксированная, плоская или полиповидная солидная опухоль + гидронефроз ± кальцификаты
о Инфильтрация паренхимы и почечной пазухи
о Мелкие кальцификаты, которые можно ошибочно принять за конкременты почки
• КТ-урография:
о Более точный метод по сравнению с экскреторной урографией или УЗИ
о Эксцентрическое или концентрическое утолщение стенки или опухолевый очаг в почечной лоханке или мочеточнике
о Локальные дефекты наполнения ± гидронефроз
о Корковидные края: контраст в криволинейных полостях чашечек по периферии опухоли

5. МРТ при уротелиальной карциноме верхних отделов мочеполовых путей (МПТ):
• Альтернативный КТУ метод исследования у пациентов с аллергией на йодированный контраст
• Сочетание Т2-режима и последовательностей с контрастным усилением для достижения повышенной чувствительности
• Изоинтенсивный паренхиме почки сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ
• Контрастирование опухоли при вышеописанной характерной структуре на КТ
• Повысить ценность исследования при невозможности использования контраста можно при использовании диффузно-взвешенного режима

6. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Опухоли верхних отделов выявляются преимущественно с помощью КТУ
о КТ- предпочтительный метод для установки стадии или динамического наблюдения, однако МР/У является равноценной альтернативой
о Исследование органов грудной клетки требуется для установки стадии и динамического наблюдения, так как легкие - основное место распространения висцеральных метастазов
• Рекомендации по исследованию:
о Тщательный контроль метахронных опухолей и местных рецидивов УТК в динамике

Методы обследования уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта
(Левый) На аксиальном КТ срезе в портальную фазу контрастирования визуализируется концентрическое утолщение стенки правой почечной лоханки, представляющее собой уротелиальную карциному. Обратите внимание на левостороннюю нефрэктомию по поводу уротелиаль-нойкарциномы.
(Правый) На аксиальной КТ-урограмме у этого же пациента визуализируется заполненный контрастом канал из опухоли в стенку почечной лоханки. Отсутствует инвазия в паренхиму почки.

в) Дифференциальная диагностика уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполовых путей (МПТ):

1. Почечноклеточный рак (ПКР):
• Обычно гиперваскулярный и более гетерогенный (солидный/кистозный/ кальцинированный); чаще встречается инвазия в сосуды
• Трудно отличить инфильтративный ПКР от ПерКР
• Тем не менее, ПКР имеет более экзофитный рост и сопровождается масс-эффектом с нарушением контуров почки

2. Тромб или гемонефроз:
• Одной эхогенности с опухолью, однако подвижный, аваскулярный и проходит со временем

3. Утолщение уротелия:
• Развивается при отторжении почечного трансплантата, инфекциях мочеполового тракта, рефлюкса, хронической обструкции, других злокачественных новообразованиях

4. Пионефроз:
• Гиперхогенная взвесь в расширенных чашечках, признаки инфекции

5. Мицетома:
• Гиперэхогенные, аваскулярные очаги со слабым акустическим затенением

6. Спущенные сосочки:
• Дефекты наполнения в чашечках
• Деструкция верхушки пирамиды - образование полостей неправильной формы между сосочками и лоханкой

7. Лимфома:
• Также может инфильтрировать почечную пазуху; обычно диссеминированное поражение

8. Конкремент:
• Гиперэхогенный, с задним акустическим затенением

9. Другие доброкачественные поражения мочеполового тракта:
• Эндометриоз, малакоплакия, туберкулез, фиброэпителиальный полип, ксантогранулематозный пиелонефрит

Методы обследования уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта
(Левый) На ретроградной пиелограмме УТК верхних отделов визуализируется расширенная чашечка верхнего полюса с дефектом наполнения в онкокаликсе. Опухоль прорастает в почечную лоханку с точечным накоплением контраста между узлами опухоли.
(Правый) На фронтальном Т1 МР-срезе в отсроченную фазу контрастирования визуализируется инфильтративная уротелиальная карцинома. Форма и контуры почки не изменены, слабое контрастирование опухоли.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска: табакокурение, ароматические амины, употребление мышьяка, балканская нефропатия, употребление фенацетина, китайских трав, лечение циклофосфамидом, рецидивирующие инфекции, конкременты
• Генетические факторы:
о Связан с наследственным раком толстой кишки без полипоза (синдромом Линча) и другими генетическими полиморфизмами

2. Стадирование, степени и классификация уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта (МПТ):
• Та: неинвазивный папиллярный рак, Tis: рак in situ
• Т1: Опухоль прорастает собственную пластинку слизистой
• Т2: опухоль прорастает в мышечный слой
• ТЗ: почечная лоханка: опухоль прорастает мышечный слой и перипельвикальную клетчатку или паренхиму почки:
о Мочеточник: опухоль прорастает мышечный слой до околомочеточниковой клетчатки
• Т4: Прорастание опухоли в соседние органы, стенку таза или живота или в околопочечную клетчатку
• N0: нет; N1: один узел <2 см; N2: один узел 2-5 см или несколько узлов <5 см; N3: узел >5 см
• М0: нет отдаленных метастазов;
М1: имеются отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Характерный признак ПерКР-мультифокальность и крайне высокая частота рецидивов любых злокачественных опухолей
• Спектр варьирует от неинвазивного папиллярного рака (папиллярные уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом, низкодифференцированная папиллярная УТК, высокодифференцированная папиллярная УТК), до поверхностного (рак in situ [Tis]) и инвазивного рака
• 60% УТК верхних отделов являются инвазивными на момент диагностики в отличие от опухолей мочевого пузыря (только 15-25%)
• Распространение лимфогенным путем или прямой инвазией

4. Микроскопия:
• Три степени: папиллярная опухоль из уротелия с низким злокачественным потенциалом, низкодифференцированная и высокодифференцированная; в большинстве случаев высокодифференцированная

5. Цитологическое исследование мочи:
• Менее чувствительный метод, чем при УТК мочевого пузыря

д) Клинические особенности:

1. Проявления уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта (МПТ):
• Основные симптомы:
о Макро- или микрогематурия (70-80%), боль в боку (20-40%), пальпируемое образование в пояснице (10-20%)

2. Демография:
• Возраст:
о Пик встречаемости: 70-80 лет (М: Ж = 3:1)

3. Эпидемиология:
о ПерКР составляет 90% от всех опухолей из уротелия, однако только 10% от всех опухолей почки

4. Течение и прогноз:
• Наиболее распространенной локализацией рецидивов УТК верхних отделов являются мочевой пузырь (22-47%) и чашечно-лоханочная система другой почки (2-6%)
• Пятилетняя выживаемость зависит от локализации опухоли: почечная лоханка - 83%, мочеточник - 72%

5. Лечение уротелиальной карциномы верхних отделов мочеполового тракта (МПТ):
• Радикальная нефроуретерэктомия с резекцией манжеты мочевого пузыря ± внутрипузырная химиотерапия
• Метастазы: химиотерапия + лучевая терапия
• Эндоскопическая абляция в тщательно отобранных случаях высокодифференцированного рака

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Мультифокальность УТК верхних и нижних отделов МПТ
• Важно определить локализацию опухоли (почечная лоханка, средний или дистальный отдел мочеточника), распространение опухоли (внутрипросветное или внепросветное), ± гидроуретеронефроз, ± прорастание в соседние органы
• Обследование всей выделительной системы на предмет синхронных опухолей
• Динамическое наблюдение по поводу метахронных опухолей

ж) Список использованной литературы:
1. Gayer G et al: The renal sinus-transitional cell carcinoma and its mimickerson computed tomography. Semin Ultrasound CTMR. 35(3):308-19, 2014
2. Roupret M et al: European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update. Eur Urol. 63(6):1059-71,2013
3. Xue LY et al: Evaluation of renal urothelial carcinoma by contrast-enhanced ultrasonography. EurJ Radiol. 82(4):e151-7, 2013
4. Lee EK et al: Imaging of urothelial cancers: what the urologist needs to know. AJR AmJ Roentgenol. 196(6):1249-54, 201 1
5. Vikram R et al: Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 2, upper urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 192(6): 1488-93, 2009
6. Park Set al: The impact of tumor location on prognosis of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. J Urol. 171(2 Pt 1):621-5, 2004

- Также рекомендуем "УЗИ, КТ при лимфоме почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.