а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Стеноз почечной артерии (СПА)
2. Определение:
• Гемодинамически значимое сужение просвета почечной артерии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Постстенотическая «струя» и турбулентный поток при цветовой допплерографии:
- При спектральной допплерографии с коррекцией угла визуализируется аномально высокая пиковая систолическая скорость в главной почечной артерии непосредственно дистальнее стеноза
о Снижение систолических пиков дистальнее стеноза:
- Аномально низкая пиковая систолическая скорость и снижение индексов резистентности (ИР) в дистальном отделе основной почечной артерии и дуговых артериях
• Локализация:
о Устьевая/интрамуральная: первичное заболевание аорты
о Атеросклероз: в пределах 2 см от устья аорты
о Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД): дистальный отдел почечной артерии (ПА), ветви ворот почки

2. УЗИ при стенозе почечной артерии:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Асимметрия почек (длина одной из почек <8 см или разница >2 см)
о Диффузное повышение эхогенности паренхимы (ограниченное хронической, тяжелой ишемией)
о При ФМД внешний вид артерии может напоминать четки (требует очень высокого качества визуализации)
• Импульсно-волновая допплерография
о Средняя пиковая систолическая скорость в почечной артерии = 75-125 см/с
о Допплерографические критерии для стеноза >50-60% диаметра артерии:
- Пиковая систолическая скорость в месте и непосредственно дистальнее стеноза >180-200 см/с
- Почечно-аортальное соотношение >3,5 (пик систолы в СПА/пик систолы в аорте на уровне почечных артерий)
- Постстенотическое расширение спектра при допплерографии
о Внутрипочечные допплерографические признаки выраженного СПА:
- Нижеперечисленные характеристики значительно отличаются от постстенотического высокоскоростного потока
- Волна по типу tardus et parvus, поздние и низкие систолические пики:
Удлиненное время ускорения (время до пика систолы) >0,07 с
Низкий индекс резистентности (<0,5) по сравнению с другой почкой, вследствие снижения систолических пиков и нормального диастолического тока
Индекс ускорения (ИУ) <3 м/с²
- Точный диагноз СПА нельзя установить исключительно на основании анализа внутрипочечной артериальной волны
о При измерении скорости правильный угол при допплерографии должен составлять <60°
• Цветовая допплерография:
о Изменение/наложение цвета в почечной артерии в месте стеноза: высокая скорость потока
о Постстенотический турбулентный поток, иногда с отражением от мягких тканей

3. Ангиография:
• КТА, МРА или ЦСА с контрастированием:
о Атеросклеротическое поражение: ограниченный эксцентрический/ концентрический участок стеноза
о Фиброзно-мышечная дисплазия: чаще всего последовательные участки стеноза или симптом «четок», возможно в сочетании с аневризмами
о Локальное расхождение по фазе в фазу контрастирования при МРТ, аналогичное дефекту наложения в постстенотической струе

4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цель исследования: точная диагностика стенозов почечной артерии > 50-60% диаметра сосуда
о УЗИ может использоваться для скрининга, после чего проводится МРА или КТА с контрастированием
о Для установления точного диагноза ФМД в дистальном отделе ПА и воротных ветвей может потребоваться ЦСА из-за более высокого пространственного разрешения
о Ограничения дуплексного сканирования:
- Технически сложный метод/высокая частота неудачных исследований
- Неспособность дифференцировать удвоение ПА от коллатералей, при которых форма волны от дуговых артерий будет различаться
- Недостаточная визуализация СПА в дистальном отделе/ воротных ветвях
- Широкий диапазон точности исследования; наилучшая визуализация проксимальных (атеросклеротических) СПА
• Рекомендации по исследованию:
о Лучевая диагностика СПА (независимо от метода) только после тщательного клинического обследования

в) Дифференциальная диагностика стеноза почечной артерии:

1. Эссенциальная гипертензия:
• Интактные почечные артерии

2. Хроническая паренхиматозная болезнь почек, не связанная со стенозом почечной артерии:
• Гиперэхогенность паренхимы; атрофия вследствие интерстициального фиброза
• Повышенные индексы резистентности (>0,7) междолевых/дуговых артерий
• Обычно двусторонний процесс, кроме случаев локализованного поражения: инфекция, травма, ионизирующее излучение т. д.

3. Расслоение аорты:
• Устьевая или интрамуральная обструкция, может быть динамической
• Участок расслоения может распространяться на ПА
• Результаты УЗИ: при цветовой допплерографии визуализируется плоскость расслоения/двухпросветный сосуд

4. Окклюзия почечной артерии:
• Этиология:
о Осложнение СПА
о Эмболическая
о Первичное заболевание аорты
• Результаты УЗИ:
о Отсутствие визуализации ПА при цветовой допплерографии
о Отсутствуют или резко снижены сигналы артерий в почке при остром течении
о Допплерографические сигналы внутри почки могут оставаться неизменными при хроническом течении (коллатерализация)
о Атрофия почки при хроническом течении

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Атеросклероз:
- Устьевой (бляшка в аорте) или в проксимальных 2 см почечной артерии
- Двусторонний СПА атеросклеротического генеза в 30-40% случаев
о ФМД:
- Фиброплазия медии в 70-80% ФМД; гиперплазия интимы: 10-15%; субадвентициальная фиброплазия: 10-15%
- Наиболее распространенная локализация: средний или дистальный отделы основной почечной артерии ± воротные ветви
- Правая ПА >левая; двустороннее поражение в 2/3 случаев
о Расслоение аорты
о Аневризма аорты (сдавливание почечной артерии)
о Тромбоэмболия (чаще приводит к окклюзии, чем к стенозу почечной артерии)
о Другие васкулиты (например, болезньТакаясу, узелковый полиартериит, врожденная интимальная фиброплазия)
о Ретроперитонеальный фиброз
о Травма с расслоением почечной артерии

2. Стадирование, степени и классификация стеноза почечной артерии:
• Гемодинамически значимый артериальный стеноз: поражение со снижением давления или кровотока
• Гемодинамически значимый СПА: уменьшение диаметра >50-60%

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Атеросклероз:
о Эксцентрическая или концентрическая бляшка в проксимальном отделе ПА
о Возможно развитие постстенотической дилатации вследствие турбулентности
• ФМД с фиброплазией медии:
о Картина «четок»
• Атрофия паренхимы почки (длина почки <8 см) при умеренном/тяжелом СПА

4. Микроскопия:
• Атеросклеротическая бляшка: субинтимальная фиброзно-жировая бляшка, иногда с кальцификацией
• ФМД с фиброплазией медии: гребни соединительной ткани с промежуточным истончением медии/аневризматическими расширениями

д) Клинические особенности:

1. Проявления стеноза почечной артерии:
• Основные симптомы:
о Специфические признаки реноваскулярной гипертензии отсутствуют
о Клинические критерии, позволяющие предположить реноваскулярную гипертензию и обосновать визуализацию ПА:
- Гипертензия у ребенка или молодого взрослого
- Гипертензия, резистентная к применению трех и более препаратов
- Потеря контроля над ранее контролируемой гипертензией
- Быстро прогрессирующая гипертензия (злокачественная)
- Гипертензия со снижением функции почек
• Другие симптомы:
о Односторонняя сморщенная почка

2. Демография:
• Возраст:
о Атеросклероз: возраст > 50 лет
о ФМД: обычно у молодых взрослых
• Пол:
о Атеросклероз: преимущественно у мужчин
о ФМД: преимущественно у женщин
• Эпидемиология:
о СПА - наиболее распространенная причина вторичной гипертензии (1-4% всех АГ):
- Обозначается термином «реноваскулярная гипертензия» о Атеросклероз:
- Наиболее распространенная причина СПА (60-90% случаев)
о ФМД:
- Вторая наиболее распространенная причина СПА в целом (10-30% случаев)
- Наиболее распространенная причина реноваскулярной гипертензии у детей и молодых взрослых

3. Течение и прогноз:
• Атеросклероз: неблагоприятный прогноз после ангиопластики/ хирургического лечения СПА:
о Спорные результаты в отношении контроля гипертензии, плохие результаты в отношении замедления снижения функции почек:
- Продолжается обсуждение преимуществ стентирования над ангиопластикой
о Невозможно предсказать, кто ответит на лечение, визуально успешное лечение не всегда связано с клиническим улучшением
• ФМД: благоприятный прогноз после ангиопластики СПА:
о Улучшение течения или контроль гипертензии
о Возможны рестенозы

4. Лечение стеноза почечной артерии:
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
• Транслюминальная ангиопластика: успешная коррекция СПА при внеустьевом поражении в 80% случаев; при устьевом стенозе - в 25-30%
• Хирургическая реваскуляризация: эффективное лечение (шунтирование) в 80-90% случаев

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• СПА/оккпюзию ПА при односторонней сморщенной почке
2. Советы по интерпретации изображений:
• Атеросклеротический СПА: в проксимальных 2 см ПА
• СПА при ФМД: средний или дистальный отделы ПА ± внутрипочечные ветви и картина «четок»

ж) Список использованной литературы:
1. Albert TS et al: An international multicenter comparison of time-SUP unenhanced MR angiography and contrast-enhanced CT angiography for assessing renal artery stenosis: the renal artery contrast-free trial. AJR Am J Roentgenol. 204(1): 182-8, 2015
2. Chrysant GS et al: Proper patient selection yields significant and sustained reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: long-term results from the HERCULES trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 16(7):497-503, 2014
3. Voiculescu A et al: Duplex ultrasound findings before and after surgery in children and adolescents with renovascular hypertension. Ultrasound Med Biol. 40(12):2786-93, 2014
4. Granata A et al: Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. J Ultrasound. 12(4)4 33-43, 2009

- Также рекомендуем "УЗИ при тромбозе почечной вены"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2019