МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования стеноза почечной артерии

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Стеноз почечной артерии (СПА)
2. Определение:
• Гемодинамически значимое сужение просвета почечной артерии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Постстенотическая «струя» и турбулентный поток при цветовой допплерографии:
- При спектральной допплерографии с коррекцией угла визуализируется аномально высокая пиковая систолическая скорость в главной почечной артерии непосредственно дистальнее стеноза
о Снижение систолических пиков дистальнее стеноза:
- Аномально низкая пиковая систолическая скорость и снижение индексов резистентности (ИР) в дистальном отделе основной почечной артерии и дуговых артериях
• Локализация:
о Устьевая/интрамуральная: первичное заболевание аорты
о Атеросклероз: в пределах 2 см от устья аорты
о Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД): дистальный отдел почечной артерии (ПА), ветви ворот почки

2. УЗИ при стенозе почечной артерии:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Асимметрия почек (длина одной из почек <8 см или разница >2 см)
о Диффузное повышение эхогенности паренхимы (ограниченное хронической, тяжелой ишемией)
о При ФМД внешний вид артерии может напоминать четки (требует очень высокого качества визуализации)
• Импульсно-волновая допплерография
о Средняя пиковая систолическая скорость в почечной артерии = 75-125 см/с
о Допплерографические критерии для стеноза >50-60% диаметра артерии:
- Пиковая систолическая скорость в месте и непосредственно дистальнее стеноза >180-200 см/с
- Почечно-аортальное соотношение >3,5 (пик систолы в СПА/пик систолы в аорте на уровне почечных артерий)
- Постстенотическое расширение спектра при допплерографии
о Внутрипочечные допплерографические признаки выраженного СПА:
- Нижеперечисленные характеристики значительно отличаются от постстенотического высокоскоростного потока
- Волна по типу tardus et parvus, поздние и низкие систолические пики:
Удлиненное время ускорения (время до пика систолы) >0,07 с
Низкий индекс резистентности (<0,5) по сравнению с другой почкой, вследствие снижения систолических пиков и нормального диастолического тока
Индекс ускорения (ИУ) <3 м/с2
- Точный диагноз СПА нельзя установить исключительно на основании анализа внутрипочечной артериальной волны
о При измерении скорости правильный угол при допплерографии должен составлять <60°
• Цветовая допплерография:
о Изменение/наложение цвета в почечной артерии в месте стеноза: высокая скорость потока
о Постстенотический турбулентный поток, иногда с отражением от мягких тканей

Методы обследования стеноза почечной артерии
(Левый) На косом УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется неизмененная правая почечная артерия, отходящая непосредственно от переднебоковой поверхности аорты и проходящая кзади от НПВ и левой почечной вены.
(Правый) На косом УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется место отхождения левой почечной артерии (варьирует от переднебоковой до заднебоковой поверхности), которая всегда проходит позади левой почечной вены.

3. Ангиография:
• КТА, МРА или ЦСА с контрастированием:
о Атеросклеротическое поражение: ограниченный эксцентрический/ концентрический участок стеноза
о Фиброзно-мышечная дисплазия: чаще всего последовательные участки стеноза или симптом «четок», возможно в сочетании с аневризмами
о Локальное расхождение по фазе в фазу контрастирования при МРТ, аналогичное дефекту наложения в постстенотической струе

4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цель исследования: точная диагностика стенозов почечной артерии > 50-60% диаметра сосуда
о УЗИ может использоваться для скрининга, после чего проводится МРА или КТА с контрастированием
о Для установления точного диагноза ФМД в дистальном отделе ПА и воротных ветвей может потребоваться ЦСА из-за более высокого пространственного разрешения
о Ограничения дуплексного сканирования:
- Технически сложный метод/высокая частота неудачных исследований
- Неспособность дифференцировать удвоение ПА от коллатералей, при которых форма волны от дуговых артерий будет различаться
- Недостаточная визуализация СПА в дистальном отделе/ воротных ветвях
- Широкий диапазон точности исследования; наилучшая визуализация проксимальных (атеросклеротических) СПА
• Рекомендации по исследованию:
о Лучевая диагностика СПА (независимо от метода) только после тщательного клинического обследования

Методы обследования стеноза почечной артерии
(Левый) На УЗ срезе со спектральной допплерографией дуговой артерии визуализируются сниженный систолический пик и ИР <0,5 в трансплантате почки со стенозом почечной артерии.
(Правый) При ангиографии левой общей подвздошной артерии визуализируется значительный стеноз почечной артерии трансплантата, отходящей от наружной подвздошной артерии. Выполнена ангиопластика, достигнуто некоторое улучшение функции трансплантата.

в) Дифференциальная диагностика стеноза почечной артерии:

1. Эссенциальная гипертензия:
• Интактные почечные артерии

2. Хроническая паренхиматозная болезнь почек, не связанная со стенозом почечной артерии:
• Гиперэхогенность паренхимы; атрофия вследствие интерстициального фиброза
• Повышенные индексы резистентности (>0,7) междолевых/дуговых артерий
• Обычно двусторонний процесс, кроме случаев локализованного поражения: инфекция, травма, ионизирующее излучение т. д.

3. Расслоение аорты:
• Устьевая или интрамуральная обструкция, может быть динамической
• Участок расслоения может распространяться на ПА
• Результаты УЗИ: при цветовой допплерографии визуализируется плоскость расслоения/двухпросветный сосуд

4. Окклюзия почечной артерии:
• Этиология:
о Осложнение СПА
о Эмболическая
о Первичное заболевание аорты
• Результаты УЗИ:
о Отсутствие визуализации ПА при цветовой допплерографии
о Отсутствуют или резко снижены сигналы артерий в почке при остром течении
о Допплерографические сигналы внутри почки могут оставаться неизменными при хроническом течении (коллатерализация)
о Атрофия почки при хроническом течении

Методы обследования стеноза почечной артерии
(Левый) На фронтальном MIP срезе (проекция максимальной интенсивности) у женщины 30 лет с фиброзно-мышечной дисплазией визуализируется неровность контуров в среднем сегменте правой почечной артерии или симптом «четок» с относительно интактным устьевым и проксимальным сегментами артерии. Также визуализируется аневризматически расширенная.
(Правый) У другого пациента (женщины средних лет с плохо контролируемой артериальной гипертензией) с ФМД на косом ЦСА срезе визуализируется ряд сужений в дистальном отделе правой почечной артерии. ФМД обычно развивается справа, но часто встречается и двустороннее поражение.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Атеросклероз:
- Устьевой (бляшка в аорте) или в проксимальных 2 см почечной артерии
- Двусторонний СПА атеросклеротического генеза в 30-40% случаев
о ФМД:
- Фиброплазия медии в 70-80% ФМД; гиперплазия интимы: 10-15%; субадвентициальная фиброплазия: 10-15%
- Наиболее распространенная локализация: средний или дистальный отделы основной почечной артерии ± воротные ветви
- Правая ПА >левая; двустороннее поражение в 2/3 случаев
о Расслоение аорты
о Аневризма аорты (сдавливание почечной артерии)
о Тромбоэмболия (чаще приводит к окклюзии, чем к стенозу почечной артерии)
о Другие васкулиты (например, болезньТакаясу, узелковый полиартериит, врожденная интимальная фиброплазия)
о Ретроперитонеальный фиброз
о Травма с расслоением почечной артерии

2. Стадирование, степени и классификация стеноза почечной артерии:
• Гемодинамически значимый артериальный стеноз: поражение со снижением давления или кровотока
• Гемодинамически значимый СПА: уменьшение диаметра >50-60%

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Атеросклероз:
о Эксцентрическая или концентрическая бляшка в проксимальном отделе ПА
о Возможно развитие постстенотической дилатации вследствие турбулентности
• ФМД с фиброплазией медии:
о Картина «четок»
• Атрофия паренхимы почки (длина почки <8 см) при умеренном/тяжелом СПА

4. Микроскопия:
• Атеросклеротическая бляшка: субинтимальная фиброзно-жировая бляшка, иногда с кальцификацией
• ФМД с фиброплазией медии: гребни соединительной ткани с промежуточным истончением медии/аневризматическими расширениями

д) Клинические особенности:

1. Проявления стеноза почечной артерии:
• Основные симптомы:
о Специфические признаки реноваскулярной гипертензии отсутствуют
о Клинические критерии, позволяющие предположить реноваскулярную гипертензию и обосновать визуализацию ПА:
- Гипертензия у ребенка или молодого взрослого
- Гипертензия, резистентная к применению трех и более препаратов
- Потеря контроля над ранее контролируемой гипертензией
- Быстро прогрессирующая гипертензия (злокачественная)
- Гипертензия со снижением функции почек
• Другие симптомы:
о Односторонняя сморщенная почка

2. Демография:
• Возраст:
о Атеросклероз: возраст > 50 лет
о ФМД: обычно у молодых взрослых
• Пол:
о Атеросклероз: преимущественно у мужчин
о ФМД: преимущественно у женщин
• Эпидемиология:
о СПА - наиболее распространенная причина вторичной гипертензии (1-4% всех АГ):
- Обозначается термином «реноваскулярная гипертензия» о Атеросклероз:
- Наиболее распространенная причина СПА (60-90% случаев)
о ФМД:
- Вторая наиболее распространенная причина СПА в целом (10-30% случаев)
- Наиболее распространенная причина реноваскулярной гипертензии у детей и молодых взрослых

3. Течение и прогноз:
• Атеросклероз: неблагоприятный прогноз после ангиопластики/ хирургического лечения СПА:
о Спорные результаты в отношении контроля гипертензии, плохие результаты в отношении замедления снижения функции почек:
- Продолжается обсуждение преимуществ стентирования над ангиопластикой
о Невозможно предсказать, кто ответит на лечение, визуально успешное лечение не всегда связано с клиническим улучшением
• ФМД: благоприятный прогноз после ангиопластики СПА:
о Улучшение течения или контроль гипертензии
о Возможны рестенозы

4. Лечение стеноза почечной артерии:
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
• Транслюминальная ангиопластика: успешная коррекция СПА при внеустьевом поражении в 80% случаев; при устьевом стенозе - в 25-30%
• Хирургическая реваскуляризация: эффективное лечение (шунтирование) в 80-90% случаев

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• СПА/оккпюзию ПА при односторонней сморщенной почке
2. Советы по интерпретации изображений:
• Атеросклеротический СПА: в проксимальных 2 см ПА
• СПА при ФМД: средний или дистальный отделы ПА ± внутрипочечные ветви и картина «четок»

ж) Список использованной литературы:
1. Albert TS et al: An international multicenter comparison of time-SUP unenhanced MR angiography and contrast-enhanced CT angiography for assessing renal artery stenosis: the renal artery contrast-free trial. AJR Am J Roentgenol. 204(1): 182-8, 2015
2. Chrysant GS et al: Proper patient selection yields significant and sustained reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: long-term results from the HERCULES trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 16(7):497-503, 2014
3. Voiculescu A et al: Duplex ultrasound findings before and after surgery in children and adolescents with renovascular hypertension. Ultrasound Med Biol. 40(12):2786-93, 2014
4. Granata A et al: Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. J Ultrasound. 12(4)4 33-43, 2009

- Также рекомендуем "УЗИ при тромбозе почечной вены"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.