а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Первичная лимфома почки (ПЛП); вторичная лимфома почки (ВЛП)

2. Определения:
• Лимфома: злокачественная опухоль из лимфоцитов
• Первичная: поражение почек без признаков вовлечения других органов или лимфоузлов:
о Крайне редко; <1% случаев экстранодальной лимфомы
• Вторичная: метастазирование внепочечной лимфомы гематогенным путем (90%) или прямая инвазия через забрюшинные лимфатические сосуды:
о Неходжкинская лимфома >> болезнь Ходжкина

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Множественные гиподенсивные/гипоэхогенные очаги (50-60%)
о Прямая инвазия из забрюшинных лимфоузлов (25-30%), сопровождается гидронефрозом
о Одиночный гиподенсивный/гипоэхогенный очаг (10-25%)
о Двустороннее увеличение почек (нефромегалия, 20%):
- Чаще встречается при лимфоме Беркитта
о Поражение околопочечной клетчатки (<10%); кольцо гомогенной околопочечной клетчатки:
- Может быть ограничено утолщением фасции Героты или бляшками и узелками в околопочечной пространстве
о Преимущественное поражение синуса почки: редко, без инвазии в сосуды, менее выраженный гидронефроз

2. УЗИ при лимфоме почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Обычно гомогенное, гипоэхогенное образование
о Гомогенность лимфомы приводит к образованию нескольких отражающих поверхностей проникающего ультразвукового луча; возможно даже заднее акустическое усиление
о Одиночные или множественные очаги:
- Небольшие опухоли можно принять за почечные пирамиды, кисты или абсцесс почки
о Прямая инвазия: гипоэхогенная опухоль, прорастающая из забрюшинного или околопочечного пространства в паренхиму или синус почки
о Нефромегалия: сферическое увеличение почки с гетерогенной эхоструктурой и потерей нормальной эхогенности клетчатки почечного синуса:
- Диффузное равномерное увеличение эхогенности может имитировать поражения паренхимы почки
о Периренальная лимфома: гипоэхогенные мягкие ткани различной толщины вокруг почки
• Цветовая допплерография:
о Замещение нормальных сосудов коркового вещества почки мелкими сосудами опухоли
о Мягкие ткани, окружающие сосуды ворот почки или полой вены, без видимых изменений

3. КТ при лимфоме почки:
• Умеренное повышение плотности относительно неизмененной почки при обзорной КТ
• Гиповаскулярное образование, в отличие от светлоклеточного почечноклеточного рака (ПКР):
о Помните про гиповаскулярные подтипы ПКР, такие как папиллярный и хромофобный
• Поражение нижней полой вены и почечной вены даже при крупных инфильтративных опухолях забрюшинного и околопочечного пространств встречается редко, в отличие от ПКР
• Нефромегалия с диффузным инфильтрированием и неоднородным контрастированием
• Сложно дифференцировать от переходноклеточного рака (Пер-КР), при локализации основного очага в синусе почки
• Спленомегалия или периферическая лимфаденопатия при ВЛП
• Экстранодальное поражение желудочно-кишечного тракта, головного мозга, костного мозга и печени
• Кальцификаты и кистозные изменения встречаются редко

4. МРТ при лимфоме почки:
• Сигнал от низкой до промежуточной интенсивности как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ
• На Т2-ВИ может визуализироваться гетерогенный высокоинтенсивный сигнал
• Может визуализироваться ограниченная диффузия
• Т1-ВИ с контрастированием: неоднородное контрастирование, слабее, чем в корковом веществе
• Идеальный метод выявления синхронных очагов в костях

5. Биопсия под контролем визуализации:
• Играет важную роль в дифференцировании от других солидных опухолей почки и выборе тактики ведения (консервативной или хирургической)
• УЗИ - отличный метод контроля, однако при более глубоко расположенных опухолях или опухолях, не визуализируемых при УЗИ, может потребоваться КТ
• Тонкоигольная аспирационная биопсия, дополненная трепанобиопсией: высокая чувствительность и специфичность:
о Иммунохимическое, проточное цитометрическое и гистопатологическое исследования для назначения специфической терапии
• Биопсия опухоли не требуется при диссеминированной лимфоме, кроме случаев, атипичной опухоли, или наличия у пациента второго злокачественного новообразования

6. Сцинтиграфия:
• ПЭТ-КТ:
о Играет важную роль в характеристике как узловой, так и экстранодальной лимфомы
о Используется для первоначального стадирования, оценки ответа на лечение и выявления рецидивов некоторых подтипов лимфомы
о Более чувствительный метод, чем обзорные методы исследования
о Поглощение 18F-ФДГ в среднем значительно выше при лимфоме почки (среднее значение SUV (стандартизированный уровень накопления)-6,37) по сравнению с ПКР (среднее значение SUV-2,58)

7. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о КТ с контрастированием-метод выбора для установки первоначального диагноза и стадирования лимфомы почки: - В сочетании с 18F-ФДГ ПЭТ используется для установки стадии, оценки ответа на лечение и выявления рецидивов
о МРТ-альтернативный метод у пациентов с нарушением функции почек; отсутствует лучевая нагрузка

в) Дифференциальная диагностика лимфомы почки:

1. Почечноклеточный рак:
• Округлое или овальное солидное или кистозное новообразование ± центральный очаг некроза.
• В типичных случаях-гиперваскулярный, некоторые подтипы гиповаскулярные
• Тенденция к инвазии в сосуды

2. Переходноклеточный рак:
• Локализуется в чашечно-лоханочной системе; может быть инфильтративным и поражать корковое вещество, однако чаще вызывает обструкцию чашечно-лоханочной системы

3. Метастазы:
• Из легких, молочной железы, желудка; меланомы

4. Другие злокачественные лимфопролиферативные заболевания:
• Миелома: Диффузное инфильтрирование; одиночный или множественные очаги
• Лейкоз: увеличение почки вследствие диффузного инфильтрирования

5. Почечная инфекция:
• Пиелонефрит, абсцесс почки, септические эмболы
• Может быть одиночный и множественные очаги; дифференцирование по анамнезу и общему анализу мочи

6. Периренальная гематома, экстрамедуллярный гемопоэз, забрюшинная саркома:
• Могут имитировать периренальную лимфому

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Поражение МПТ обычно происходит при экстранодальном распространении лимфомы; чаще всего - поражение почек
• Обычно неходжкинская лимфома, в типичных случаях В-клеточная или лимфома Беркитта; поражение при лимфоме Ходжкина встречается крайне редко
• Почечная ткань лишена лимфоидной ткани; лимфатические сосуды в капсуле почки, околопочечной клетчатке или лимфоциты в очагах хронического воспаления могут указывать на вовлечение почек
• Пути распространения в почках-гематогенный и прямой инвазией

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение почки ± нарушение контура почки
• Увеличение объема жировой ткани, вызванное инфильтрацией гомогенной желтоватой опухоли

д) Клинические особенности:

1. Проявления лимфомы почки:
• Основные симптомы:
о В большинстве случаев бессимптомное течение без нарушения функции почек
о Редко проявляется острой почечной недостаточностью; быстрое восстановление функции почек после начала лечения
о Гематурия, боль в боку, пальпируемое образование или почечная недостаточность
• Другие симптомы:
о Лихорадка, потеря веса, ↑ лактатдегидрогеназы в крови, лимфопения

2. Демография:
• Возраст:
о Любой (обычно от среднего до пожилого)
• Пол:
о Одинаковое распределение по полу

3. Эпидемиология:
о ВЛП: в 30-60%-скрытое поражение почек в случае диссеминированной лимфомы по данным серии аутопсий; выявление при лучевой диагностике встречается только в 1-8% случаев
о ПЛП: чаще распространена у мужчин среднего возраста; может проявляться почечной недостаточностью в отсутствие других причин поражения почек
• Предрасполагающие факторы:
о Сниженный иммунитет (послетрансплантации органов, ВИЧ-инфекция), до терапии злокачественных опухолей, аутоиммунные заболевания, вирусы, такие как вирус Эпштейна-Барр

4. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровоизлияние в почку или околопочечное пространство, обструкция, реноваскулярная гипертензия, острое повреждение почек
• Прогноз:
о Благоприятный при ранней диагностике и химиотерапии
о Размер опухоли > 10 см, вовлечение ворот почки и диффузное инфильтрирование, ассоциированы с более неблагоприятным прогнозом
о Поражение почек при начальных проявлениях В-клеточной лимфомы может сочетаться с высокой частотой рецидивов в ЦНС; правильный диагноз может повлиять на тактику лечения

5. Лечение лимфомы почки:
• Химиотерапия ± лучевая терапия

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Анамнез, наличие других злокачественных опухолей, распространенность поражения
• Сходные проявления метастазов в почках, лимфомы почки и первичного рака почки
• Биопсия почки под УЗИ-контролем для установки окончательного диагноза
• Всегда исключайте полиорганное поражение (печень, легкие, ЦНС, костный мозг и желудочно-кишечный тракт)

ж) Список использованной литературы:
1. Ganeshan D et al: Imaging of primary and secondary renal lymphoma. AJR Am J Roentgenol. 201(5):W712-9, 2013
2. Kostakoglu L et al: State-of-the-Art Research on "Lymphomas: Role of Molecular Imaging for Staging, Prognostic Evaluation, and Treatment Response". Front Oncol. 3:212, 2013
3. Bach AG et al: Prevalence and patterns of renal involvement in imaging of malignant lymphoproliferative diseases. Acta Radiol. 53(3):343-8, 2012
4. YeXH et al: 18F-FDG PET/CT evaluation of lymphoma with renal involvement: comparison with renal carcinoma. South Med J. 103(7):642-9, 2010
5. El-Sharkawy MS et al: Renal involvement in lymphoma: prevalence and various patterns of involvement on abdominal CT. Int Urol Nephrol, 39(3):929-33, 2007
6. Sheth S et al: Imaging of renal lymphoma: patterns of disease with pathologic correlation. Radiographics. 26(4): 1151-68, 2006

- Также рекомендуем "УЗИ при стенозе почечной артерии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2019