МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования тромбоза почечной вены

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Тромбоз почечной вены (ТПВ)
2. Определение:
• Образование тромба в почечной вене (ПВ)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Гиперэхогенное содержимое в ПВ с отсутствием тока при цветовой допплерографии
о Диастолическая регургитация при спектральной допплерографии почечной артерии считается косвенным ультразвуковым признаком ТПВ
• Локализация:
о Односторонний > двусторонний
о Левая почечная вена > правая почечная вена, вероятно, вследствие ее большей длины
о Возможно распространение тромба в нижнюю полую вену (НПВ)
• Размеры:
о Острое увеличение почки в 75% случаев
о Острая дилатация ПВ
о Склерозированная сморщенная почка при хроническом течении

2. УЗИ при тромбозе почечной вены:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Острый тромбоз:
- Увеличение почки:
Венозный застой → отек → увеличение размеров почки
Выраженность увеличения размеров варьирует и зависит от степени обструкции ПВ
- Изменение эхогенности паренхимы (три типа):
Диффузная гипоэхогенная, кортикомедуллярная дифференциация отсутствует
Диффузная гетерогенная (при обширном кровоизлиянии и очагах некроза)
Линейные гиперэхогенные «тяжи», расходящиеся от ворот почки (тромбированные паренхиматозные вены)
- Растяжение почечной вены (слабо гиперэхогенное содержимое)
- Распространение тромба в НПВ (редко)
о Подострый тромбоз:
- ↑ эхогенность коркового вещества, ↑ кортико-медуллярной дифференциации (через 10-14 дней)
- Уменьшение размеров ПВ, повышение эхогенности тромба
о Хронический тромбоз:
- Картина зависит от объема повреждения почек, степени восстановления кровотока в ПВ:
При серошкальном исследовании изменений нет
↑ эхогенность паренхимы
↓ размера почек (склероз)
• Импульсно-волновая допплерография:
о Изменение формы спектральной волны почечной артерии:
- ↑ систолического пульсового давления (узкие, острые систолические пики)
- Постоянная диастолическая регургитация
о Локальное увеличение скорости потока в области неоккпюзирующего тромба
• Цветовая допплерография:
о Острый обтурирующий тромб:
- Отсутствие кровотока в ПВ
- Можно увидеть симптом «трамвайных путей» (небольшие пути оттока, огибающие тромб)
о Острый необтурирующий тромб:
- «Дефект наполнения» в ПВ, обусловленный тромбом
- Можно увидеть артефакт наложения при ↑ скорости потока вокруг тромба
о Подострый/хронический:
- Восстановление кровотока в различной степени, зависит от степени тромболизиса
- Возможно наличие коллатеральных вен (ворот почки, капсулярно-забрюшинных, почечно-селезеночных)

Методы обследования тромбоза почечной вены
(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией почечного трансплантата в первые послеоперационные сутки визуализируется отсутствие васкуляризации паренхимы. Единственная область с видимым кровотоком — артериальный сигнал в воротах почки.
(Правый) При спектральной допплерографии у этого же пациента визуализируется пандиастолическая регургитация в основной почечной артерии, развившаяся вследствие острого тромбоза почечной вены. Кровоток по почечной вене у этого пациента восстановить не удалось, в связи с чем на третьи сутки потребовалась трансплантатэктомия.

3. Другие методы исследования:
• КТ:
о При обзорной КТ может визуализироваться увеличенная почка с выраженным ослаблением сигнала от тромбированного сосуда
о Околопочечный и/или периваскулярный отек
о Отсроченное контрастирование на нефрограмме по сравнению с противоположной почкой
о Дефект заполнения в портальную венозную фазу бывает трудно отличить от артефактов потока
о Исследование в отсроченную фазу контрастирования (2-5 минут) обладает наибольшей чувствительностью выявления венозного тромбоза
• МРТ:
о Отсутствие потери сигнала в тромбированном сосуде
о Периваскулярный отек на Т2ВИ
о Непосредственная визуализация тромба на снимках в отсроченную фазу контрастирования

4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цветовая допплерография и спектральная допплерография -методы первоначальной диагностики
о КТ/МРТ-методы комплексного и динамического обследования
• Рекомендации по исследованию:
о Не перепутайте селезеночную вену с левой почечной веной (ЛПВ):
- Селезеночная вена лежит кпереди от верхней брыжеечной артерии
- ЛПВ лежит кзади от верхней брыжеечной артерии
о Угол при допплерографии (<60°), частота повторения импульсов и коэффициент усиления должны соответствовать низкоскоростному потоку

Методы обследования тромбоза почечной вены
(Левый) На УЗ срезе с цветовой допплерографией левого верхнего квадранта живота у недоношенного младенца (33 недели) визуализируется гиповаскулярное образование неправильной формы. Образование практически не напоминало почку и на догоспитальном этапе было расценено как опухоль.
(Правый) При спектральной допплерографии у этого же пациента в почечной артерии визуализируется пандиастолическая регургитация вследствие острого тромбоза почечной вены. К сожалению, у этого младенца также было выявлено кровоизлияние в надпочечник с пораженной стороны (не показано).

в) Дифференциальная диагностика тромбоза почечной вены:

1. Инвазия опухолью почечной вены:
• Почечноклеточный рак - наиболее распространенная причина опухолевой инвазии почечной вены; реже встречается при уротелиальной карциноме и опухоли Вильмса
• ПВ растянута слабо гиперэхогенной опухолью (выглядит как тромб)
• При цветовой допплерографии можно визуализировать опухолевые сосуды в ПВ
• Возможно инфильтрирование и увеличение почек

2. Инфильтрация в паренхиме почки:
• Диффузно увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей кортико-медуллярной дифференциации
• Внешний вид паренхимы идентичен таковому при ТПВ, однако вена интактна
• К инфильтративным процессам в почках, которые могут имитировать ТПВ, относятся: лимфома, почечноклеточный рак, уроте-лиальный рак и амилоидоз

3. Пиелонефрит:
• Увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей кортико-медуллярной дифференциации
• Внешний вид идентичен таковому при ТПВ, однако ПВ интактна:
о Тем не менее, обратите внимание, что ТПВ может осложнять течение инфекции

4. Обструкция мочевыводящих путей:
• Возможно увеличение почек
• При остром процессе эхогенность не изменяется
• Почти всегда визуализируются расширенные лоханки/чашечки

Методы обследования тромбоза почечной вены
(Левый) У этого пациента имеется хроническая обструкция почки (выполнено стентирование) и инфекционный процесс вследствие опухоли мочевого пузыря. На аксиальном КТ срезе с контрастированием визуализируется цилиндрический низкоинтенсивный дефект наполнения в левой почечной вене, практически с отсутствующим кровотоком по периферии тромба.
(Правый) На фронтальном реформатированном КТ срезе у другого пациента с нефротическим синдромом визуализируется распространенный тромбоз левой почечной вены с переходом на НПВ. Этот пациент впоследствии перенес тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нефротический синдром: наиболее частая причина ТПВ у взрослых:
- Особенно при мембранозном гломерулонефрите
о Гиповолемия/гипоперфузия почек: самая частая причина ТПВ у детей
- Обезвоживание, сепсис, кровотечение, перикардит, ХСН
о Риск у новорожденных связан с дистресс-синдромом плода, перинатальной асфиксией, диабетом у матери и уменьшением объема [околоплодных вод]
о Травма живота/почки
о Механическая компрессия ПВ
о Послеоперационный период трансплантации почки
о Спонтанные или ятрогенные состояния гиперкоагуляции (обусловленные злокачественными новообразованиями, беременностью, системными заболеваниями, генетическими факторами, препаратами)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острое застойное увеличение почки → склерозированная сморщенная почка при хроническом процессе

3. Микроскопия:
• Острый: застой крови в сосудах, отек → некроз тканей, кровоизлияние
• Хронический: склероз, дистрофическая кальцификация

д) Клинические особенности:

1. Проявления тромбоза почечной вены:
• Основные симптомы:
о Острый:
- Боль в боку/животе, тошнота, рвота
- Образование (увеличенная почка)
- Протеинурия, гематурия, острая почечная недостаточность
о Хронический:
- Бессимптомный (при одностороннем ТПВ или полном разрешении)
- Почечная недостаточность/гипертензия
• Другие симптомы:
о Обусловлены острой тромбоэмболией легочной артерии (наиболее распространенное осложнение ТПВ)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые (чаще всего) или дети до двух лет
• Эпидемиология:
о Нефротический синдром служит причиной ТПВ в 16-42% случаев
о Обезвоживание/сепсис - наиболее распространенная причина ТПВ у детей до двух лет

3. Течение и прогноз:
• Малое количество данных, единичные малочисленные клинические исследования
• Прогноз зависит от этиологии, быстроты установления диагноза, продолжительности окклюзии, реканализации, коллатерального кровообращения
• В целом, прогноз благоприятный; частое спонтанное выздоровление

4. Лечение тромбоза почечной вены:
• Антикоагулянты: гепарин, затем кумадин или низкомолекулярные гепарины в качестве поддерживающей терапии
• Тромболизис/хирургическая тромбэктомия: радикальная мера в жизнеугрожающих ситуациях
• Супраренальный кава-фильтр (тромбоз НПВ)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ТПВ при диффузно увеличенной, гипоэхогенной/гетерогенной почкой
2. Советы по интерпретации изображений:
• Постоянная диастолическая регургитация в почечной артерии указывает на тромбоз почечной вены

ж) Список использованной литературы:
1. Jones JA et al: Late onset of renal vein thrombosis after renal transplantation. Ultrasound Q. 30(3):228-9, 2014
2. Moudgil A: Renal venous thrombosis in neonates. Curr Pediatr Rev. 10(2): 101-6, 2014
3. Sciascia S et al: Renal involvement in antiphospholipid syndrome. Nat Rev Nephrol. 10(5):279-89, 2014
4. Horrow MM et al: Immediate postoperative sonography of renal transplants: vascular findings and outcomes. AJR Am J Roentgenol. 201(3):W479-86, 2013
5. Leschied JR et al: 99mTc MAG3 renography demonstrating return to normal renal function following resolution of renal vein thrombosis. Clin Nucl Med. 37(4)382-4, 2012
6. Yang GF et al: Thromboembolic complications in nephrotic syndrome: imaging spectrum. Acta Radiol. 53(10):1 186-94, 2012
7. Sidhu R et al: Imaging of renovascular disease. Semin Ultrasound CT MR. 30(4):271 -88, 2009
8. Urban BA etal: Three-dimensional volume-rendered CT angiography of the renal arteries and veins: normal anatomy, variants, and clinical applications. Radiographics. 21(2)373-86; questionnaire 549-55, 2001
9. Heiss SG et al: Contrast-enhanced three-dimensional fast spoiled gradiente-cho renal MR imaging: evaluation of vascular and nonvascular disease. Radiographics. 20(5):1341 -52; discussion 1353-4, 2000
10. Kawashima A et al: CT evaluation of renovascular disease. Radiographics. 20(5)4321-40, 2000
11. Zigman A et al: Renal vein thrombosis: a 10-year review. J Pediatr Surg. 35(11)4540-2, 2000
12. Chait Aet al: Renal vein thrombosis. Radiology. 90(5):886-96, 1968

- Также рекомендуем "УЗИ, КТ при инфаркте почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.