МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования тромбоза почечной вены

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Тромбоз почечной вены (ТПВ)
2. Определение:
• Образование тромба в почечной вене (ПВ)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Гиперэхогенное содержимое в ПВ с отсутствием тока при цветовой допплерографии
о Диастолическая регургитация при спектральной допплерографии почечной артерии считается косвенным ультразвуковым признаком ТПВ
• Локализация:
о Односторонний > двусторонний
о Левая почечная вена > правая почечная вена, вероятно, вследствие ее большей длины
о Возможно распространение тромба в нижнюю полую вену (НПВ)
• Размеры:
о Острое увеличение почки в 75% случаев
о Острая дилатация ПВ
о Склерозированная сморщенная почка при хроническом течении

2. УЗИ при тромбозе почечной вены:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Острый тромбоз:
- Увеличение почки:
Венозный застой → отек → увеличение размеров почки
Выраженность увеличения размеров варьирует и зависит от степени обструкции ПВ
- Изменение эхогенности паренхимы (три типа):
Диффузная гипоэхогенная, кортикомедуллярная дифференциация отсутствует
Диффузная гетерогенная (при обширном кровоизлиянии и очагах некроза)
Линейные гиперэхогенные «тяжи», расходящиеся от ворот почки (тромбированные паренхиматозные вены)
- Растяжение почечной вены (слабо гиперэхогенное содержимое)
- Распространение тромба в НПВ (редко)
о Подострый тромбоз:
- ↑ эхогенность коркового вещества, ↑ кортико-медуллярной дифференциации (через 10-14 дней)
- Уменьшение размеров ПВ, повышение эхогенности тромба
о Хронический тромбоз:
- Картина зависит от объема повреждения почек, степени восстановления кровотока в ПВ:
При серошкальном исследовании изменений нет
↑ эхогенность паренхимы
↓ размера почек (склероз)
• Импульсно-волновая допплерография:
о Изменение формы спектральной волны почечной артерии:
- ↑ систолического пульсового давления (узкие, острые систолические пики)
- Постоянная диастолическая регургитация
о Локальное увеличение скорости потока в области неоккпюзирующего тромба
• Цветовая допплерография:
о Острый обтурирующий тромб:
- Отсутствие кровотока в ПВ
- Можно увидеть симптом «трамвайных путей» (небольшие пути оттока, огибающие тромб)
о Острый необтурирующий тромб:
- «Дефект наполнения» в ПВ, обусловленный тромбом
- Можно увидеть артефакт наложения при ↑ скорости потока вокруг тромба
о Подострый/хронический:
- Восстановление кровотока в различной степени, зависит от степени тромболизиса
- Возможно наличие коллатеральных вен (ворот почки, капсулярно-забрюшинных, почечно-селезеночных)

Методы обследования тромбоза почечной вены
(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией почечного трансплантата в первые послеоперационные сутки визуализируется отсутствие васкуляризации паренхимы. Единственная область с видимым кровотоком — артериальный сигнал в воротах почки.
(Правый) При спектральной допплерографии у этого же пациента визуализируется пандиастолическая регургитация в основной почечной артерии, развившаяся вследствие острого тромбоза почечной вены. Кровоток по почечной вене у этого пациента восстановить не удалось, в связи с чем на третьи сутки потребовалась трансплантатэктомия.

3. Другие методы исследования:
• КТ:
о При обзорной КТ может визуализироваться увеличенная почка с выраженным ослаблением сигнала от тромбированного сосуда
о Околопочечный и/или периваскулярный отек
о Отсроченное контрастирование на нефрограмме по сравнению с противоположной почкой
о Дефект заполнения в портальную венозную фазу бывает трудно отличить от артефактов потока
о Исследование в отсроченную фазу контрастирования (2-5 минут) обладает наибольшей чувствительностью выявления венозного тромбоза
• МРТ:
о Отсутствие потери сигнала в тромбированном сосуде
о Периваскулярный отек на Т2ВИ
о Непосредственная визуализация тромба на снимках в отсроченную фазу контрастирования

4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цветовая допплерография и спектральная допплерография -методы первоначальной диагностики
о КТ/МРТ-методы комплексного и динамического обследования
• Рекомендации по исследованию:
о Не перепутайте селезеночную вену с левой почечной веной (ЛПВ):
- Селезеночная вена лежит кпереди от верхней брыжеечной артерии
- ЛПВ лежит кзади от верхней брыжеечной артерии
о Угол при допплерографии (<60°), частота повторения импульсов и коэффициент усиления должны соответствовать низкоскоростному потоку

Методы обследования тромбоза почечной вены
(Левый) На УЗ срезе с цветовой допплерографией левого верхнего квадранта живота у недоношенного младенца (33 недели) визуализируется гиповаскулярное образование неправильной формы. Образование практически не напоминало почку и на догоспитальном этапе было расценено как опухоль.
(Правый) При спектральной допплерографии у этого же пациента в почечной артерии визуализируется пандиастолическая регургитация вследствие острого тромбоза почечной вены. К сожалению, у этого младенца также было выявлено кровоизлияние в надпочечник с пораженной стороны (не показано).

в) Дифференциальная диагностика тромбоза почечной вены:

1. Инвазия опухолью почечной вены:
• Почечноклеточный рак - наиболее распространенная причина опухолевой инвазии почечной вены; реже встречается при уротелиальной карциноме и опухоли Вильмса
• ПВ растянута слабо гиперэхогенной опухолью (выглядит как тромб)
• При цветовой допплерографии можно визуализировать опухолевые сосуды в ПВ
• Возможно инфильтрирование и увеличение почек

2. Инфильтрация в паренхиме почки:
• Диффузно увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей кортико-медуллярной дифференциации
• Внешний вид паренхимы идентичен таковому при ТПВ, однако вена интактна
• К инфильтративным процессам в почках, которые могут имитировать ТПВ, относятся: лимфома, почечноклеточный рак, уроте-лиальный рак и амилоидоз

3. Пиелонефрит:
• Увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей кортико-медуллярной дифференциации
• Внешний вид идентичен таковому при ТПВ, однако ПВ интактна:
о Тем не менее, обратите внимание, что ТПВ может осложнять течение инфекции

4. Обструкция мочевыводящих путей:
• Возможно увеличение почек
• При остром процессе эхогенность не изменяется
• Почти всегда визуализируются расширенные лоханки/чашечки

Методы обследования тромбоза почечной вены
(Левый) У этого пациента имеется хроническая обструкция почки (выполнено стентирование) и инфекционный процесс вследствие опухоли мочевого пузыря. На аксиальном КТ срезе с контрастированием визуализируется цилиндрический низкоинтенсивный дефект наполнения в левой почечной вене, практически с отсутствующим кровотоком по периферии тромба.
(Правый) На фронтальном реформатированном КТ срезе у другого пациента с нефротическим синдромом визуализируется распространенный тромбоз левой почечной вены с переходом на НПВ. Этот пациент впоследствии перенес тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нефротический синдром: наиболее частая причина ТПВ у взрослых:
- Особенно при мембранозном гломерулонефрите
о Гиповолемия/гипоперфузия почек: самая частая причина ТПВ у детей
- Обезвоживание, сепсис, кровотечение, перикардит, ХСН
о Риск у новорожденных связан с дистресс-синдромом плода, перинатальной асфиксией, диабетом у матери и уменьшением объема [околоплодных вод]
о Травма живота/почки
о Механическая компрессия ПВ
о Послеоперационный период трансплантации почки
о Спонтанные или ятрогенные состояния гиперкоагуляции (обусловленные злокачественными новообразованиями, беременностью, системными заболеваниями, генетическими факторами, препаратами)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острое застойное увеличение почки → склерозированная сморщенная почка при хроническом процессе

3. Микроскопия:
• Острый: застой крови в сосудах, отек → некроз тканей, кровоизлияние
• Хронический: склероз, дистрофическая кальцификация

д) Клинические особенности:

1. Проявления тромбоза почечной вены:
• Основные симптомы:
о Острый:
- Боль в боку/животе, тошнота, рвота
- Образование (увеличенная почка)
- Протеинурия, гематурия, острая почечная недостаточность
о Хронический:
- Бессимптомный (при одностороннем ТПВ или полном разрешении)
- Почечная недостаточность/гипертензия
• Другие симптомы:
о Обусловлены острой тромбоэмболией легочной артерии (наиболее распространенное осложнение ТПВ)

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые (чаще всего) или дети до двух лет
• Эпидемиология:
о Нефротический синдром служит причиной ТПВ в 16-42% случаев
о Обезвоживание/сепсис - наиболее распространенная причина ТПВ у детей до двух лет

3. Течение и прогноз:
• Малое количество данных, единичные малочисленные клинические исследования
• Прогноз зависит от этиологии, быстроты установления диагноза, продолжительности окклюзии, реканализации, коллатерального кровообращения
• В целом, прогноз благоприятный; частое спонтанное выздоровление

4. Лечение тромбоза почечной вены:
• Антикоагулянты: гепарин, затем кумадин или низкомолекулярные гепарины в качестве поддерживающей терапии
• Тромболизис/хирургическая тромбэктомия: радикальная мера в жизнеугрожающих ситуациях
• Супраренальный кава-фильтр (тромбоз НПВ)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ТПВ при диффузно увеличенной, гипоэхогенной/гетерогенной почкой
2. Советы по интерпретации изображений:
• Постоянная диастолическая регургитация в почечной артерии указывает на тромбоз почечной вены

ж) Список использованной литературы:
1. Jones JA et al: Late onset of renal vein thrombosis after renal transplantation. Ultrasound Q. 30(3):228-9, 2014
2. Moudgil A: Renal venous thrombosis in neonates. Curr Pediatr Rev. 10(2): 101-6, 2014
3. Sciascia S et al: Renal involvement in antiphospholipid syndrome. Nat Rev Nephrol. 10(5):279-89, 2014
4. Horrow MM et al: Immediate postoperative sonography of renal transplants: vascular findings and outcomes. AJR Am J Roentgenol. 201(3):W479-86, 2013
5. Leschied JR et al: 99mTc MAG3 renography demonstrating return to normal renal function following resolution of renal vein thrombosis. Clin Nucl Med. 37(4)382-4, 2012
6. Yang GF et al: Thromboembolic complications in nephrotic syndrome: imaging spectrum. Acta Radiol. 53(10):1 186-94, 2012
7. Sidhu R et al: Imaging of renovascular disease. Semin Ultrasound CT MR. 30(4):271 -88, 2009
8. Urban BA etal: Three-dimensional volume-rendered CT angiography of the renal arteries and veins: normal anatomy, variants, and clinical applications. Radiographics. 21(2)373-86; questionnaire 549-55, 2001
9. Heiss SG et al: Contrast-enhanced three-dimensional fast spoiled gradiente-cho renal MR imaging: evaluation of vascular and nonvascular disease. Radiographics. 20(5):1341 -52; discussion 1353-4, 2000
10. Kawashima A et al: CT evaluation of renovascular disease. Radiographics. 20(5)4321-40, 2000
11. Zigman A et al: Renal vein thrombosis: a 10-year review. J Pediatr Surg. 35(11)4540-2, 2000
12. Chait Aet al: Renal vein thrombosis. Radiology. 90(5):886-96, 1968

- Также рекомендуем "УЗИ, КТ при инфаркте почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.