МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования при камнях в почках (уролитиазе)

а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Мочеточниково-пузырный сегмент (МПС), лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС), экскреторная урография (ЭУГ)
2. Синонимы:
• Конкремент мочевого тракта, мочекаменная болезнь, нефролитиаз, уретеролитиаз, везикулолитиаз
3. Определения:
• Крупные агрегаты кристаллоидов в мочеполовом тракте, имеющие, в некоторых случаях, в составе белки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Почечные конкременты: верхний полюс, средний сегмент (межполюсный отдел), нижний полюс о Мочеточниковые конкременты: могут разделять мочеточник на ЛМС, проксимальный, дистальный сегменты и МПС:
- Подвздошные сосуды служат важным ориентиром для выбора тактики лечения: они разделяют мочеточник на ЛМС, проксимальный сегмент (от ЛМС до подвздошных сосудов), дистальный сегмент (от подвздошных сосудов до МПС) и МПС
о Конкременты мочевого пузыря

2. УЗИ при уролитиазе:
• Серошкальное исследование:
о Преимущества: отсутствие ионизирующего излучения, дешевизна, доступность
о Недостатки: зависимость от исследователя, сложность визуализации глубоко расположенных мочеточников, ограниченная чувствительность для конкрементов <5 мм, преувеличение размеров конкрементов по сравнению с КТ, ограничение визуализации у тучных пациентов
о Конкременты = гиперэхогенные очаги с четким задним акустическим затенением
о Почечные конкременты > 5 мм: 96% чувствительность, почти 100% специфичность
о Трудности при визуализации мелких почечных и мочеточниковых конкрементов без затенения, за исключением обтурирующих:
- Большинство конкрементов, не визуализируемых при УЗИ, диаметром <3 мм, и вероятнее всего выйдут самостоятельно, без вмешательства
о Улучшение визуализации:
- Голодание в течение четырех часов с целью уменьшения количества кишечных газов, а также потребление жидкости с целью наполнения мочевого пузыря
- Максимизация затенения путем смещения зоны фокуса на уровень или немного глубже конкремента
- Необходима визуализация мочевого пузыря и, в особенности, МПС:
Поверните пациента на бок, чтобы оценить подвижность конкремента в мочевом пузыре
о Используется при динамическом наблюдении, особенно у пациентов с почечной коликой и мочекаменной болезнью в анамнезе или у пациентов с подтвержденной МКБ при безуспешном лечении
• Цветовая допплерография:
о Артефакт мерцания: фокусирование на изменении цвета при цветовой допплерографии позади неровного, звукоотражающего объекта:
- Позволяет визуализировать невидимые в других случаях конкременты, которые сливаются с клетчаткой пазухи; более чувствительный метод, чем акустическое затенение
- ↑ чувствительность по сравнению с серошкальным режимом, но также ↑ ложноположительных результатов (до 51%)
о Должен визуализироваться прерывистый ток по обоим мочеточникам:
- При высокой степени обструкции ток по мочеточнику почти всегда отсутствует
- При низкой степени обструкции ток по мочеточнику может прослеживаться или не прослеживаться (приблизительно в 1/3):
Асимметричное снижение или непрерывный слабый ток по мочеточнику с пораженной стороны

УЗИ при камнях в почке (уролитиазе)
(Левый) На продольном ультразвуковом срезе левой почки визуализируются расширенные чашечки, заполненные множеством гиперэхогенных конкрементов, вызывающих заднее акустическое затенение.
(Правый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией левой почки у этого же пациента визуализируется артефакт мерцания кзади от множества гиперэхогенных конкрементов в расширенных чашечках.
КТ при камнях в почке (уролитиазе)
(Левый) Фронтальный КТ срез без контрастирования у этого же пациента, визуализируется крупный коралловидный конкремент в левой чашечно-лоханочной системе.
(Правый) На другом фронтальном КТ срезе без контрастирования частично визуализируется крупный обтурирующий коралловидный конкремент (расширенные чашечки).
Сцинтиграфия, КТ при камнях в почке (уролитиазе)
(Левый) На фронтальном снимке с 99Tc-меченным MAG-3 (сзади) у этого же пациента визуализируется замедление выведения изотопа в левой почке. Отсутствие выведения изотопа после введения лазикса указывает на полную обструкцию.
(Правый) Фронтальный КТ-срез брюшной полости и малого таза без контрастирования у другого пациента, визуализируется конкремент в проксимальном отделе левого мочеточника. Ослабление сигнала от мягких тканей, окружающих кальцификат («соединительнотканный ободок») указывает на отек стенки мочеточника.

2. Рентгенологические данные при уролитиазе:
• Рентгенография:
о 90% конкрементов-рентгеноконтрастные; кальцификаты > смешанных конкрементов > цистиновых конкрементов
- Более чувствительный метод, чем обзорная КТ (63% против 47%)
- Применяется с целью определения тактики лечения (например, ЭКЛТ) и наблюдения в динамике
- Недостатки: низкая чувствительность (60%), ограничивающие факторы: газы кишечника, внепочечные кальцификаты, тучность
о Рентгеноконтрастные: уратные, ксантиновые, растворимые, лекарственные, 2-8-дигидроксиадениновые
• ЭУГ (экскреторная урография):
о Ранее метод выбора; была вытеснена КТ
о Не позволяет выявить конкременты в 31-48% случаев

3. КТ при уролитиазе:
• КТ без контрастирования:
о Предпочтительный метод визуализации конкрементов у взрослых пациентов с острой почечной коликой
о Визуализируются практически все типы конкрементов (включая рентгенонегативные при обзорной урографии), за исключением растворимых конкрементов и протеаз-ингибиторных конкрементов (например, индинавировых)
о Преимущества: быстрый, без в/в контрастирования, высокая чувствительность (около 100%), позволяет выявить сопутствующие заболевания, используется для определения тактики лечения
о Шкала ослабления излучения при КТ (от высоких к низким) для определения состава конкрементов:
- Оксалат кальция моногидрат и дигидрат (1700-2800 HU)
- Фосфат кальция (1200-1600 HU)
- Цистин (600-1100 HU)
- Струвит (600-900 HU)
- Ураты (200-400 HU)
- 35-65% конкрементов имеют смешанный состав; шкала ослабления излучения при КТ наиболее информативна для 100% дифференцирования уратных конкрементов от других типов
о Уретеролитиаз:
- Основной критерий: визуализация конкремента в просвете мочеточника; мочеточник может быть не расширен
- Дополнительные критерии: наиболее частые: Гидроуретер/гидронефроз, исчерченность паранефральной клетчатки, околомочеточниковый отек, одностороннее увеличение почки
- «Соединительнотканный ободок» = конкремент в мочеточнике: гало от мягких тканей вокруг кальцификата = отек стенки мочеточника вокруг конкремента; высокоспецифический критерий конкремента мочеточника (>90%)
- Симптом «хвоста кометы» = флеболит: эксцентрическое постепенное уменьшение плотности мягких тканей, прилежащих к кальфицикату = некальцифицированный отдел почечной вены и флеболит; специфичность при флеболите около 100%
- Флеболит: центральный участок просветления, конкремент, почти всегда с повышением плотности в центре
о Лучший метод измерения размеров конкремента - исследование через костное окно, возможность приближения
о Бляшки Рендалла = предшественники конкрементов; субэпителиальные кальцификаты визуализируются в виде беловатых отложений на верхушках почечных сосочков
• КТ с контрастированием:
о КТ-позитивные конкременты → дефекты наполнения
о В отдельных случаях отличить конкремент в дистальном отделе мочеточника от флеболита позволяет КТ-ЭУГ
• КТ с двумя источниками излучения (DECT): исследование с разным напряжением (80-1 20 кВп) позволяет лучше визуализировать конкременты
о Позволяет дифференцировать: уратные конкременты от других типов; смешанные конкременты от цистиновых — все это влияет на выбор тактики лечения

4. МРТ при уролитиазе:
• Практически все конкременты = зоны отсутствия сигнала
• Конкременты мочеточника: резкое изменение диаметра мочеточника соответствует уровню обструкции; вторичные признаки

УЗИ при камнях в почке (уролитиазе)
(Левый) На продольном УЗ срезе левой почки визуализируется обтурирующий конкремент в проксимальном отделе мочеточника с выраженным расширением внепочечно расположенной лоханки.
(Правый) На продольном УЗ срезе левого мочеточника визуализируется обтурирующий конкремент в дистальном отделе, служащий причиной гидроуретера.
УЗИ при камнях в почке (уролитиазе)
(Левый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией мочевого пузыря у этого же пациента визуализируется ток только по правому мочеточнику. Отсутствие тока по левому мочеточнику в сочетании с конкрементом в его дистальном отделе указывает на тяжелую/полную обструкцию. Обратите внимание, что конкремент не вызывает артефакт мерцания; появление артефакта мерцания в большой степени зависит от настроек аппарата и состава конкремента.
(Правый) На поперечном УЗ срезе мочевого пузыря визуализируется конкремент в правом МПС с задним акустическим затенением.
УЗИ при камнях в почке (уролитиазе)
(Левый) На приближенном поперечном срезе с цветовой допплерографией визуализируется конкремент в правом МПС с артефактом мерцания и задним акустическим затенением.
(Правый) Продольный УЗ срез дистального сегмента правого мочеточника у этого же пациента. Визуализируется конкремент в правом МПС с задним акустическим затенением, также определяется проксимальный гидроуретер.

в) Дифференциальная диагностика уролитиаза:

1. Нефрокальциноз (НК):
• Кальцификаты в паренхиме почки: медуллярный НК (наиболее распространенный) и кортикальный НК
• Часто сочетается с уролитиазом

2. Медуллярный некроз:
• Отторгающиеся кальцинированные почечные сосочки
• Эхосигналы без затенения в чашечках; пустые чашечки после отторжения и отхождения сосочка

3. Эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН), пиелит:
• Газ в паренхиме почки (пиелонефрит) или чашечно-лоханочной системе (пиелит) с нечетким затенением

УЗИ при камнях в почке (уролитиазе)
(Левый) При экскреторной урографии (ЗУГ) визуализируется значительно отсроченная правосторонняя нефрограмма с правосторонним гидроуретеронефрозом, вызванным обтурацией конкрементом дистального отдела мочеточника с уретероцеле (выпячивания дистального отдела мочеточника в мочевой пузырь). Также визуализируется уретероцеле на противоположной стороне.
(Правый) На поперечном УЗ срезе мочевого пузыря визуализируется конкремент с задним акустическим затенением.
УЗИ при камнях в почке (уролитиазе)
(Левый) На поперечном УЗ срезе мочевого пузыря визуализируется гиперэхогенный конкремент в левом МПС. Обратите внимание на окружающее гало, вызванное отеком, которое может имитировать псевдоуретероцеле при ЗУГ.
(Правый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией мочевого пузыря у того же пациента визуализируется конкремент в левом МПС с гало, вызванным отеком и артефактом мерцания.
УЗИ при камнях в почке (уролитиазе)
(Левый) На продольном УЗ срезе мочевого пузыря визуализируется конкремент мочевого пузыря с затенением.
(Правый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией у этого же пациента визуализируется артефакт мерцания и акустическое затенение позади конкремента мочевого пузыря.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Точный механизм неизвестен, однако обязательным фактором является перенасыщение мочи
о Малое количество мочи/дегидратация (наиболее часто)
о Метаболические факторы: часто гиперкальциурия, гиперурикемия, гипоцитратурия, гипероксалурия
о Состав мочи: pH, ингибиторы камнеобразования, камнеобразующие вещества
о Коморбидность: ожирение, почечный канальцевый ацидоз 1 типа, гемофилии, медуллярная губчатая почка, саркоидоз итд
о ИМПТ, включая уреазопродуцирующие бактерии (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, некоторые Staphylococci)
о Сидящий образ жизни, иммобилизация
о Анатомическая: непроходимость мочевых путей, мочевой стаз
о Препараты: ингибиторы протеазы (Индинавир), вспомогательные средства (например, эфедрин), триамтерен, сульфаниламиды
• Виды конкрементов:
о Кальцификаты (70-80%): моногидрат и дигидрат оксалата кальция, фосфат кальция
о Струвитные (5-15%): трипельфосфаты
о Уратные (5-10%)
о Цистиновые (1-2,5%)
о Другие (<5%): ксантиновые, растворимые, лекарственные, 2-8-дигидроксиадениновые

д) Клинические особенности:

1. Проявления уролитиаза:
• Основные симптомы:
о Острая боль в боку, почечная колика
о Другие симптомы: микро- или макрогематурия, тошнота и рвота

2. Демография:
• Пол:
о М>Ж

3. Эпидемиология:
о Нефролитиаз встречается у 14% мужчин и 6% женщин

4. Течение и прогноз:
• Спонтанное выведение конкремента зависит от его размера
о > 8 мм редко выходят без оперативного вмешательства
о 95% конкрементов до 4 мм выходят самостоятельно в течение 40 дней
• Осложнения: обструкция, развитие инфекции и почечная недостаточность
• Частота рецидивирования около 75% в течение 20 лет

5. Лечение уролитиаза:
• Тактика при уролитиазе верхних отделов:
о Наблюдение (оценка пассажа): гидратация и обезболивание; медикаментозная экспульсивная терапия (МЭТ)
о Экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ)
о Уретероскопия и эндоскопическая литотрипсия (ЭЛТ)
о Чрескожная нефролитотомия (ЧКНТ) о Растворение (хемолиз)
о Открытая или лапароскопическая операция
• Размер, количество, локализация, степень обструкции или инфицирование, а также анатомические особенности (аномалии хода сосудов, нарушение строения чашечно-лоханочной системы) влияют на выбор лечения:
о Уратные конкременты (<450 HU): единственные, эффективно поддающиеся лечению пероральным хемолизом (алкализинизации)
о КТ данные, которые ↓ эффективность ЭКЛТ: локализация конкрементов в нижнем полюсе почки, крупные размеры конкремента, большое усиление сигнала (> 1000 HU) и цистиновые конкременты, большое расстояние конкремент-кожа о >1000 HU → ЭЛТ или ЧКНТ
• Почечные конкременты: 0,5-1,5 см → повышение частоты применения ЭЛТ вследствие высокой эффективности
о <1 см: бессимптомные → наблюдение; симптоматические → ЭКЛТ или ЭЛТ
о 1-2 см → ЭКЛТ или ЧКНТ
о > 2 см или коралловидный конкремент → ЧКНТ
- Коралловидные конкременты → прогрессирующее поражение почки и персистирующая инфекция; цель лечения - полное удаление конкремента
• Конкременты мочеточника: <10 мм → МЭТ или ЭКЛТ, ЭЛТ; > 10 мм → ЭКЛТ или ЭЛТ

е) Список использованной литературы:
1. Spettel S et al: Using Hounsfield unit measurement and urine parameters to predict uric acid stones. Urology. 82(1 ):22-6, 2013
2. Cheng PM et al: What the radiologist needs to know about urolithiasis: part 2-CT findings, reporting, and treatment. AJR Am J Roentgenol. 198(6):W548-54, 2012
3. Cheng PM et al: What the radiologist needs to know about urolithiasis: part 1-pathogenesis, types, assessment, and variant anatomy. AJR Am J Roentgenol. 198(6):W540-7, 2012

- Также рекомендуем "УЗИ при нефрокальцинозе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.