а) Определения:
• Доброкачественное, заполненное жидкостью, неопухолевое образование почки, не отвечающее критериям простой кисты почки:
о Категории по Босняку II, IIF и III
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Четкое визуализируемое, заполненное жидкостью образование почки с внутренним содержимым в виде кальцификатов, перегородок, мутной взвеси; утолщенными стенками, отсутствием или «кажущимся» контрастированием
• Размер:
о Обычно 2-5 см в диаметре (до 10 см)
• Морфология:
о Зависит от гистологического строения
2. УЗИ при сложной кисте почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Анэхогенное образование округлой, овальной или неправильной формы
о Геморрагическая киста: внешний вид зависит от давности кровоизлияния:
- Острая: гиперэхогенное, гипоэхогенное или изоэхогенное, содержащее уровень жидкости или взвеси, или плотный бес-сосудистый тромб; впоследствие образуются перегородки
- Хроническая: толстая кальцинированная стенка ± многокамерное строение
о Белковая киста: может содержать низкоуровневую эховзвесь с ярким отражением сигнала или даже слои эхосигналов
о Инфицированная киста: толстые стенки с диффузным эхосиг-налом от внутреннего содержимого ± уровнем жидкости-взвеси
о Кальцинированная киста: кальцификация стенок или перегородок ± акустическое затенение:
- Кальциевая взвесь: артефакт в виде «хвоста кометы» + полоса взвеси кальция внутри кисты
- Узелковые уплотнения стенок могут быть прикрыты стенкой или рассеянными кальцификатами кисты
о Признаки злокачественности: солидные очаги в стенке или перегородках, неровные стенки или неравномерное утолщение перегородок
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие цветового сигнала от содержимого кисты
о Низкая чувствительность при визуализации сосудов
• УЗИ с контрастным усилением (CEUS):
о Обеспечивает данными, аналогичными КТ для классификации по Босняку
о Более высокочувствительный метод выявления цветового потока (и злокачественных опухолей), чем обзорное УЗИ и КТ с контрастированим
о Поглощение контраста кистозным образованием при CEUS -признак злокачественности (кроме выявления нескольких пузырьков в тонких гладких перегородках или стенках)
(Левый) На поперечном УЗ срезе с допплерографией визуализируется сложная киста с тонкими внутренними перегородками и возможным узловым образованием. Хотя при цветовой допплерографии ток отсутствует, УЗИ с контрастным усилением является более чувствительным методом выявления внутренних токов.
(Правый) На продольном УЗ срезе правой почки с контрастным усилением визуализируется экзофитная киста с тонкими, гладкими внутренними перегородками. В перегородках визуализируется несколько микропузырьков без сопутствующего контрастирования, что указывает на доброкачественную простую кисту.
3. КТ при сложной кисте почки:
• Плотность выше, чем плотность жидкости при КТ без контрастирования (>20 HU)
• Отсутствие контрастирования при КТ: изменение <10 HU на снимках до и после введения контраста
• Геморрагическая киста:
о Обзорная КТ: гиперденсивная; КТ с контрастом: гиподенсивная относительно паренхимы почки
о Однородная плотность 60-90 HU (острая)
о Неоднородная плотность (тромб или взвесь), ↑ толщины стенки и i затухания ± кальцификация (хроническая)
• Инфицированная киста: толстая стенка, наличие перегородок, гетерогенная жидкость, взвесь или уровень газа и жидкости ± кальцификация (хроническая)
• Разрыв кисты: скопление жидкости или крови в забрюшинном или околопочечном пространстве (плотность варьирует)
• Перегородки: одна или более тонких частичных или полных перегородок
• Кальциевая взвесь: может присутствовать, жидкостно-кальциевый слой
• Злокачественное перерождение стенки: локальное утолщение или контрастирование узелков
4. МРТ при сложной кисте почки:
• МРТ с контрастированием используется для выявления контрастирования содержимого кисты
• МРТ превосходит КТ с контрастом при визуализации внутренних перегородок в кисте
• Геморрагическая киста: сигнал различной интенсивности, зависит от давности кровоизлияния:
о Т1-ВИ: сигнал наибольшей интенсивности в подострую фазу (<72 часов)
о Т2-ВИ: высокоинтенсивный сигнал, но ниже, чем от простой кисты; уровень жидкости-взвеси; ± гетерогенность образования и дольчатое строение
• Белковая киста: ↑ содержание белка имитирует кровоизлияние: высокоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ
• Инфицированная киста: Т1-ВИ: ↑ интенсивность, менее гомогенное содержимое, чем в простой кисте; интенсивность ↓, чем при подостром кровоизлиянии (такая же, как при хроническом); ± утолщенные стенки
• Кальцинированная киста: МРТ не позволяет выявить кальцификаты, но превосходит КТ в визуализации контрастирования содержимого кальцинированной кисты
• Злокачественное перерождение стенки: локальное утолщение или контрастирование узелков, или утолщение стенки.
5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о УЗИ в качестве первоначального исследования для описания простых или минимально сложных кист почки, а также оценки сложных кист почки в динамике (категория IIF по Босняку)
о CEUS или MPT-лучшие методы выявления контрастирования содержимого кисты, с дальнейшим определением в категории II и III по Босняку
• Рекомендации по исследованию:
о Исследование сложных кист должно проводиться с помощью CEUS, КТ/МРТ с контрастированием с целью определения необходимости хирургического лечения
о КТ должно включать обзорную КТ и КТ с контрастированием на одном аппарате, в одно время и с использованием одной техники
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется подозрительное кистозное образование в нижнем полюсе с внутренним опухолевидным узелком, похожим на злокачественное образование.
(Правый) На УЗ срезе с цветовой допплерографией у этого же пациента внутренний ток жидкости не визуализируется, что, вероятнее всего, соответствует геморрагической кисте с организовавшимся тромбом. Тем не менее, допплерография не чувствительна к выявлению мелких сосудов, поэтому рекомендуется проведение исследования с контрастным усилением.
1. Почечноклеточный рак (ПКР):
• Кистозный ПКР: утолщенные перегородки, кальцификация перегородок или периферических стенок, контрастирование стенки или узелки в перегородках
• Папиллярный ПКР: гомогенный с минимальным контрастированием, может имитировать сложные кисты при КТ/МРТ
2. Локализованная кистозная болезнь почек:
• Конгломерат простых кист, имитирующий многокамерное кистозное образование, обычно односторонний
• Отсутствует четко выраженная псевдокапсула, окружающая конгломерат кист
• Между кистами имеется паренхима почки
• Может имитировать мультилокулярную кистозную нефрому, кистозный ПКР или аутосомно-доминантную поликистозную болезнь почек
3. Мультилокулярная кистозная нефрома:
• Многокамерное кистозное образование с толстыми и тонкими перегородками
• Обычно выпячивается в почечную лоханку
4. Абсцесс почки:
• Может переходить на чашечки и околопочечное пространство
• Имеет вид толстостенного, сложного кистозного образования с внутренней взвесью и перегородками
• Клинические проявления позволяют поставить диагноз
5. Метастазы в почке:
• Часто встречаются у пациентов на поздних стадиях рака
• К первичным опухолям относятся рак легких, молочной железы, желудка, шейки матки, толстой кишки, поджелудочной железы, предстательной железы, противоположной почки, меланома
• Имеет вид изоэхогенного, гипоэхогенного или гиперэхогенного образования
6. Лимфома почки:
• Вторичная почечная лимфома встречается чаще, чем первичная
• Диффузное увеличение почек, двусторонние множественные ги-поэхогенные очаги в почках, прямая инфильтрация из забрюш-инного и околопочечного пространств
• Часто инфильтрирует околопочечное пространство, окружая сосуды и мочеточник
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется сложное кистозное образование в верхнем полюсе трансплантата почки с перегородками и узлом, что позволяет заподозрить его злокачественный характер.
(Правый) На поперечном Т1ВИ субтракционной МРТ с контрастированием у этого же пациента визуализируется контрастирование в перегородках, что соответствует категории III по Босняку.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Геморрагическая киста (6%): неизвестная этиология, повреждение, геморрагический диатез или варикоз простой кисты
• Кальцинированная киста (1-3%): кровоизлияние, инфицирование или ишемия
• Инфицированная киста: гематогенное распространение, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, оперативное вмешательство или пункция кисты
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Геморрагическая киста: восковидное, ржавого цвета содержимое, окруженное толстой фиброзной капсулой и очагами кальцифи катов
• Инфицированная киста: значительно утолщенная стенка ± кальцификаты; возможно наличие гноя, жидкости и взвесей (кальциевых и некальциевых)
• Малигнизация стенки: отдельный узел в основании кисты
1. Проявления сложной кисты почки:
• Наиболее распространенные симптомы:
о Бессимптомное течение или наличие пальпируемого образования с болями в боку
о Инфицированная киста: боль в боку, общая слабость и лихорадка
о Геморрагическая киста: резкая и сильная боль
о Разрыв кисты: сильная боль в животе, гематурия
2. Демография:
• Возраст:
о Имеются у 20-30% людей среднего возраста:
- У > 50% пациентов старше 50 лет
- Редко встречаются у пациентов <30 лет
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: гидронефроз, кровоизлияние, инфицирование, разрыв кисты или злокачественное перерождение
• Наблюдение в динамике: увеличение размера, изменение контуров и внутреннего содержимого позволяет заподозрить карциному
• Прогноз: очень хороший
4. Лечение сложной кисты почки:
• Категория по Босняку II: лечение не требуется, кроме симптоматических
• Категория по Босняку IIF: наблюдение в динамике
• Категория по Босняку III и IV: хирургическое удаление (частичная или тотальная нефрэктомия) или абляция
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• CEUS при невозможности выполнения КТ или МРТ с контрастированием
• Правильная классификация кистозного поражения поданным обследования служит залогом выбора правильного лечения
ж) Список использованной литературы:
1. Nicolau С et al: Prospective evaluation of СТ indeterminate renal masses using US and contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. 40(3):542-51, 2015
2. Wood CG 3rd et al: CT and MR imaging for evaluation of cystic renal lesions and diseases. Radiographics. 35(1):125-41, 2015
3. Barr RG et al: Evaluation of indeterminate renal masses with contrastenhanced US: a diagnostic performance study. Radiology. 271 (1):133-42, 2014
4. Quaia E et al: Comparison of contrast-enhanced sonography with unenhanced sonography and contrast-enhanced CT in the diagnosis of malignancy in complex cystic renal masses. AJR Am J Roentgenol. 191 (4): 1239-49, 2008
Видео УЗИ при кисте почки - оценка, протокол исследования
