а) Терминология:
1. Синонимы:
• Расширение чашечно-лоханочной системы почки, пиелокаликоэктазия
2. Определение:
• Расширение чашечно-лоханочной системы ± дилатация мочеточника
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Расширенные, сообщающиеся между собой, заполненные жидкостью анэхогенные каналы (чашечки и лоханка) при УЗИ
• Размер:
о Тяжесть гидронефроза зависит от:
- Степени обструкции (частичная или полная)
- Продолжительности обструкции
- Функции почек и объема диуреза
2. Рентгенография при гидронефрозе:
• ЭУГ:
о Рентгенологический метод, который все чаще вытесняется КТ-урографией (КТУ/КТ-ЭУГ):
- Многие изменения, выявляемые при стандартной ЭУГ) также визуализируются при КТ-урографии
- Повышение плотности на нефрограмме при острой обструкции
- Участок обструкции визуализируется в виде резкого или постепенного прерывания тока контраста в мочеполовом тракте с/без заполнения дефекта контрастирования
3. КТ при гидронефрозе:
• КТ без контрастирования:
о Расширенная чашечно-лоханочная система с пониженной плотностью ± гидроуретер
о Высокочувствительный метод определения локализации и этиологии (внутренняя -конкремент, или внешняя) обструкции
о Исчерченность околопочечной или околомочеточниковой клетчатки может указывать на реактивное воспаление
о Признак мочеточникового «ободка»: утолщение стенки мочеточника вследствие отека, вызванного конкрементом
• КТ с контрастированием:
о Возможность получения послойной нефрограммы и/или визуализации усиления сигнала от уротелия при присоединении инфекции (пиелонефрит)
о КТУ/КТ-ЭУГ применяются при гидронефрозе не мочекаменной этиологии (опухоли из уротелия, некротизированные/от-торгающиеся сосочки, тромб):
- Контрастирование чашечно-лоханочной системы в отсроченную фазу
- Позволяет визуализировать ток мочи при форникальном рефлюксе при высокой степени обструкции
- Используется для визуализации парапельвикальных кист, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)
- Ослабление сигнала на нефрограмме с истончением паренхимы при хроническом гидронефрозе
- Расширение чашечно-лоханочной системы ± мочеточника, расширение форникальных углов, увеличение размеров почки
4. МРТ при гидронефрозе:
• Используется у детей из-за отсутствия ионизирующего излучения с целью определения локализации обструкции, поражения паренхимы почки
5. УЗИ при гидронефрозе:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Анэхогенные, сообщающиеся между собой, заполненные жидкостью пространства (чашечки) и лоханка ± гидроуретер:
- Наличие внутренней эховзвеси в расширенной чашечно-лоханочной системе может указывать на инфицирование/пионефроз
о Увеличение почек в зависимости от степени обструкции:
- Гидронефроз легкой степени: небольшое расширение (разделение) чашечек, почечная пазуха нормальной эхогенности, толщина паренхимы в норме
- Гидронефроз средней степени: раздувание больших и малых чашечек, ослабление эхосигнала от почечной пазухи, неизмененная или истонченная почечная паренхима
- Тяжелый гидронефроз: выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы в сочетании с истончением коркового вещества и потерей нормальной эхогенности почечной пазухи
о Антенатальное УЗИ: ПЗ диаметр почечной лоханки >4 мм до 20 недель гестации
- Диаметр почечной лоханки плода >7 мм между 20-28 неделями или > 10 мм после 28 недель гестации требует динамического послеродового наблюдения
о Гидронефроз вследствие обструкции ЛМС:
- До 48% от всех случаев врожденного гидронефроза
- Дилатированная чашечно-лоханочная система со стенозированием ЛМС
о Локальный гидрокаликс/каликоэктазия: врожденная стриктура инфекционной этиологии:
- Анэхогенный кистозный очаг с гладкими краями; при ультразвуковом исследовании следует дифференцировать с кистой почки
• Импульсно-волновая допплерография:
о Индексы резистентности (ИР) позволяют отличать острую обструкцию от хронической (атония, беременная матка, пузырно-мочеточниковый рефлюкс)
о Обструктивный гидронефроз: ИР>0,7 или ИР на 0,08-0,1 выше, чем в неизмененной противоположной почке при односторонней обструкции
о Констрикция артериол при обструкции приводит к снижению скорости диастолического артериального тока
• Цветовая допплерография:
о Наличие тока мочи по мочеточнику в мочевой пузырь позволяет исключить полную обструкцию мочеточника на пораженной стороне
- Используется у беременных
(Левый) На продольном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется расширение чашечно-лоханочной системы почки. Выраженное истончение паренхимы указывает на длительно текущий процесс.
(Правый) На ультразвуковом срезе с цветовой допплерографией у того же пациента ИР = 0,7 (в пределах нормы), что согласуется с хроническим течением тяжелого гидронефроза у данного пациента.
6. Сцинтиграфия при гидронефрозе:
• Сцинтиграфия с DMSA: центральный холодный узел ± склероз коркового вещества
• Сцинтиграфия с MAG-3/ДТПА: центральный «холодный узел» в сосудистую фазу, накопление изотопа в расширенной при гидронефрозе чашечно-лоханочной системе с нарушенным оттоком
7. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Ранняя диагностика: ультразвуковое исследование
о КТ с/без контрастирования (КТУ): позволяет подтвердить диагноз и этиологию
• Рекомендации по исследованию:
о При пренатально выявленном гидронефрозе:
- Динамическое постнатальное УЗИ
- Микционная цистоуретрография для визуализации пузырно-мочеточникового рефлюкса или заднего клапана уретры в тяжелых случаях
о Постнатальное УЗИ следует выполнять через 4-7 дней после рождения, вследствие относительной дегидратации в первые дни жизни: ложноотрицательный признак гидронефроза
(Левый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе мочевого пузыря с цветовой допплерографией визуализируется обтурирующий конкремент в правом МПС. Дистальнее конкремента визуализируется артефакт мерцания, который служит важным признаком конкремента в мочеполовом тракте. Наблюдается умеренная дила -тация мочеточника проксимальнее обтурирующего конкремента. На противоположной (левой) стороне визуализируется нормальный ток по мочеточнику.
(Правый) На фронтальном антенатальном УЗ срезе плода визуализируется двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы (лоханка = 8 мм, в норме измеряется ПЗ размер на поперечном срезе).
в) Дифференциальная диагностика гидронефроза:
1. Парапельвикальная киста:
• Лимфатического генеза или развивается из зародышевой ткани
• Четко визуализируемое анэхогенное образование почечной пазухи
• Не сообщается с чашечно-лоханочной системой
• КТ-урография для подтверждения диагноза
2. Внепочечное расположение лоханки:
• Отсутствие дилатации почечных чашечек или мочеточника
• Локальное расширение почечной лоханки вне контуров почечной пазухи
3. Поликистозная болезнь почек (ПБП):
• Аномалия развития; дисплазия почки: дисгенез почки, поликистозная почка; обычно односторонняя локализация
• Почка малого размера с множественными несообщающимися кистами
• Отсутствие неизмененной паренхимы и неизмененной почечной пазухи
4. Богатая сосудистая сеть почек:
• Имитирует расширенную почечную лоханку на поперечных срезах
• При цветовой допплерографии визуализируется кровоток
5. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек:
• Двустороннее увеличение почек с множественными асимметричными кистами различного размера
• При кровоизлиянии или инфицировании визуализируется внутренняя эховзвесь
6. Мультилокулярная кистозная нефрома:
• Редкое доброкачественное кистозное новообразование
• Визуализируется в виде локально расположенных многокамерных несообщающихся кист
(Левый) На продольном ультразвуковом срезе почки с гидронефрозом средней степени визуализируется гиперэхогенное мозговое вещество — признак нефрокальциноза -заболевания, предрасполагающего к образованию конкрементов в почках.
(Правый) На фронтальном реформатированном КТ срезе без контрастирования у того же пациента подтвержден нефрокальциноз с множественными двусторонними конкрементами и правосторонний гидронефроз средней степени, вызванный обтурацией конкрементом правого мочеточника.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обструкция: конкремент, тромб, отторгающиеся сосочки, пересекающий подвздошный сосуд, стриктура (доброкачественная или злокачественная):
- ± дилатация мочеточника, в зависимости от уровня обструкции
- Подтверждение: КТ-урография, антеградная/ретроград-ная пиелография, сцинтиграфия почек
- Хроническая обструкция: утрата почечной паренхимы и функции
о Разрешение обструкции:
- При тяжелой или продолжительной обструкции дилатация может персистировать вследствие развития атонии
- Импульсно-волновая допплерография: нормальные ИР
о Рефлюксная нефропатия
- Обычно локальная каликоэктазия в сочетании со склерозом коркового вещества
о Беременность:
- Чаще с правой стороны (от беременной матки, сигмовидная кишка защищает левую почку) может персистировать после нескольких беременностей
- Допплерография: нормальные токи по мочеточникам до мочевого пузыря; импульсно-волновая допплерография: нормальные ИР
о Врожденный гидронефроз: самостоятельное заболевание:
- Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, задний клапан уретры, эктопическое уретероцеле, синдром Игла-Барретта, обструкция пузырно-мочеточникового сегмента
о Некротический папиллит: сближение прилежащих чашечек с отторгающимися сосочками
о Пиелонефрит: сближение чашечек, локализованная каликоэктазия, склероз коркового вещества
д) Клинические особенности:
1. Проявления гидронефроза:
• Наиболее распространенные симптомы:
о Взрослые: боль в боку/гематурия при конкременте в почке или мочеточнике
о Дети: образование в брюшной полости
о Новорожденные: диагностирование при антенатальном УЗИ
2. Течение и прогноз:
• Истечение мочи из форникального/лоханочного разрыва при острой тяжелой обструкции
• Присоединение инфекции + обструкция - следует исключить пионефроз; экстренное хирургическое лечение
• Атрофия паренхимы при хронической обструкции приводит к почечной недостаточности
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сообщающиеся анэхогенные цилиндрические пространства в почке с поражением жировой ткани почечной пазухи
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ложноположительный признак гидронефроза:
о Наполненный мочевой пузырь может приводить к растяжению чашечек с возвращением их к норме при опорожнении пузыря
о Увеличение потока мочи: гипергидратация, препараты, состояние после урографии
ж) Список использованной литературы:
1. Liu DB et al: Hydronephrosis: prenatal and postnatal evaluation and management. Clin Perinatol. 41(3):661-78, 2014
2. Jandaghi AB et al: Assessment of ureterovesical jet dynamics in obstructed ureter by urinary stone with color Doppler and duplex Doppler examinations. Urolithiasis. 41(2):159-63, 2013
3. Piazzese EM et al: The renal resistive index as a predictor of acute hydronephrosis in patients with renal colic. J Ultrasound. 15(4):239-46, 2012
4. Estrada CR Jr: Prenatal hydronephrosis: early evaluation. Curr Opin Urol. 18(4):401-3, 2008
5. Becker A et al: Obstructive uropathy. Early Hum Dev. 82(1):15-22, 2006
6. Sidhu G et al: Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Nephrol. 21(2):218-24, 2006
7. Moon DH et al: Value of supranormal function and renogram patterns on 99mTc-mercaptoacetyltriglycine scintigraphy in relation to the extent of hydronephrosis for predicting ureteropelvic junction obstruction in the newborn. J Nud Med. 44(5):725-31, 2003
8. Perez-Brayfield MR et al: A prospective study comparing ultrasound, nuclear scintigraphy and dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of hydronephrosis. J Urol. 170(4 Pt 1):1330-4, 2003
9. Grenier N et al: Dilatation of the collecting system during pregnancy: physiologic vs obstructive dilatation. Eur Radiol. 10(2):271-9, 2000
