а) Терминология:
1. Определения:
• Доброкачественное, заполненное жидкостью, неопухолевое поражение почки
• Парапельвикальная киста: простая киста, вдающаяся в почечную пазуху
• Перипельвикальная киста: лимфоидное происхождение, множественные мелкие кистозные образования в почечной пазухе
2. Вторичные причины:
• Выявляется при туберозном склерозе, болезни Гиппеля-Линдау, нейрофиброматозе или болезни Кароли
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Четко визуализируемое округлое или овальное образование в почке с задним акустическим усилением, хорошо выраженная гиперэхогенная задняя стенка, и полное отсутствие внутренней эховзвеси(анэхогенное)
• Локализация:
о Корковое вещество (глубокая или поверхностная/экзофит-ная)
о Почечная пазуха (перипельвикальные/парапельвикальные кисты)
• Размер:
о От нескольких миллиметров до > 10 см
• Морфология:
о Округлое, заполненное жидкостью образование с едва различимыми стенками
о Одиночная или множественные; множественное поражение редко одностороннее
2. УЗИ при простой кисте почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Однокамерное, тонкостенное, округлое/овальное образование почки
о Анэхогенное: отсутствует внутренняя эховзвесь, перегородки или твердое содержимое
о Повышенная проводимость для ультразвука обусловливает характерное заднее акустическое усиление (усиленное при прохождении ультразвука):
- Может отсутствовать в мелких кистах (<3 мм):
Крошечные кисты могут визуализироваться в виде гиперэхогенных очагов без затенения
о УЗИ - более точный метод визуализации внутреннего содержимого кисты, чем КТ или МРТ
о Критерии поликистозной болезни почек у пациентов из группы риска:
- Три почечные кисты в возрасте 15-39 лет
- Как минимум две кисты в каждой почке в возрасте 40-59 лет
- Не менее четырех кист в каждой почке в возрасте >60 лет
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие цветового сигнала от содержимого кисты
о Возможно смещение прилежащих кровеносных сосудов
• Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS):
о Лучший метод дальнейшего изучения сложных кист: внутренняя эховзвесь, перегородки, утолщение стенки
о Обеспечивает данными, аналогичными данным КТ для классификации по Босняку (Bosniak), хорошее соответствие результатам КТ с контрастированием
о Накопление контраста кистой (крометонких, ровных перегородок) позволяет предположить ее злокачественный характер
(Левый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется простая киста. По периферии имеются артефакты, которые могут быть ошибочно приняты за внутреннюю эховзвесь или узелковые уплотнения. Визуализируется выраженное заднее акустическое усиление.
(Правый) Как видно на этом продольном ультразвуковом срезе, множественные мелкие перипельвикальные кисты могут имитировать гидронефроз; для их дифференцирования может понадобиться проведение КТ. Мелкие кисты могут не вызывать четкое заднее акустическое усиление, как в этом случае.
3. КТ при простой кисте почки:
• По классификации Босняка относятся к I категории
о Четко визуализируемое, округлое, гомогенное образование с низкой плотностью (<20 HU, примерно плотности жидкости) с тонким или невизуализируемыми стенками без усиления сигнала
о Отсутствие перегородок или кальцификатов
• При размере кист <1 см не всегда возможно точно измерить их плотность; если плотность меньше, чем плотность крови на КТ без контрастирования-это, вероятно, киста
• Отсутствие усиления сигнала при КТ с контрастом: изменения <10 HU между фазами визуализации
4. МРТ при простой кисте почки:
• Т1-ВИ: округлая/овальная, гомогенная, с низкоинтенсивным сигналом
• Т2-ВИ: однородная, высокоинтенсивная (интенсивность жидкости) с плохо различимыми стенками; ровный и четкий внутренний край
• МРТ с контрастом: отсутствие усиления сигнала
5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Ультразвуковое исследование-идеальный метод дифференцирования простых и сложных кист почки у пациентов с нормальной массой тела
о КТ с контрастированием - высокая чувствительность и специфичность
о CEUS у пациентов с нарушением функции почек как метод выбора
• Рекомендации по исследованию:
о После установления диагноза простой кисты почек отсутствует необходимость исследования в динамике
(Левый) На поперечном ультразвуковом срезе левой почки визуализируются множественные крупные перипельвикальные кисты, имитирующие гидронефроз. Почечную лоханку невозможно отличить от кист.
(Правый) На КТ с контрастированием в отсроченную фазу у этого же пациента с поворотом среза на 90° для соответствия УЗИ изображению, подтверждено наличие перипельвикальных кист, окружающих заполненную жидкостью чашечно-лоханочную систему, но не сообщающихся с ней.
в) Дифференциальная диагностика простой кисты почки:
1. Сложная киста почки:
• Заполненное жидкостью неопухолевое образование почки, не отвечающее диагностическим критериям простой кисты почки
• Отличается от простой кисты наличием внутренних перегородок, взвеси, кальцификатов
2. Перипельвикальные кисты:
• Вероятно, лимфоидного происхождения
• Медиально расположенное кистозное образование, может сдавливать чашечно-лоханочную систему или сосуды
• Доброкачественное; отличие от парапельвикальных кист не является клинически значимым
3. Выраженные почечные пирамиды:
• Выраженные пирамиды могут наблюдаться в норме у детей, а также при остром гломерулонефрите, остром отторжении трансплантата почки, остром тубулярном некрозе и хронической болезни почек
• Множественные, типичная локализация, не анэхогенные
4. Диализные кисты почек:
• Сморщенные почки с множеством мелких кист (<3 см) в обеих почках
• Пациенты с хронической болезнью почек, длительно находящиеся на диализе
• Повышенный риск развития почечноклеточного рака (ПКР)
5. Околопочечные образования (скопления):
• Локализованные околопочечные скопления жидкости могут вдаваться в почку или изменять ее контур
• Серомы или уриномы всегда имитируют простые кисты почек
6. Пиелогенная киста/Дивертикул почечной лоханки:
• Заполненное мочой выпячивание верхних отделов чашечно-лоханочной системы
• Выглядит как кистозное образование, иногда с толстыми стенками, начинающимися от почечной паренхимы
• Наличие взвеси кальция или мелких конкрементов позволяет предположить диагноз; заполнение контрастом подтверждает диагноз
7. Мультилокулярная кистозная нефрома:
• Одностороннее, множественное кистозное поражение почки
• Хорошо отграниченное кистозное образование с толстой фиброзной капсулой ± выпячивание в почечную лоханку
(Левый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется экзофитное кистозное поражение нижнего полюса правой почки с внутренними перегородками.
(Правый) Ультразвуковой срез с контрастным усилением (слева) и соответствующее ему серошкальное изображение одного и того же кистозного поражения правой почки, внутреннего усиления сигнала не определяется, что указывает на доброкачественную минимально сложную кисту.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Считается, что развиваются при обструкции протоков или канальцев или из зародышевой ткани
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Однокамерная, развивается в корковом веществе и выпячивается на поверхность почки, или, реже в почечную пазуху
• Прозрачная или соломенно-желтая жидкость
• Гладкие, бело-желтые, тонкие, полупрозрачные стенки
• Не сообщается с почечной лоханкой
3. Микроскопия:
• Стенка кисты состоит из фиброзной ткани и выстлана плоским кубическим эпителием
• Жидкость кисты содержит транссудат плазмы
д) Клинические особенности:
1. Проявления простой кисты почки:
• Наиболее частые симптомы:
о Преимущественно бессимптомное течение
• Другие симптомы:
о Может выявляться как пальпируемое образование
о Локальная болезненность, обусловленная растяжением стенки крупной кистой или спонтанным кровоизлиянием в кисту
о Боли в боку, общая слабость и лихорадка при инфицировании
о В некоторых случаях - сильная боль в животе и гематурия, вызванная спонтанным, ятрогенным или травматическим разрывом
о В редких случаях может возникать гипертензия в результате сегментарной ишемии почки при обструкции кистой
2. Демография:
• Возраст:
о Обнаруживается у 20-30% людей среднего возраста
о У 50% пациентов > 50 лет
о Редко у лиц <30 лет
• Пол:
о В большинстве представленных данных отсутствуют указания на гендерные различия, но в некоторых имеются данные, что М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Медленный рост; увеличение размера на 5% в год
• К редким осложнениям относятся гидронефроз, кровоизлияние, инфицирование или разрыв
о После разрыва киста может уменьшиться или полностью исчезнуть
• Спонтанный разрыв кисты в чашечно-лоханочную систему или околопочечное пространство может возникать из-за повышения давления внутри кисты, обусловленного кровоизлиянием в кисту или изменения объема жидкости в ней
4. Лечение простой кисты почки:
• Разрыв кисты ведется консервативно
• Хирургическое вмешательство показано только при симптоматических кистах, или кистах, осложняющихся почечной недостаточностью:
о Чрескожная аспирация кисты ± введение склерозирующего агента
о Уретероскопическая или лапароскопическая марсупиализация
о Лапароскопическое удаление
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Результаты лучевых методов исследования более надежны, чем клинические данные (за исключением абсцесса)
• Множественные простые кисты могут указывать на поликистозную болезнь почек у пациентов из группы риска; могут потребовать динамического наблюдения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Анэхогенное содержимое кисты с задним акустическим усилением
• Важно дифференцировать простые кисты от сложных кистозных поражений почки
ж) Список использованной литературы:
1. Wood CG 3rd et al: СТ and MR Imaging for Evaluation of Cystic Renal Lesions and Diseases. Radiographics. 35(1):125-41, 2015
2. Di Salvo DN et al: Lithium nephropathy: unique sonographic findings. J Ultrasound Med. 31 (4):637-44, 2012
3. McArthur C et al: Current and potential renal applications of contrastenhanced ultrasound. Clin Radiol. 67(9):909-22, 2012
4. Whelan TF: Guidelines on the management of renal cyst disease. Can Urol Assoc J. 4(2):98-9,2010
5. Israel GM et al: An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology. 66(3):484-8, 2005
6. Terada N et al: The natural history of simple renal cysts. J Urol. 167(1):21-3, 2002
7. Rathaus V et al: Pyelocalyceal diverticulum: the imaging spectrum with emphasis on the ultrasound features. BrJ Radiol. 74(8831):595-601, 2001
Видео УЗИ при кисте почки - оценка, протокол исследования
