а) Определения:
• Шаровидное кистозное расширение дистального интрамурального отдела мочеточника, выдающееся в мочевой пузырь
• Ортотопическое уретероцеле (распространено реже): нормальное прикрепление к треугольнику, неизмененный мочеточник в других отделах:
о Единственный мочеточник
о Удвоение системы приблизительно в 30% случаев
• Эктопическое уретероцеле (распространено чаще): прикрепление ниже треугольника
о Удвоенная чашечно-лоханочная система в 80%:
- Мочеточник верхней лоханки часто прикрепляется медиальнее и дистальнее мочеточника нижней лоханки
- Мужчины: прикрепление к шейке мочевого пузыря, простатическому отделу уретры, семявыносящему протоку или семенному пузырьку:
Отсутствие недержания мочи у мужчин, так как прикрепление всегда выше наружного сфинктера
- Женщины: прикрепление к дистальному отделу уретры, преддверию влагалища, влагалищу, шейке матки, матке или фаллопиевой трубе:
Недержание мочи у женщин только при прикреплении ниже наружного сфинктера
о Единая нераздвоенная система в 20% случаев:
- Мелкая/плохо функционирующая почка, может не визуализироваться
о Цекоуретероцеле или «слепое» уретероцеле: эктопическое подслизистое уретероцеле, доходящее до уретры, но открывающееся в мочевой пузырь

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Ортотопическое: тонкостенное мешковидное кистозное образование, переходящее в дистальный отдел мочеточника
о Эктопическое: в удвоенной системе переходит в обтурированную лоханку (обычно верхнюю) с гидронефрозом и гидроуретером
• Локализация:
о Эктопическая: в 50% - мочевой пузырь, 50% - задний отдел уретры; 10% - двустороннее:
- Мужчины: прикрепление всегда выше наружного сфинктера
• Размер:
о > 1 см в диаметре
• Строение:
о С ровными контурами, округлое или овальное

2. УЗИ при уретероцеле:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Тонкостенное, кистозное внутрипузырное образование, переходящее в дистальный отдел мочеточника
о Расширенный мочеточник в эктопированной нижней лоханке, размер зависит от степени дилатации мочеточника
о Может визуализироваться цилиндрическое срединное внутрипузырное образование, приводящее к обструкции выходного отверстия (цекоуретероцеле)
о В некоторых случаях, при наполненном мочевом пузыре, уретероцеле может инвертировать и начинает напоминать дивертикул:
- Инвертированное уретероцеле возвращается в исходное состояние при частичном опорожнении мочевого пузыря
о Утолщение стенки вследствие отека при сдавливании конкрементом/инфекции
о Эктопические уретероцеле с внепузырным прикреплением имитируют кисту малого таза
• Цветовая допплерография:
о Визуализируется ток по мочеточнику от верхушки уретероцеле

3. Рентгенография при уретероцеле:
• Экскреторная урография (ЭУГ)/цистография:
о Ортотопическое уретероцеле: деформация в виде «головы кобры»:
- Расширенный дистальный отдел мочеточника, выдающийся в просвет мочевого пузыря с окружающим рентгенонегативным ореолом
о Эктопическое уретероцеле: гладкостенное, рентгенонегативное внутрипузырное образование, преимущественно в области основания мочевого пузыря:
- Может выворачиваться в фазу опорожнения и имитировать дивертикул
- Контрастирование просвета зависит от функционирования верхней лоханки
- Симптом завянувшей лилии: смещение контрастирован-ной при рефлюксе нижней лоханки расширенной верхней лоханкой
- При микционной цистоуретрографии может также визуализироваться рефлюкс в нижней лоханке удвоенной системы

4. КТ при уретероцеле:
• КТ с контрастированием:
о Тонкостенное внутрипузырное кистозное образование в пузырно-мочеточниковом сегменте (ПМС)

5. МРТ при уретероцеле:
• Т2-ВИ:
о Внутрипузырное кистозное образование в ПМС:
- Эктопическое: можно визуализировать эктопическое прикрепление к шейке мочевого пузыря, уретре, влагалищу и т. д
о В проекции максимальной интенсивности (MIP) визуализируется относительное расположение мочеточников верхней и нижней лоханки в удвоенной системе:
- Лучше визуализируется эктопированный мочеточник, идущий от плохо функционирующей лоханки, невидимый при других методах исследования
- Уретероцеле может быть скрыто жидкостью в мочевом пузыре
• МР урография с контрастированием:
о Лучший метод визуализации уретероцеле в удвоенной системе
о Внутрипузырная киста, заполненная контрастом с окружающим ореолом в мочевом пузыре в раннюю фазу накопления
о Переходит в гидроуретер и верхнюю лоханку с гидронефрозом с сохранением функции верхней лоханки.
о Снижение или полное отсутствие функции верхней лоханки при дисплазии почки

6. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о УЗИ и КТ/МРТ-урография
• Рекомендации по исследованию:
о УЗИ: проведение исследования при наполненном мочевом пузыре
о Цистография: визуализация в фазу раннего наполнения пузыря; при переполнении возможно спадение, затенение или инвертирование уретероцеле с низким давлением

в) Дифференциальная диагностика уретероцеле:

1. Катетер Фолея:
• Характерная форма катетера Фолея с округлым дистальным баллоном в мочевом пузыре

2. Псевдоуретероцеле:
• Вследствие дистальной обструкции мочеточника (конкремент или опухоль); более широкий ореол с нечеткими контурами/ контрастирование вокруг дистального отдела мочеточника

3. Уретероцеле с пролабированием: новообразование влагалища у женщин:
• Дивертикул мочевого пузыря: неотличим от вывернутого уретероцеле:
о Мешок, образованный грыжевым выпячиванием слизистой мочевого пузыря, соединяется шейкой с полостью мочевого пузыря
о Не возвращается во внутрипузырное положение после мочеиспускания
• Киста канала Гартнера: киста в стенке влагалища:
о Трансвагинальное УЗИ позволяет определить локализацию

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аномалия развития
о Простой тип: вследствие обструкции или стриктуры (у взрослых) в конечном отделе мочеточника
• Сочетанные нарушения:
о Уретероцеле единственного мочеточника почки: мочеполовые и сердечные аномалии
о Полное удвоение системы: мочеточник верхней лоханки обычно сочетается с уретероцеле:
- Обструкция, приводящая к гидронефрозу и гидроуретеру
- Встречается диспластическая малая верхняя лоханка с гидроуретером
- Мочеточник нижней лоханки имеет ортотопическое прикрепление в сочетании с гидронефрозом, вызванным рефлюксом (закон Вейгерта-Мейера)

2. Стадирование, степени и классификация уретероцеле:
• Тип отверстия: стенотическое, сфинктерное, сфинктерно-стенотическое, цекоуретероцеле:
о Сфинктерное: отверстие дистальнее шейки мочевого пузыря
о Цекоуретероцеле: внутрипузырное отверстие; подслизистое распространение до уретры

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Простые уретероцеле: точечные отверстия, однако, без значительной обструкции
• Эктопические уретероцеле: часто с обструкцией и дисплазией верхнего полюса почки
• Суженное отверстие мочеточника обычно открывается на верхушке, редко - в основании
• Иногда сегмент мочеточника продолжается дистальнее уретероцеле и имеет эктопированное прикрепление к мочевому пузырю или к мочеиспускательному каналу

4. Микроскопия:
• Тонкая стенка: покрыта слизистой оболочкой мочевого пузыря и выстлана слизистой мочеточника
• Реже: образована только слизистой оболочкой или слизистой с тонким гладкомышечным слоем

д) Клинические особенности:

1. Проявления
• Основные симптомы:
о Ортотопическое: обычно бессимптомное; случайная находка
о Эктопическое уретероцеле: ИМПТ, недержание мочи, новообразование во влагалище
• Другие симптомы:
о В редких случаях-пролабирование в шейку мочевого пузыря/уретру с развитием обструкции
• Клинический профиль:
о Эктопическое: младенец или ребенок с ИМПТ или сепсисом

2. Демография:
• Возраст:
о Эктопическое: медиана возраста на момент установки диагноза составляет три месяца:
- Часто выявляется при пренатальном УЗИ
• Пол:
о Эктопическое уретероцеле с удвоением системы: М:Ж = 1:4
• Эпидемиология:
о УЗИ: 1:12000-1:5000

3. Течение и прогноз:
• Тяжелая обструкция: преимущественно эктопическое уретероцеле:
о Дисплазия обтурированной верхней лоханки в полностью удвоенной системе

4. Лечение уретероцеле:
• Методы, риски, осложнения:
о Уретероцеле с обструкцией могут приводить к застою и образованию конкрементов

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При выявлении удвоенной системы следует провести скрининг на предмет уретероцеле при наполненном мочевом пузыре
• Крупные уретероцеле могут занимать весь мочевой пузырь, имитируя сам мочевой пузырь, особенно, если он пуст
2. Советы по интерпретации изображений:
• Длинная ось эктопического уретероцеле указывает на место его начала

ж) Список использованной литературы:
1. Adeb М et al: Magnetic resonance urography in evaluation of duplicated renal collecting systems. Magn Reson Imaging Clin N Am. 21 (4):717-30, 2013
2. Shebel HM et al: Cysts of the lower male genitourinary tract: embryologic and anatomic considerations and differential diagnosis. Radiographics. 33(4): 1125-43, 2013
3. Esfahani SA et al: Precise delineation of ureterocele anatomy: virtual magnetic resonance cystoscopy. Abdom Imaging. 36(6)765-70, 2011
4. Taori К et al: Prolapsed simple ureterocele: evaluation by transvaginal voiding sono-urethrography. J Clin Ultrasound. 39(9):544-7, 2011
5. Zougkas К et al: Assessment of obstruction in adult ureterocele by means of color Doppler duplex sonography. Urol Int. 75(3)739-46, 2005
6. Bolduc S et al: The predictive value of diagnostic imaging for histological lesions of the upper poles in duplex systems with ureteroceles. BJU Int. 91 (7):678-82, 2003
7. do Nascimento H et al: Magnetic resonance in diagnosis of ureterocele. Int Braz J Urol. 29(3)748-50, 2003
8. Shimoya К et al: Diagnosis of ureterocele with transvaginal sonography. Gynecol Obstet Invest. 54(1):58-60, 2002
9. Madeb R et al: Evaluation of ureterocele with Doppler sonography. J Clin Ultrasound. 28(8):425-9, 2000
10. Zerin JM et al: Single-system ureteroceles in infants and children: imaging features. Pediatr Radiol. 30(3)439-46, 2000
11. Davidson AJ et al: Radiology of the kidney and genitourinary tract. 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders. 213-6, 1999
12. Abrahamsson К et al: Bladder dysfunction: an integral part of the ectopic ureterocele complex. J Urol. 160(4):1468-70, 1998

- Также рекомендуем "УЗИ при дивертикуле мочевого пузыря"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2019