а) Определение:
• Расширение почечной лоханки и чашечек, обычно вследствие обструкции:
о ± гидроуретер

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Расширение и заполнение жидкостью почечной лоханки и чашечек, сохраняющие после опорожнения мочевого пузыря
• Локализация:
о Более чем в 90% случаев в пузырно-мочеточниковом анастомозе и дистальной трети мочеточника

2. УЗИ при гидронефрозе трансплантата почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Расширенная, заполненная жидкостью почечная лоханка, переходящая в расширенные чашечки
о Может сочетаться с гидроуретером и приводить к образованию бессосудистой цилиндрической структуры, проходящей от ворот почки до мочевого пузыря
о Помните, что растянутый мочевой пузырь может вызывать функциональную обструкцию или рефлюкс, приводящие к гидронефрозу:
- Повторное исследование после опорожнения пузыря
о Гипоэхогенные сигналы в просвете позволяют предположить гной (пионефроз) или кровь (гемонефроз):
- Также в мочеточнике и мочевом пузыре может локализоваться тромб
- Взвесь при инфекции может быть многослойной
о Гиперэхогенные очаги в просвете с акустическим затенением представляют собой конкременты:
- Тем не менее, мелкие конкременты иногда сложно визуализировать
о Гиперэхогенные образования со слабым затенением представляют собой мицетому
о УЗИ-чувствительный и специфичный метод выявления гидронефроза
о УЗИ ограничен определением только места обструкции без предоставления функциональной информации
• Цветовая допплерография:
о Используется для дифференцирования сосудов ворот почки от расширенной почечной лоханки
о Цветовая допплерография позволяет дифференцировать тромб или взвесь от солидной опухоли:
- Применяется для визуализации мелких сосудов в уротелиальных опухолях
о Повышенный индекс резистентности (ИР) > 0,7 может возникать при обструктивной уропатии, однако ИР-неспецифичен и редко имеет диагностическое значение
о Артефакт мерцания позволяет точно диагностировать конкремент

3. Внесосудистые вмешательства:
• Антеградная нефростомография - золотой стандарт дифференцирования постоянной и транзиторной обструкции и локализации места обструкции
• Инвазивное исследование, требующее прямой пункции латеральной чашечки и введения йодированного контраста в чашечно-лоханочную систему
• Для обеспечения доступа к собирательной системе обычно проводится под УЗ контролем
• Чрескожная катетеризация через нефростому обеспечивает разрешение застоя мочи до радикального лечения, которое может выполняться через тот же доступ
• Острая инфекция является противопоказанием к антеградной пиелографии

4. КТ при гидронефрозе трансплантата почки:
• Использование йодированного контраста ограничено низкой функцией почки
• Более чувствительный метод выявления скоплений жидкости и конкрементов
• КТ-нефростомография используется для уточнения протяженности стриктуры и сопутствующих нарушений

5. МРТ при гидронефрозе трансплантата почки:
• Т2-ВИ:
о Сигнал высокой интенсивности от заполненных жидкостью лоханки и чашечек
о Высокочувствительный метод выявления скоплений жидкости, позволяет дифференцировать гидронефроз и кисты почки
о Всестороннее высокоточное исследование всего мочеполового тракта, включая отделы дистальнее места обструкции:
- Точность локализации обструкции превосходит УЗИ
о Режим быстрых последовательностей позволяет провести исследование плохо контролируемым пациентам
• МР-урография (МРУ) может выполняться без контрастирования (Т2ВИ) или с контрастированием (Т1-ВИ С+ FS):
о Позволяет избежать потенциальных побочных эффектов йодированного контраста, но обладает риском развития нефрогенного системного фиброза при низкой функции почек
• Функциональная МРТ пока не нашла широкого применения в клинической практике

6. Сцинтиграфия:
• Ренография с ⁹⁹Тс-МАГЗ
• Позволяет дифференцировать истинную обструкцию от необструктивной дилатации
• Позволяет получить функциональные данные

7. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Ультразвуковое исследование - метод выбора для выявления дисфункции трансплантата почки в ранний послеоперационный период или при динамическом наблюдении
о Чувствительный и специфичный метод выявления гидронефроза, но позволяет уточнить только локализацию и причину обструкции
• Рекомендации по исследованию:
о Если мочевой пузырь наполнен, повторите исследование на предмет гидронефроза после опорожнения
о Найдите переходную зону и причины обструкции, такие как скопления жидкости, конкремент или тромб
о Рассмотрите вопрос
о выполнении антеградной пиелографии или ренографии с МАГЗ для дифференцирования обструкции от дилатации
о МРТ или КТ для определения уровня обструкции (МРТ предпочтительней (нет ионизирующего излучения), но КТ более широко распространена)

в) Дифференциальная диагностика гидронефроза трансплантата почки:

1. Необструктивная дилатация:
• Может возникать рано вследствие атонии и денервации
• Сочетается с растяжением мочевого пузыря
о Разрешается при опорожнении мочевого пузыря

2. Пио- или гемонефроз:
• Расширенная чашечно-лоханочная система, заполненная гипоэхогенной взвесью
• Клиническая картина имеет важное значения для диагностики

3. Конкременты мочеточника:
• Типичный гиперэхогенный конкремент с акустическим затенением
• Чаще встречаются при трансплантации трупного органа

4. Утолщение уротелия:
• Острое отторжение или инфекция
• Равномерное многослойное утолщение стенки почечной лоханки или мочеточника
• При значительном утолщении может имитировать гидронефроз

5. Переходноклеточный рак (ПерКР):
• Обычно проявляется безболезненной гематурией
• Гипоэхогенная солидная уротелиальная опухоль с внутренним цветовым током при допплерографии
• Обычно приводит к гидронефрозу

6. Перипельвикальные кисты:
• Перипельвикальные или кисты синуса почки могут имитировать гидронефроз
• Отличаются отсутствием сообщения между кистой и чашечно-лоханочной системой

7. Выраженные сосуды ворот почки:
• Имитируют расширенный мочеточник
• Легко дифференцируется от расширенного мочеточника при цветовой допплерографии

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Послеоперационный отек анастомоза мочеточника и денервация могут приводить к раннему обратимому гидронефрозу
о Стойкие стриктуры дистального отдела мочеточника и его анастомоза чаще всего развиваются вследствие ишемии, склероза, отторжения или особенностей операции:
- Дистальный отдел мочеточника имеет скудное кровоснабжение
о К внутрипросветным причинам обструкции относятся тромб, конкремент, спущенные сосочки и мицетома
о Внешняя обструкция может быть обусловлена скоплением околопочечной жидкости, фиброзом или перегибом мочеточника
о Рефлюкс, инфекция и снижение тонуса мочеточника могут приводить к необструктивной дилатации
• Сопутствующие заболевания:
о Острое или хроническое отторжение
о Инфекция
о Кровоизлияние
о Нефролитиаз (1-2%).
о Уротелиальные опухоли

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранние стриктуры обычно возникают вследствие ишемии мочеточника или осложнений операции
• Поздние стенозы вследствие отторжения, приема препаратов или инфекций, таких как ВК-инфекция
• Отек мочеточника или внутрипросветный тромб
• Истончение коркового вещества при длительном и тяжелом гидронефрозе

д) Клинические особенности:

1. Проявления гидронефроза трансплантата почки:
• Основные симптомы:
о Повышение уровня креатинина является показанием к УЗИ
о Часто выявляется случайно
• Другие симптомы:
о Боли возникают редко, поскольку трансплантат денервирован
о В некоторых случаях - болезненность, особенно при инфицировании
о Признаки инфекции

2. Эпидемиология:
о Обструкция мочеточника возникает в 3-6% трансплантатов почки:
- Чаще всего в первые шесть месяцев после трансплантации

3. Течение и прогноз:
• Стриктуры мочеточника редко приводят к потере трансплантата при их своевременной диагностике и лечении

4. Лечение гидронефроза трансплантата почки:
• Первоначальный метод - чрескожная нефростомия для купирования обструкции и до разрешения инфекции:
о Антеградная нефростомография для подтверждения диагноза и определения локализации и протяженности стриктуры
о Антеградная баллонная дилатация стриктуры с установкой стента
о Ретроградная баллонная дилатация со стентированием - более сложный метод
• При протяженных или рецидивирующих стриктурах требуется хирургическая реконструкция
• Дренирование скоплений жидкости, вызывающих обструкцию
• При внутренней обструкции - экстракция тромба, конкремента
• Стентирование мочеточника или установка катетера Фолея с промыванием мочевого пузыря при лечении гемонефроза

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• УЗИ - метод выбора для выявления дисфункции трансплантата почки в ранний послеоперационный период или при динамическом наблюдении
• МРТ/МРУ-методы дополнительной визуализации для уточнения причины обструкции
• Антеградная нефростромография под УЗ контролем для первоначального дренирования и обеспечения доступа для последующих вмешательств
2. Советы по интерпретации изображений:
• Исключите возможные причины гидронефроза: наполненный мочевой пузырь, конкременты, тромбы или скопления жидкости.

ж) Список использованной литературы:
1. Aktas A: Transplanted kidney function evaluation. Semin Nucl Med. 44(2): 129-45, 2014
2. Duty BD et al: The current role of endourologic management of renal transplantation complications. Adv Urol. 2013:246520, 2013
3. Ferreira Cassini M et al: Lithiasis in 1,313 kidney transplants: incidence, diagnosis, and management. Transplant Proc. 44(8):2373-5, 2012
4. Eufrasio P et al: Surgical complications in 2000 renal transplants. Transplant Proc. 43(0:142-4,2011
5. Cosgrove DO et al: Renal transplants: what ultrasound can and cannot do. Ultrasound Q. 24(2):77-87; quiz 141-2, 2008
6. Kobayashi К et al: Interventional radiologic management of renal transplant dysfunction: indications, limitations, and technical considerations. Radiographics. 27(4):1109-30, 2007
7. Kamath S et al: Papillary necrosis causing hydronephrosis in renal allograft treated by percutaneous retrieval of sloughed papilla. Br J Radiol. 78(928):346-8,2005

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2019