МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования гидронефроза пересаженной почки

а) Определение:
• Расширение почечной лоханки и чашечек, обычно вследствие обструкции:
о ± гидроуретер

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Расширение и заполнение жидкостью почечной лоханки и чашечек, сохраняющие после опорожнения мочевого пузыря
• Локализация:
о Более чем в 90% случаев в пузырно-мочеточниковом анастомозе и дистальной трети мочеточника

2. УЗИ при гидронефрозе трансплантата почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Расширенная, заполненная жидкостью почечная лоханка, переходящая в расширенные чашечки
о Может сочетаться с гидроуретером и приводить к образованию бессосудистой цилиндрической структуры, проходящей от ворот почки до мочевого пузыря
о Помните, что растянутый мочевой пузырь может вызывать функциональную обструкцию или рефлюкс, приводящие к гидронефрозу:
- Повторное исследование после опорожнения пузыря
о Гипоэхогенные сигналы в просвете позволяют предположить гной (пионефроз) или кровь (гемонефроз):
- Также в мочеточнике и мочевом пузыре может локализоваться тромб
- Взвесь при инфекции может быть многослойной
о Гиперэхогенные очаги в просвете с акустическим затенением представляют собой конкременты:
- Тем не менее, мелкие конкременты иногда сложно визуализировать
о Гиперэхогенные образования со слабым затенением представляют собой мицетому
о УЗИ-чувствительный и специфичный метод выявления гидронефроза
о УЗИ ограничен определением только места обструкции без предоставления функциональной информации
• Цветовая допплерография:
о Используется для дифференцирования сосудов ворот почки от расширенной почечной лоханки
о Цветовая допплерография позволяет дифференцировать тромб или взвесь от солидной опухоли:
- Применяется для визуализации мелких сосудов в уротелиальных опухолях
о Повышенный индекс резистентности (ИР) > 0,7 может возникать при обструктивной уропатии, однако ИР-неспецифичен и редко имеет диагностическое значение
о Артефакт мерцания позволяет точно диагностировать конкремент

Методы обследования гидронефроза пересаженной почки
(Левый) На продольном УЗ срезе трансплантата почки визуализируется дилатация почечной лоханки и чашечек, обусловленная протяженной стриктурой мочеточника.
(Правый) В MIP-режиме КТ антеградной нефростомографии у этого же пациента визуализируется тяжелый гидронефроз трансплантата почки. Имеется протяженная фиброзная стриктура мочеточника трансплантата. Требуется хирургическая реконструкция.

3. Внесосудистые вмешательства:
• Антеградная нефростомография - золотой стандарт дифференцирования постоянной и транзиторной обструкции и локализации места обструкции
• Инвазивное исследование, требующее прямой пункции латеральной чашечки и введения йодированного контраста в чашечно-лоханочную систему
• Для обеспечения доступа к собирательной системе обычно проводится под УЗ контролем
• Чрескожная катетеризация через нефростому обеспечивает разрешение застоя мочи до радикального лечения, которое может выполняться через тот же доступ
• Острая инфекция является противопоказанием к антеградной пиелографии

4. КТ при гидронефрозе трансплантата почки:
• Использование йодированного контраста ограничено низкой функцией почки
• Более чувствительный метод выявления скоплений жидкости и конкрементов
• КТ-нефростомография используется для уточнения протяженности стриктуры и сопутствующих нарушений

5. МРТ при гидронефрозе трансплантата почки:
• Т2-ВИ:
о Сигнал высокой интенсивности от заполненных жидкостью лоханки и чашечек
о Высокочувствительный метод выявления скоплений жидкости, позволяет дифференцировать гидронефроз и кисты почки
о Всестороннее высокоточное исследование всего мочеполового тракта, включая отделы дистальнее места обструкции:
- Точность локализации обструкции превосходит УЗИ
о Режим быстрых последовательностей позволяет провести исследование плохо контролируемым пациентам
• МР-урография (МРУ) может выполняться без контрастирования (Т2ВИ) или с контрастированием (Т1-ВИ С+ FS):
о Позволяет избежать потенциальных побочных эффектов йодированного контраста, но обладает риском развития нефрогенного системного фиброза при низкой функции почек
• Функциональная МРТ пока не нашла широкого применения в клинической практике

6. Сцинтиграфия:
• Ренография с 99Тс-МАГЗ
• Позволяет дифференцировать истинную обструкцию от необструктивной дилатации
• Позволяет получить функциональные данные

7. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Ультразвуковое исследование - метод выбора для выявления дисфункции трансплантата почки в ранний послеоперационный период или при динамическом наблюдении
о Чувствительный и специфичный метод выявления гидронефроза, но позволяет уточнить только локализацию и причину обструкции
• Рекомендации по исследованию:
о Если мочевой пузырь наполнен, повторите исследование на предмет гидронефроза после опорожнения
о Найдите переходную зону и причины обструкции, такие как скопления жидкости, конкремент или тромб
о Рассмотрите вопрос
о выполнении антеградной пиелографии или ренографии с МАГЗ для дифференцирования обструкции от дилатации
о МРТ или КТ для определения уровня обструкции (МРТ предпочтительней (нет ионизирующего излучения), но КТ более широко распространена)

Методы обследования гидронефроза пересаженной почки
(Левый) На продольном УЗ срезе трансплантата почки визуализируется взвесь в расширенной почечной лоханке. У пациента после чрескожной биопсии появилась макрогематурия. В такой ситуации необходимо исключить артериовенозную фистулу.
(Правый) На поперечном УЗ срезе мочевого пузыря с цветовой допплерографией у того же пациента с гематурией после биопсии трансплантата почки в мочевом пузыре визуализируется крупный аваскулярный тромб.

в) Дифференциальная диагностика гидронефроза трансплантата почки:

1. Необструктивная дилатация:
• Может возникать рано вследствие атонии и денервации
• Сочетается с растяжением мочевого пузыря
о Разрешается при опорожнении мочевого пузыря

2. Пио- или гемонефроз:
• Расширенная чашечно-лоханочная система, заполненная гипоэхогенной взвесью
• Клиническая картина имеет важное значения для диагностики

3. Конкременты мочеточника:
• Типичный гиперэхогенный конкремент с акустическим затенением
• Чаще встречаются при трансплантации трупного органа

4. Утолщение уротелия:
• Острое отторжение или инфекция
• Равномерное многослойное утолщение стенки почечной лоханки или мочеточника
• При значительном утолщении может имитировать гидронефроз

5. Переходноклеточный рак (ПерКР):
• Обычно проявляется безболезненной гематурией
• Гипоэхогенная солидная уротелиальная опухоль с внутренним цветовым током при допплерографии
• Обычно приводит к гидронефрозу

6. Перипельвикальные кисты:
• Перипельвикальные или кисты синуса почки могут имитировать гидронефроз
• Отличаются отсутствием сообщения между кистой и чашечно-лоханочной системой

7. Выраженные сосуды ворот почки:
• Имитируют расширенный мочеточник
• Легко дифференцируется от расширенного мочеточника при цветовой допплерографии

Методы обследования гидронефроза пересаженной почки
(Левый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется конкремент, приводящий к гидронефрозу трансплантата почки легкой степени. Конкремент вызывает артефакт мерцания и заднее акустическое затенение.
(Правый) На чрескожной нефростомограм-ме визуализируется расширенная почечная лоханка и сдавленные чашечки. Визуализируется обтурирующий конкремент в виде округлого дефекта наполнения. В нерасширенном мочеточнике дистальнее конкремента и в мочевом пузыре визуализируется контраст.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Послеоперационный отек анастомоза мочеточника и денервация могут приводить к раннему обратимому гидронефрозу
о Стойкие стриктуры дистального отдела мочеточника и его анастомоза чаще всего развиваются вследствие ишемии, склероза, отторжения или особенностей операции:
- Дистальный отдел мочеточника имеет скудное кровоснабжение
о К внутрипросветным причинам обструкции относятся тромб, конкремент, спущенные сосочки и мицетома
о Внешняя обструкция может быть обусловлена скоплением околопочечной жидкости, фиброзом или перегибом мочеточника
о Рефлюкс, инфекция и снижение тонуса мочеточника могут приводить к необструктивной дилатации
• Сопутствующие заболевания:
о Острое или хроническое отторжение
о Инфекция
о Кровоизлияние
о Нефролитиаз (1-2%).
о Уротелиальные опухоли

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранние стриктуры обычно возникают вследствие ишемии мочеточника или осложнений операции
• Поздние стенозы вследствие отторжения, приема препаратов или инфекций, таких как ВК-инфекция
• Отек мочеточника или внутрипросветный тромб
• Истончение коркового вещества при длительном и тяжелом гидронефрозе

д) Клинические особенности:

1. Проявления гидронефроза трансплантата почки:
• Основные симптомы:
о Повышение уровня креатинина является показанием к УЗИ
о Часто выявляется случайно
• Другие симптомы:
о Боли возникают редко, поскольку трансплантат денервирован
о В некоторых случаях - болезненность, особенно при инфицировании
о Признаки инфекции

2. Эпидемиология:
о Обструкция мочеточника возникает в 3-6% трансплантатов почки:
- Чаще всего в первые шесть месяцев после трансплантации

3. Течение и прогноз:
• Стриктуры мочеточника редко приводят к потере трансплантата при их своевременной диагностике и лечении

4. Лечение гидронефроза трансплантата почки:
• Первоначальный метод - чрескожная нефростомия для купирования обструкции и до разрешения инфекции:
о Антеградная нефростомография для подтверждения диагноза и определения локализации и протяженности стриктуры
о Антеградная баллонная дилатация стриктуры с установкой стента
о Ретроградная баллонная дилатация со стентированием - более сложный метод
• При протяженных или рецидивирующих стриктурах требуется хирургическая реконструкция
• Дренирование скоплений жидкости, вызывающих обструкцию
• При внутренней обструкции - экстракция тромба, конкремента
• Стентирование мочеточника или установка катетера Фолея с промыванием мочевого пузыря при лечении гемонефроза

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• УЗИ - метод выбора для выявления дисфункции трансплантата почки в ранний послеоперационный период или при динамическом наблюдении
• МРТ/МРУ-методы дополнительной визуализации для уточнения причины обструкции
• Антеградная нефростромография под УЗ контролем для первоначального дренирования и обеспечения доступа для последующих вмешательств
2. Советы по интерпретации изображений:
• Исключите возможные причины гидронефроза: наполненный мочевой пузырь, конкременты, тромбы или скопления жидкости.

ж) Список использованной литературы:
1. Aktas A: Transplanted kidney function evaluation. Semin Nucl Med. 44(2): 129-45, 2014
2. Duty BD et al: The current role of endourologic management of renal transplantation complications. Adv Urol. 2013:246520, 2013
3. Ferreira Cassini M et al: Lithiasis in 1,313 kidney transplants: incidence, diagnosis, and management. Transplant Proc. 44(8):2373-5, 2012
4. Eufrasio P et al: Surgical complications in 2000 renal transplants. Transplant Proc. 43(0:142-4,2011
5. Cosgrove DO et al: Renal transplants: what ultrasound can and cannot do. Ultrasound Q. 24(2):77-87; quiz 141-2, 2008
6. Kobayashi К et al: Interventional radiologic management of renal transplant dysfunction: indications, limitations, and technical considerations. Radiographics. 27(4):1109-30, 2007
7. Kamath S et al: Papillary necrosis causing hydronephrosis in renal allograft treated by percutaneous retrieval of sloughed papilla. Br J Radiol. 78(928):346-8,2005

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.