МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки

а) Анатомия. Трансплантат почки помещается в полость таза, где он легкодоступен для ультразвукового исследования. Почечную артерию трансплантата обычно анастомозируют по типу «конец в бок» с наружной подвздошной артерией, а почечную вену-с наружной подвздошной веной. Мочеточник трансплантата анастомозируют с верхушкой мочевого пузыря. Мочеточник, если он не расширен или не имеет стентов, как правило, не визуализируется. Стентирование выполняют, если хирург не уверен в состоятельности анастомоза мочеточника.

Первый или единственный трансплантат почки предпочтительно помещают на правую сторону, где подвздошные сосуды расположены более поверхностно и внебрюшинно. Второй трансплантат или трансплантат в сочетании странсплантатом поджелудочной железы, обычно размещают с левой стороны. Возможна одновременная двусторонняя трансплантация почек или последовательные трансплантации в обе подвздошные ямки. Почки от педиатрических доноров изымаются в блоке с отделом аорты и полой вены, оставляя интактной сосудистую ножку почки.

Они выглядят как две мелкие, близко прилежащие друг к другу почки водной подвздошной ямке с анастомозированием промежуточного отдела аорты и полой вены с подвздошными артерией и веной. Эти почки расположены внутрибрюшинно. Если пациент перенес множественные дисфункции трансплантата почки, новый трансплантат можно разместить внутрибрюшинно, сформировав анастомозы с аортой и полой веной.

Трансплантат почки выглядит как обычная почка, расположенная под углом. Положение ворот почки варьирует; они могут располагаться с медиальной или латеральной стороны в зависимости от соответствия размеров донора и реципиента. Почечные пирамиды хорошо визуализируются и гипоэхогенны корковому веществу почки и синусу почки. Цветовой поток должен визуализироваться до дугообразных артерий. При допплерографии визуализируется артериальная волна с низкой резистентностью и непрерывным током в течение сердечного цикла.

Индекс резистентности в норме <0,7 и, как правило, выше в главной почечной артерии, чем во внутрипочечных артериях. Волны почечной вены и внутрипочечных вен - монофазные или немного изменяются в зависимости от дыхательного и сердечного циклов.

В почечной лоханке или чашечках может визуализироваться газ вследствие его рефлюкса из мочевого пузыря при катетеризации последнего.

б) Особенности визуализации трансплантата почки. Первоначально следует определить, имеются ли какие-либо особенности операции. К ним относятся добавочные почечные артерии, отдельно анастомозируемые с подвздошной артерией или реконструкция артерий в трансплантате аорты или вены. Добавочные вены встречаются гораздо реже.

Небольшая дилатация чашечно-лоханочной системы часто встречается в раннем послеоперационном периоде и чаще возникает в почечной лоханке. Расширение чашечек - более настораживающий признак. Расширенные чашечки следует дифференцировать от кортикальных или парапельвикальных кист по наличию сообщения с почечной лоханкой. Гипоэхогенные пирамиды не следует путать с чашечками. Для исключения поражения сосудов, имитирующего кисту необходимо использовать цветовую допплерографию. При растяжении мочевого пузыря с расширением почечной лоханки или мочеточника, следует провести повторное исследование после опорожнения мочевого пузыря.

Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируются гипоэхогенные пирамиды, расположенные вокруг гиперэхогенного синуса почки в неизмененном трансплантате почки. Корковое вещество имеет промежуточную между пирамидами и клетчаткой пазухи эхогенность. У этого ребенка визуализируется подвздошная мышца.
(Правый) На продольном УЗ срезе визуализируется трансплантат почки взрослого. Хорошо выраженные пирамиды не следует путать с чашечками. Синус почки более эхогенный, чем корковое вещество.
Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется цветовой поток от синуса почки до коркового вещества, указывающий на нормальное ветвление внутрипочечных сосудов от сегментарных до дугообразных артерий. Также хорошо визуализируются почечная вена и ее ветви.
(Правый) Энергетическая допплерография — более чувствительный метод исследования кровотока, лучше визуализируются междолевые артерии. Визуализируются анастомоз подвздошной и почечной артерий сегментарные и междолевые артерии.
Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На продольном УЗ срезе сосудистой ножки с цветовой допплерографией визуализируются подвздошная и почечная артерии, подвздошная вена и главная почечная вена.
(Правый) На косопоперечном срезе с цветовой допплерографией визуализируется ход главной почечной артерии. Угловой ход и извитость могут усложнить допплерографию. Трансплантат почки гиперэхогенный.

в) Патологические особенности. Патологоанатомическое исследование биоптата трансплантата почки служит золотым стандартом диагностики нехирургических, неинфекционных причин дисфункции трансплантата почки. Исследование включает гистологическое, иммунофлюоресцентное, иммуногистохимическое и электронную микроскопию.

В первые несколько дней после трансплантации наиболее распространенной причиной отсроченной функции трансплантата является острый тубулярный некроз. Сверхострое отторжение не характерно в этот период. Через 3-5 дней может развиться острое клеточное отторжение и острое антителоопосредованное отторжение. Патологическое исследование-ключевой метод установки точного диагноза отторжения, поэтому терапия отторжения должна подбираться индивидуально. Широко используется Banff-классификация отторжения. Токсическое действие ингибиторов кальциневрина (препятствующих развитию отторжения) может проявляться тубулопатией или тромботической микроангиопатией в биоптате.

Рецидивирующие гломерулярные болезни (такие как фокальный сегментарный гломерулосклероз) в первый год после трансплантации могут значительно повлиять на выживаемость трансплантата и диагностируются при биопсии. Полиомавирусная нефропатия, вызванная ВК- и JC-вирусами - частая причина хронической дисфункции трансплантата. Поздняя дисфункция трансплантата может развиваться вследствие сочетания всего вышеперечисленного, а также гипертензии, пиелонефрита и посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания.

г) Возможности визуализации. Методы визуализации нечувствительны и неспецифичны для дифференцирования паренхиматозных причин дисфункции; требуется биопсия.

Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На косо-продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией артериального анастомоза визуализируются две почечные артерии, отходящие от общего лоскута, соединенные с подвздошной артерией.
(Правый) При допплерографии визуализируется сегментарная почечная артерия с измерением индекса резистентности (ИР). ИР в норме < 0,7. Спектрограмма должна изменяться антеградно в течение сердечного цикла.
Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) При спектральной допплерографии визуализируется монофазная кривая почечной вены в норме.
(Правый) При спектральной допплерографии визуализируется пульсирующая двухфазная кривая от почечной вены. Не следует путать с артериальной кривой.
Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На поперечном УЗ срезе через ворота трансплантата почки визуализируется анэхогенный просвет сегментарных почечной артерии и вены. Корковое вещество у этого ребенка изоэхогенно подвздошной мышце.
(Правый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией через средний отдел трансплантата почки визуализируется неизмененный цветовой поток в сегментарных почечной артерии и вене.

д) Протоколы визуализации. Конвексные датчики идеально подходят для исследования, так как позволяют подобрать частоту, требуемую для конкретного телосложения и глубины расположения почки (обычно 2-5 МГц, но до 8 МГц при необходимости). Линейный датчик может использоваться для направленного исследования поражения. Использование составных и гармонических изображений позволяет улучшить качество изображения и уменьшить число артефактов.

Исследование обычно проводится в положении на спине, но положение на боку позволяет снизить помехи от внутрикишечного газа. Кроме того, в ранний послеоперационный период скобы на ране и повязки могут препятствовать оптимальному доступу. Серошкальное исследование трансплантата почки должно включать определение размера почек, эхогенности коры, наличие гидронефроза или гидроуретера и околопочечных скоплений жидкости. Также необходимо оценить степень растяжения мочевого пузыря, толщину его стенки и внутрипросветное содержимое (стент, тромб или взвесь).

Для визуализации сосудов и определения их проходимости и стенозов требуется цветовая допплерография. Подвздошные артерия и вена исследуются при цветовой допплерографии и спектральной допплерографии. Более детальное исследование спектрограммы подвздошной артерии может проводиться при подозрении на ее расслоение или атеросклероз.

Исследование главной почечной артерии (артерий) выполняется с помощью цветовой и спектральной допплерографии для оценки их проходимости и наличия стенозов. Стенозы чаще всего встречаются в области анастомоза почечной и подвздошной артерий и вызывают артефакт искажения при цветовой допплерографии с увеличением пиковой систолической скорости при спектральной допплерографии. Данные сравниваются с пиковой систолической скоростью в подвздошной артерии. Можно наблюдать постстенотические изменения, в частности, медленную и малую волну во внутрипочечных артериях, которая рассчитывается с помощью индекса ускорения и индекса резистентности.

Внутрипочечные артерии от ворот почки к корковому веществу разделяются на сегментарные, междолевые, дугообразные и междольковые артерии. Описаны доплерографические кривые этих артерий с измерением показателей индекса резистентности. Эти показатели можно получить в верхнем, среднем и нижнем полюсах, если имеется несколько кровоснабжающих артерий. Получены показатели и от почечных вен, однако они имеют меньшее значение.

Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На продольном УЗ срезе почечной лоханки визуализируется стент в лоханке и мочеточнике. Стенты гораздо сложнее визуализировать, если мочеточник не содержит жидкости.
(Правый) На продольном УЗ срезе почечного трансплантата визуализируется утолщение уротелия и газ в чашечке. Артефакт реверберации позволяет обнаружить небольшие скопления газа, мигрировавшего из мочевого пузыря. Утолщение уротелия наиболее вероятно обусловлено инфекцией и отторжением.
Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На продольном УЗ срезе трансплантата почки визуализируется утолщение уротелия в расширенной почечной лоханке. Следует исключить инфекцию, отторжение и обструкцию и исследовать мочеточник на всем протяжении.
(Правый) На продольном УЗ срезе у пациента с симультанной трансплантацией почки и поджелудочной железы визуализируется диффузное концентрическое утолщение уротелия после экстракции стента мочеточника. Визуализируется гиперэхогенный трансплантат почки и околопочечная жидкость.
Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется трансплантат почки с гидронефрозом. При цветовой допплерографии можно дифференцировать расширенные сосуды от заполненной жидкостью чашечно-лоханочной системы.
(Правый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется расширенный проксимальный отдел мочеточника. Следует проследить его ход до мочевого пузыря, чтобы определить уровень обструкции. Чашечка нижнего полюса расширена.

е) Клиническое применение. Ультразвуковое исследование - метод выбора визуализации трансплантата почки. Наиболее распространенное показание - снижение функции почки в виде повышения креатинина и снижения диуреза. К другим показаниям относятся лихорадка, мочеполовая инфекция, боль, лейкоцитоз и снижение гемоглобина и гематокрита. В некоторых случаях у пациента может появляться отек ложа трансплантата или отделяемое из раны. Гипертензия и сосудистые шумы - более поздние показания к УЗИ.

При УЗИ невозможно точно диагностировать отторжение. Основная цель ультразвукового исследования - исключить другие причины дисфункции почки и облегчить выполнение биопсии для постановки окончательного диагноза.

УЗИ позволяет быстро и точно диагностировать сосудистые осложнения. Это метод выбора визуализации при тромбозе, стенозе почечной артерии, артериовенозной фистуле; точность, однако, зависит от телосложения. Исследование аорто-подвздошного кровотока лучше всего проводить с помощью КТ или МРТ с контрастированием, если позволяет почечная функция. Скопления жидкости и гидронефроз легко диагностируются, однако УЗИ - ограниченный метод выявления инфекции и опухолей.

Осложнения трансплантации почки можно классифицировать по времени, прошедшему после операции. Непосредственные осложнения развиваются от начала операции до седьмых послеоперационных суток.

Наиболее частые непосредственные осложнения:
• Кровоизлияние
• Тромбоз трансплантата (артериальный или венозный)
• Отсроченная функция трансплантата/острый тубулярный некроз/первичная дисфункция трансплантата
• Сверхострое отторжение.

Ранние осложнения возникают между первой неделей и первым месяцем после трансплантации. К ним относятся:
• Острое отторжение
• Токсическое действие лекарств (ингибиторы кальциневрина)
• Сосудистые осложнения: тромбоз трансплантата, постбиопсийная артериовенозная фистула или псевдоаневризма
• Хирургические осложнения: утечка из мочеточника или его стриктура; околопочечная гематома, серома, лимфоцеле; системные инфекции или ИМПТ (могут возникать в любое время)

Поздние осложнения возникают после первого месяца. Наиболее частые:
• Осложнения биопсии: артериовенозная фистула и псевдоаневризма
• Стриктура мочеточника
• Стеноз почечной артерии
• Полиомовирусная нефропатия
• Хроническое отторжение
• Злокачественное перерождение: посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, рак почки и мочевого пузыря

Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется конкремент, обтурирующий мочеточник трансплантата. Имеется умеренный гидронефроз.
(Правый) На продольном УЗ срезе трансплантата почки с низкой функцией визуализируется гиперэхогенное корковое вещество и снижение эхогенности клетчатки почечного синуса с выступающими пирамидами. При биопсии выявлено острое отторжение.
Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) На поперечном УЗ срезе при выполнении биопсии в корковом веществе нижнего полюса визуализируется биопсийная игла. Для адекватной биопсии требуется захватить как минимум 10 клубочков и две артерии в двух отдельных участках коркового вещества.
(Правый) При допплерографии визуализируется трансплантат почки со сниженной функцией в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие диастолического тока обусловлено острым тубулярным некрозом, приводящим к отстроченной функции трансплантата.
Рекомендации по методике УЗИ трансплантата почки
(Левый) При энергетической допплерографии, выполненной по поводу низкой функции трансплантата, визуализируется почка нормальных размеров с отсутствием внутренних токов, что соответствует острому сосудистому тромбозу. Артефакты В следует перепроверить с помощью допплерографии, чтобы убедиться, что они не представляют собой истинный кровоток.
(Правый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией нефункционирующего трансплантата почки визуализируется выраженное истончение коркового вещества, липоматоз почечной пазухи и отсутствие цветового тока. Острый тромбоз исключен.

ж) Дифференциальный диагноз. Точный диагноз редко можно установить только по одному ультразвуковому исследованию, за исключением, например, тромбоза почечной артерии или вены. В большинстве случаев, знание клинических проявлений и лабораторных показателей имеет важное значение для сужения дифференциального диагноза и проведения подтверждающих исследований.

1. Утолщение уротелия:
• Инфекция
• Отторжение
• После разрешения обструкции
• Вследствие стентирования
• Уротелиальный рак

2. Расширенная почечная лоханка:
• Стриктура
• Конкремент
• Сдавливание снаружи

3. Аномальный кровоток:
• Артериальный или венозный тромбоз
• Стеноз артерии или вены
• Артериовенозная фистула
• Псевдоаневризма
• Острое или хроническое отторжение
• Острый тубулярный некроз

4. Скопление жидкости:
• Серома
• Уринома
• Лимфоцеле
• Гематома

5. Снижение функции почки при отсутствии изменений при УЗИ:
• Острый тубулярный некроз
• Острое и хроническое отторжение
• Лекарственная токсичность
• Вирусная нефропатия
• Инфекция

6. Новообразование трансплантата почки:
• Рак почки
• Спущенные сосочки
• Мицетома
• Уротелиальный рак
• Лимфома
• Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
• Инфекция: абсцесс без распада, гранулематозная инфекция

з) Список использованной литературы:
1. Naesens М et al: Intrarenal resistive index after renal transplantation. N Engl J Med. 370(7):677-8, 2014
2. Rodgers SK et al: Ultrasonographic evaluation of the renal transplant. Radiol Clin North Am. 52(6):1307-24, 2014
3. Williams WW et al: Clinical role of the renal transplant biopsy. Nat Rev Nephrol. 8(2): 110-21,2012
4. Cosgrove DO et al: Renal transplants: what ultrasound can and cannot do. Ultrasound Q. 24(2)77-87; quiz 141-2, 2008
5. Irshad Aet al: A review of sonographic evaluation of renal transplant complications. Curr Probl Diagn Radiol. 37(2):67-79, 2008
6. Gao J et al: Intrarenal color duplex ultrasonography: a window to vascular complications of renal transplants. J Ultrasound Med. 26(10): 1403-18, 2007

- Также рекомендуем "УЗИ при гидронефрозе трансплантата почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.