а) Анатомия. Трансплантат почки помещается в полость таза, где он легкодоступен для ультразвукового исследования. Почечную артерию трансплантата обычно анастомозируют по типу «конец в бок» с наружной подвздошной артерией, а почечную вену-с наружной подвздошной веной. Мочеточник трансплантата анастомозируют с верхушкой мочевого пузыря. Мочеточник, если он не расширен или не имеет стентов, как правило, не визуализируется. Стентирование выполняют, если хирург не уверен в состоятельности анастомоза мочеточника.
Первый или единственный трансплантат почки предпочтительно помещают на правую сторону, где подвздошные сосуды расположены более поверхностно и внебрюшинно. Второй трансплантат или трансплантат в сочетании странсплантатом поджелудочной железы, обычно размещают с левой стороны. Возможна одновременная двусторонняя трансплантация почек или последовательные трансплантации в обе подвздошные ямки. Почки от педиатрических доноров изымаются в блоке с отделом аорты и полой вены, оставляя интактной сосудистую ножку почки.
Они выглядят как две мелкие, близко прилежащие друг к другу почки водной подвздошной ямке с анастомозированием промежуточного отдела аорты и полой вены с подвздошными артерией и веной. Эти почки расположены внутрибрюшинно. Если пациент перенес множественные дисфункции трансплантата почки, новый трансплантат можно разместить внутрибрюшинно, сформировав анастомозы с аортой и полой веной.
Трансплантат почки выглядит как обычная почка, расположенная под углом. Положение ворот почки варьирует; они могут располагаться с медиальной или латеральной стороны в зависимости от соответствия размеров донора и реципиента. Почечные пирамиды хорошо визуализируются и гипоэхогенны корковому веществу почки и синусу почки. Цветовой поток должен визуализироваться до дугообразных артерий. При допплерографии визуализируется артериальная волна с низкой резистентностью и непрерывным током в течение сердечного цикла.
Индекс резистентности в норме <0,7 и, как правило, выше в главной почечной артерии, чем во внутрипочечных артериях. Волны почечной вены и внутрипочечных вен - монофазные или немного изменяются в зависимости от дыхательного и сердечного циклов.
В почечной лоханке или чашечках может визуализироваться газ вследствие его рефлюкса из мочевого пузыря при катетеризации последнего.
б) Особенности визуализации трансплантата почки. Первоначально следует определить, имеются ли какие-либо особенности операции. К ним относятся добавочные почечные артерии, отдельно анастомозируемые с подвздошной артерией или реконструкция артерий в трансплантате аорты или вены. Добавочные вены встречаются гораздо реже.
Небольшая дилатация чашечно-лоханочной системы часто встречается в раннем послеоперационном периоде и чаще возникает в почечной лоханке. Расширение чашечек - более настораживающий признак. Расширенные чашечки следует дифференцировать от кортикальных или парапельвикальных кист по наличию сообщения с почечной лоханкой. Гипоэхогенные пирамиды не следует путать с чашечками. Для исключения поражения сосудов, имитирующего кисту необходимо использовать цветовую допплерографию. При растяжении мочевого пузыря с расширением почечной лоханки или мочеточника, следует провести повторное исследование после опорожнения мочевого пузыря.
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируются гипоэхогенные пирамиды, расположенные вокруг гиперэхогенного синуса почки в неизмененном трансплантате почки. Корковое вещество имеет промежуточную между пирамидами и клетчаткой пазухи эхогенность. У этого ребенка визуализируется подвздошная мышца.
(Правый) На продольном УЗ срезе визуализируется трансплантат почки взрослого. Хорошо выраженные пирамиды не следует путать с чашечками. Синус почки более эхогенный, чем корковое вещество.
(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется цветовой поток от синуса почки до коркового вещества, указывающий на нормальное ветвление внутрипочечных сосудов от сегментарных до дугообразных артерий. Также хорошо визуализируются почечная вена и ее ветви.
(Правый) Энергетическая допплерография — более чувствительный метод исследования кровотока, лучше визуализируются междолевые артерии. Визуализируются анастомоз подвздошной и почечной артерий сегментарные и междолевые артерии.
(Левый) На продольном УЗ срезе сосудистой ножки с цветовой допплерографией визуализируются подвздошная и почечная артерии, подвздошная вена и главная почечная вена.
(Правый) На косопоперечном срезе с цветовой допплерографией визуализируется ход главной почечной артерии. Угловой ход и извитость могут усложнить допплерографию. Трансплантат почки гиперэхогенный.
в) Патологические особенности. Патологоанатомическое исследование биоптата трансплантата почки служит золотым стандартом диагностики нехирургических, неинфекционных причин дисфункции трансплантата почки. Исследование включает гистологическое, иммунофлюоресцентное, иммуногистохимическое и электронную микроскопию.
В первые несколько дней после трансплантации наиболее распространенной причиной отсроченной функции трансплантата является острый тубулярный некроз. Сверхострое отторжение не характерно в этот период. Через 3-5 дней может развиться острое клеточное отторжение и острое антителоопосредованное отторжение. Патологическое исследование-ключевой метод установки точного диагноза отторжения, поэтому терапия отторжения должна подбираться индивидуально. Широко используется Banff-классификация отторжения. Токсическое действие ингибиторов кальциневрина (препятствующих развитию отторжения) может проявляться тубулопатией или тромботической микроангиопатией в биоптате.
Рецидивирующие гломерулярные болезни (такие как фокальный сегментарный гломерулосклероз) в первый год после трансплантации могут значительно повлиять на выживаемость трансплантата и диагностируются при биопсии. Полиомавирусная нефропатия, вызванная ВК- и JC-вирусами - частая причина хронической дисфункции трансплантата. Поздняя дисфункция трансплантата может развиваться вследствие сочетания всего вышеперечисленного, а также гипертензии, пиелонефрита и посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания.
г) Возможности визуализации. Методы визуализации нечувствительны и неспецифичны для дифференцирования паренхиматозных причин дисфункции; требуется биопсия.
(Левый) На косо-продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией артериального анастомоза визуализируются две почечные артерии, отходящие от общего лоскута, соединенные с подвздошной артерией.
(Правый) При допплерографии визуализируется сегментарная почечная артерия с измерением индекса резистентности (ИР). ИР в норме < 0,7. Спектрограмма должна изменяться антеградно в течение сердечного цикла.
(Левый) При спектральной допплерографии визуализируется монофазная кривая почечной вены в норме.
(Правый) При спектральной допплерографии визуализируется пульсирующая двухфазная кривая от почечной вены. Не следует путать с артериальной кривой.
(Левый) На поперечном УЗ срезе через ворота трансплантата почки визуализируется анэхогенный просвет сегментарных почечной артерии и вены. Корковое вещество у этого ребенка изоэхогенно подвздошной мышце.
(Правый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией через средний отдел трансплантата почки визуализируется неизмененный цветовой поток в сегментарных почечной артерии и вене.
д) Протоколы визуализации. Конвексные датчики идеально подходят для исследования, так как позволяют подобрать частоту, требуемую для конкретного телосложения и глубины расположения почки (обычно 2-5 МГц, но до 8 МГц при необходимости). Линейный датчик может использоваться для направленного исследования поражения. Использование составных и гармонических изображений позволяет улучшить качество изображения и уменьшить число артефактов.
Исследование обычно проводится в положении на спине, но положение на боку позволяет снизить помехи от внутрикишечного газа. Кроме того, в ранний послеоперационный период скобы на ране и повязки могут препятствовать оптимальному доступу. Серошкальное исследование трансплантата почки должно включать определение размера почек, эхогенности коры, наличие гидронефроза или гидроуретера и околопочечных скоплений жидкости. Также необходимо оценить степень растяжения мочевого пузыря, толщину его стенки и внутрипросветное содержимое (стент, тромб или взвесь).
Для визуализации сосудов и определения их проходимости и стенозов требуется цветовая допплерография. Подвздошные артерия и вена исследуются при цветовой допплерографии и спектральной допплерографии. Более детальное исследование спектрограммы подвздошной артерии может проводиться при подозрении на ее расслоение или атеросклероз.
Исследование главной почечной артерии (артерий) выполняется с помощью цветовой и спектральной допплерографии для оценки их проходимости и наличия стенозов. Стенозы чаще всего встречаются в области анастомоза почечной и подвздошной артерий и вызывают артефакт искажения при цветовой допплерографии с увеличением пиковой систолической скорости при спектральной допплерографии. Данные сравниваются с пиковой систолической скоростью в подвздошной артерии. Можно наблюдать постстенотические изменения, в частности, медленную и малую волну во внутрипочечных артериях, которая рассчитывается с помощью индекса ускорения и индекса резистентности.
Внутрипочечные артерии от ворот почки к корковому веществу разделяются на сегментарные, междолевые, дугообразные и междольковые артерии. Описаны доплерографические кривые этих артерий с измерением показателей индекса резистентности. Эти показатели можно получить в верхнем, среднем и нижнем полюсах, если имеется несколько кровоснабжающих артерий. Получены показатели и от почечных вен, однако они имеют меньшее значение.
(Левый) На продольном УЗ срезе почечной лоханки визуализируется стент в лоханке и мочеточнике. Стенты гораздо сложнее визуализировать, если мочеточник не содержит жидкости.
(Правый) На продольном УЗ срезе почечного трансплантата визуализируется утолщение уротелия и газ в чашечке. Артефакт реверберации позволяет обнаружить небольшие скопления газа, мигрировавшего из мочевого пузыря. Утолщение уротелия наиболее вероятно обусловлено инфекцией и отторжением.
(Левый) На продольном УЗ срезе трансплантата почки визуализируется утолщение уротелия в расширенной почечной лоханке. Следует исключить инфекцию, отторжение и обструкцию и исследовать мочеточник на всем протяжении.
(Правый) На продольном УЗ срезе у пациента с симультанной трансплантацией почки и поджелудочной железы визуализируется диффузное концентрическое утолщение уротелия после экстракции стента мочеточника. Визуализируется гиперэхогенный трансплантат почки и околопочечная жидкость.
(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется трансплантат почки с гидронефрозом. При цветовой допплерографии можно дифференцировать расширенные сосуды от заполненной жидкостью чашечно-лоханочной системы.
(Правый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется расширенный проксимальный отдел мочеточника. Следует проследить его ход до мочевого пузыря, чтобы определить уровень обструкции. Чашечка нижнего полюса расширена.
е) Клиническое применение. Ультразвуковое исследование - метод выбора визуализации трансплантата почки. Наиболее распространенное показание - снижение функции почки в виде повышения креатинина и снижения диуреза. К другим показаниям относятся лихорадка, мочеполовая инфекция, боль, лейкоцитоз и снижение гемоглобина и гематокрита. В некоторых случаях у пациента может появляться отек ложа трансплантата или отделяемое из раны. Гипертензия и сосудистые шумы - более поздние показания к УЗИ.
При УЗИ невозможно точно диагностировать отторжение. Основная цель ультразвукового исследования - исключить другие причины дисфункции почки и облегчить выполнение биопсии для постановки окончательного диагноза.
УЗИ позволяет быстро и точно диагностировать сосудистые осложнения. Это метод выбора визуализации при тромбозе, стенозе почечной артерии, артериовенозной фистуле; точность, однако, зависит от телосложения. Исследование аорто-подвздошного кровотока лучше всего проводить с помощью КТ или МРТ с контрастированием, если позволяет почечная функция. Скопления жидкости и гидронефроз легко диагностируются, однако УЗИ - ограниченный метод выявления инфекции и опухолей.
Осложнения трансплантации почки можно классифицировать по времени, прошедшему после операции. Непосредственные осложнения развиваются от начала операции до седьмых послеоперационных суток.
Наиболее частые непосредственные осложнения:
• Кровоизлияние
• Тромбоз трансплантата (артериальный или венозный)
• Отсроченная функция трансплантата/острый тубулярный некроз/первичная дисфункция трансплантата
• Сверхострое отторжение.
Ранние осложнения возникают между первой неделей и первым месяцем после трансплантации. К ним относятся:
• Острое отторжение
• Токсическое действие лекарств (ингибиторы кальциневрина)
• Сосудистые осложнения: тромбоз трансплантата, постбиопсийная артериовенозная фистула или псевдоаневризма
• Хирургические осложнения: утечка из мочеточника или его стриктура; околопочечная гематома, серома, лимфоцеле; системные инфекции или ИМПТ (могут возникать в любое время)
Поздние осложнения возникают после первого месяца. Наиболее частые:
• Осложнения биопсии: артериовенозная фистула и псевдоаневризма
• Стриктура мочеточника
• Стеноз почечной артерии
• Полиомовирусная нефропатия
• Хроническое отторжение
• Злокачественное перерождение: посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, рак почки и мочевого пузыря
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется конкремент, обтурирующий мочеточник трансплантата. Имеется умеренный гидронефроз.
(Правый) На продольном УЗ срезе трансплантата почки с низкой функцией визуализируется гиперэхогенное корковое вещество и снижение эхогенности клетчатки почечного синуса с выступающими пирамидами. При биопсии выявлено острое отторжение.
(Левый) На поперечном УЗ срезе при выполнении биопсии в корковом веществе нижнего полюса визуализируется биопсийная игла. Для адекватной биопсии требуется захватить как минимум 10 клубочков и две артерии в двух отдельных участках коркового вещества.
(Правый) При допплерографии визуализируется трансплантат почки со сниженной функцией в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие диастолического тока обусловлено острым тубулярным некрозом, приводящим к отстроченной функции трансплантата.
(Левый) При энергетической допплерографии, выполненной по поводу низкой функции трансплантата, визуализируется почка нормальных размеров с отсутствием внутренних токов, что соответствует острому сосудистому тромбозу. Артефакты В следует перепроверить с помощью допплерографии, чтобы убедиться, что они не представляют собой истинный кровоток.
(Правый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией нефункционирующего трансплантата почки визуализируется выраженное истончение коркового вещества, липоматоз почечной пазухи и отсутствие цветового тока. Острый тромбоз исключен.
ж) Дифференциальный диагноз. Точный диагноз редко можно установить только по одному ультразвуковому исследованию, за исключением, например, тромбоза почечной артерии или вены. В большинстве случаев, знание клинических проявлений и лабораторных показателей имеет важное значение для сужения дифференциального диагноза и проведения подтверждающих исследований.
1. Утолщение уротелия:
• Инфекция
• Отторжение
• После разрешения обструкции
• Вследствие стентирования
• Уротелиальный рак
5. Снижение функции почки при отсутствии изменений при УЗИ:
• Острый тубулярный некроз
• Острое и хроническое отторжение
• Лекарственная токсичность
• Вирусная нефропатия
• Инфекция
з) Список использованной литературы:
1. Naesens М et al: Intrarenal resistive index after renal transplantation. N Engl J Med. 370(7):677-8, 2014
2. Rodgers SK et al: Ultrasonographic evaluation of the renal transplant. Radiol Clin North Am. 52(6):1307-24, 2014
3. Williams WW et al: Clinical role of the renal transplant biopsy. Nat Rev Nephrol. 8(2): 110-21,2012
4. Cosgrove DO et al: Renal transplants: what ultrasound can and cannot do. Ultrasound Q. 24(2)77-87; quiz 141-2, 2008
5. Irshad Aet al: A review of sonographic evaluation of renal transplant complications. Curr Probl Diagn Radiol. 37(2):67-79, 2008
6. Gao J et al: Intrarenal color duplex ultrasonography: a window to vascular complications of renal transplants. J Ultrasound Med. 26(10): 1403-18, 2007
