1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие внутриматочной беременности (ВМБ)
о Гетерогенное объемное образование придатков матки, независимое от яичника
о Эхогенная жидкость в дугласовом пространстве (кровь)
• Локализация:
о В 95% случаев ЭБ возникают в фаллопиевой трубе
о 75-80% в ампулярном отделе, 10-1 5% в истмическом отделе, 5% в фимбриальном отделе, 2-4% в интерстиции
2. УЗИ при трубной внематочной беременности:
• Данные исследования матки при ЭБ:
о Толстый эхогенный эндометрий:
- Децидуальная реакция
- Эндометриальные или децидуальные кисты: могут имитировать внутриматочное плодное яйцо (ПЯ)
о Признак ложного плодного яйца (10-20% трубных ЭБ):
- Каплевидное скопление жидкости, центрально расположенное в полости матки; окружающая эхогенная децидуальная оболочка
- Отсутствие интрадецидуального или двойного децидуального мешка указывает на ВМБ:
Однако данные признаки часто отсутствуют при ВМБ и не обязательны для диагностики
- Дебрис или сгустки могут имитировать желточный мешок или эмбрион
о Сочетание ВМБ и ЭБ встречается крайне редко:
- Значительный риск (1-3%) возникает при искусственном оплодотворении
• Данные исследования придатков матки в 80-95% случаев трубной ЭБ:
о Гетерогенное внеяичниковое объемное образование: наиболее частый, но менее специфичный признак ЭБ:
- Представляет собой гематому внутри или вокруг ЭБ
- Удлиненная, трубчатая конфигурация в случае расположения в фаллопиевой трубе
- Внутри гематомы придатков матки поданным цветовой допплерографии может определяться кольцо кровотока
о Признак трубного кольца: эхогенное кольцо, независимое от яичника (второй наиболее частый признак):
- Наличие желточного мешка с эмбрионом или без него; повышает специфичность признака до 100%
- Обычно более эхогенное, чем строма яичника или желтое тело (ЖТ)
- Цветовая допплерография: «огненное кольцо» соответствует циркулярному кровотоку:
Кольцо неполное, с участками минимального кровотока
Может помочь выявить объемное образование, окруженное кишечником или гематомой
- Импульсная допплерография: высокоскоростной низкорезистентный кровоток
• Данные исследования яичников при трубной ЭБ:
о ЖТ при экзофитном росте может имитировать ЭБ
- Толстостенное кистозное образование в яичнике
- Вариабельные проявления: анэхогенность → сложная геморрагическая киста
- Стенки толстые и более гипоэхогенные, чем при ЭБ
- Результаты цветовой и спектральной допплерографии совпадают с ЭБ:
«Огненное кольцо» с относительно высокой пиковой систолической скоростью и высокой конечной диастолической скоростью кровотока
о Примерно 2/3 ЭБ выявляются на той же стороне, где расположено ЖТ
• Скопление эхогенной жидкости в дугласовом пространстве: гемоперитонеум:
о Небольшое количество жидкости может наблюдаться при нормальной ВМБ
о Крупный гемоперитонеум: либо ЭБ, либо разрыв ЖТ:
- Не обязательно указывает на разрыв ЭБ:
Либо ретроградное кровотечение/подтекание из фаллопиевой трубы, либо разрыв
Умеренный или крупный гемоперитонеум, подозрение разрыва трубы
о Свернувшаяся кровь часто похожа на объемное образование:
- Наличие кровотока может помочь обнаружить скрытую ЭБ
о У 15% пациенток могут выявляться изолированные положительные проявления
• Беременность неизвестной локализации (БНЛ) в 5-10% случаев:
о Отсутствие ВМБ, неизмененные придатки матки, отсутствие свободной жидкости в дугласовом пространстве
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется трубное кольцо рядом с правым яичникомю При надавливании датчиком во время сканирования этой области было подтверждено, что кольцевидное образование сдвигается независимо от яичника. Обратите внимание на его гиперэхогенное проявление по сравнению с расположенным ниже яичником и желтым телом.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в косой поперечной плоскости: визуализируются эхогенные петли кишечника, окружающие трубное кольцо эктопической беременности, рядом с правым яичником. Обратите внимание на наличие желточного мешка (ЖМ) в плодном яйце.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется толстостенное кистозное образование внутри левого яичника, соответствующее желтому телу. При надавливании датчиком во время сканирования этой области было подтверждено, что данное образование сдвигается вместе с яичником. Обратите внимание на его гипоэхогенное проявление по сравнению с трубным кольцом, расположенным выше.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ, цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: «огненное кольцо», ассоциированное с желтым телом в левом яичнике.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой поперечной плоскости: определяется небольшое тонкое эхогенное кольцо позади правого яичника. Отсутствие свободной жидкости в малом тазу и отсутствие ассоциированного объемного образования свидетельствует об интактности фаллопиевой трубы. Для лечения был применен метотрексат.
(Справа) Последующее трансвагинальное УЗИ: у этой же пациентки виден внутренний рост плодного яйца в правых придатках матки, которое теперь содержит ЖМ, что указывает на безуспешное лечение метотрексатом.
3. Рекомендации по визуализации трубной внематочной беременности:
• Лучший метод визуализации:
о Трансвагинальное УЗИ + цветовая допплерография:
- Постановка точного диагноза ЭБ в 91 % случаев
• Советы по протоколу исследования:
о Соотнесите результаты с уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ):
- ВМБ обычно визуализируется при уровне ХГЧ более 2000 мМЕ/мл; однако при отсутствии ВМБ, однократное измерение ХГЧ ненадежно для дифференциации ЭБ и ВМБ (нежизнеспособной или жизнеспособной)
- При уровне ХГЧ менее 3000 мМЕ/мл пробное лечение проводить не следует; риск прерывания нормально протекающей ВМБ
- При уровне ХГЧ более 3000 мМЕ/мл отсутствие ВМБ маловероятно; вероятнее всего диагностируется нежизнеспособная ВМБ → последующее измерение уровня ХГЧ и проведение УЗИ
о В каждом отдельном случае проводите исследование дугласова пространства в сагиттальной плоскости для выявления скопления эхогенной крови:
- Для визуализации эхосигнала, может потребоваться повы шение коэффициента усиления
- При наличии гемоперитонеума просканируйте брюшную полость для оценки его степени
4. Цветовая допплерография при трубной внематочной беременности:
- Может помочь выявить небольшую ЭБ или ЭБ, окруженную сгустками
о Используйте эндовагинальный датчик в качестве пальпатор-ного инструмента для определения симптома «скольжения»:
- ЭБ сдвигается независимо от яичника; ЖТ сдвигается совместно с яичником
о Оптимизируйте трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) для поиска желточного мешка (ЖМ) в трубном кольце; повышает специфичность метода до 100%:
- Увеличьте изображение, отрегулируйте зону фокусирования и коэффициент усиления, произведите надавливание датчиком на переднюю брюшную стенку, чтобы объемное образование находилось ближе к датчику, устраните помехи от кишечника
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется плодное яйцо, расположенное за пределами смежно расположенной пустой матки. Обратите внимание на наличие в плодном яйце эмбриона.
(Справа) УЗИ в косой поперечной плоскости, М-режим: у этой же пациентки с внематочной беременностью определяется сердечная деятельность живого эмбриона.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой сагиттальной плоскости: гетерогенное объемное образование в области правых придатков матки.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: у этой же пациентки визуализируется кольцо кровотока, который помогает локализовать трубное кольцо, скрытое окружающими сгустками.
(Слева) УЗИ трубного кольца с увеличением изображения в поперечной плоскости: у этой же пациентки с внематочной беременностью визуализируется эмбрион (отмечен калиперами) с разрывом трубы.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: пустая полость матки с большим количеством эхогенной свободной жидкости в дугласовом пространстве.
1. Желтое тело беременности:
• Стенка обычно более гипоэхогенная, чем при ЭБ
• Периферический кровоток присутствует только в стенке и склонен иметь вид непрерывного кольца
• Внутрияичниковое происхождение в отличие от внеяичниковых объемных образований:
о Симптом «клешни», когда паренхима яичника частично окружает экзофитно растущее ЖТ
о Внутрияичниковое ЖТ сдвигается вместе с яичником, в отличие от ЭБ, которая сдвигается независимо от яичника
2. Сопутствующее объемное образование придатков матки:
• Дермоидная киста: сложное объемное образование с жиром, жидкостью и кальцификацией
• Новообразование: сложное объемное образование с узелковыми уплотнениями, толстыми перегородками и кровотоком
• Параовариальная киста
• Межсвязочная фиброма
3. Кишечник:
• Наблюдается перистальтика
4. Внутриматочная беременность:
• Признак интрадецидуального мешка, признак двойного децидуального мешка:
о Могут помочь выявить ВМБ, но необязательны для диагностики
о Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем ложным ПЯ
о Направьте дальнейший поиск на выявление эксцентрического положения и изогнутых краев для повышения вероятности
• В перигестационном периоде часто возникают кровотечения:
о Признаки напоминают ложное плодное яйцо
• Анэхогенная жидкость в дугласовом пространстве: предположительно физиологичная
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аномальная имплантация бластоцисты в фаллопиевой трубе из-за задержки или препятствия для ее продвижения
(Слева) Трансвагинальное УЗИ матки в сагиттальной плоскости: визуализируется жидкость в полости матки с низкоинтенсивным эхосигналом, что соответствует ложному плодному яйцу.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ придатков матки слева в косой сагиттальной плоскости: визуализируется эхогенное кольцевидное образование внутри утолщенной фаллопиевой трубы, содержащей эхогенную жидкость.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ придатков матки справа, в поперечной плоскости: определяется гиперэхогенное трубное объемное образование, расположенное рядом с правым яичником. Обратите внимание на расположенное рядом скопление небольшого количества эхогенной свободной жидкости.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: у этой же пациентки визуализируется кольцо кровотока в объемном образовании фаллопиевой трубы.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: визуализируется свободная жидкость в малом тазу с низкоинтенсивным эхосигналом, что соответствует умеренному гемоперитонеуму, который может быть связан с кровотечением из фаллопиевой трубы или ее разрывом.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза, проведенное повторно после ТВУЗИ, в косой продольной плоскости: у пациентки с уровнем ХГЧ более 2000 мМЕ/ мл не определяются признаки ВМБ. При трансабдоминальной визуализации можно визуализировать только мелкое эхогенное кольцо, расположенное над маткой и независимое от левого яичника.
д) Клинические особенности:
1. Проявления трубной внематочной беременности:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Классическая триада: тазовая боль (наиболее частое проявление), вагинальное кровотечение, пальпируемое объемное образование; неспецифичные проявления
о Кардиогенный шок: высокоспецифичный признак разрыва трубы
• Другие признаки/симптомы:
о Уровень ХГЧ > 3000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP) и отсутствует ВМБ:
- Следует дифференцировать: ЭБ, либо прерванная ВМБ, либо многоплодная беременность
о Более низкий уровень ХГЧ и отрицательные результаты УЗИ:
- Следует дифференцировать: ЭБ, либо жизнеспособная или нежизнеспособная ВМБ
о В неопределенных случаях необходимо последующее измерение уровней ХГЧ и проведение УЗИ:
- При нормально протекающей ВМБ уровень удваивается каждые 2-3 дня; при ЭБ-медленнее
- Снижение уровня указывает на прерывание беременности
о Не существует нижней границы уровня ХГЧ, при котором не наблюдался бы разрыв трубы; не стоит откладывать проведение УЗИ из-за низкого уровня ХГЧ
о Уровень прогестерона в сыворотке крови матери:
- Помогает прогнозировать наличие либо нормально протекающей ВМБ, либо ЭБ/прерванной ВМБ
- Не позволяет дифференцировать ЭБ и прерванную ВМБ
- Уровень прогестерона меньше 5 нг/мл указывает на нежизнеспособную беременность в 100% случаев
- Раздельное диагностическое выскабливание может исключить наличие прерванной ВМБ
- Уровень прогестерона больше 25 нг/мл исключает ВБ с чувствительностью в 97,5%
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 1,4% всех случаев беременности являются внематочными
о Встречается в 5-20% случаев при обращении пациенток с болью/кровотечением
о Риск развития у фертильных женщин равен 10-40%
о Аномалии фаллопиевых труб являются фактором риска развития трубной беременности:
- Хронический сальпингит, аденосальпингит, операции на маточных трубах, предшествующая ЭБ
3. Течение и прогноз:
• Задержка диагностики → ↑ уровня заболеваемости и смертности:
о Показатель смертности снизился от 3,5 до 1:1000
• Прогноз на будущие беременности:
о 80% женщин в последующем будут иметь ВМБ; 15-20% будут иметь ЭБ
• 24% всех ЭБ могут разрешаться самопроизвольно:
о Наиболее вероятно, если уровень ХГЧ <1000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP)
о Необходимо внимательно следить за снижением уровня ХГЧ
4. Лечение трубной внематочной беременности:
• Консервативное лечение метотрексатом (МТ):
о У пациентки должна быть стабильная гемодинамика
о Нет доказательств разрыва фаллопиевой трубы: небольшое количество свободной жидкости или полное ее отсутствие
о В случае наличия неповрежденной мелкой ЭБ на раннем сроке показатель эффективности лечения равен 90%:
- Размер ЭБ менее 4 см
- Уровень ХГЧ менее 5000 мМЕ/мл
- До 8 недель гестации
о В случае жизнеспособности эмбриона показатель неэффективности лечения равен 30%
о Результаты УЗИ после лечения часто неясные: объемное образование может сохраняться до трех месяцев после проведенного лечения:
- Усиление кровоизлияния вокруг ЭБ; увеличение размера ЭБ вследствие кровоизлияния и отека
- УЗИ только при подозрении на разрыв маточной трубы О
о Может потребоваться многократный прием препарата
• Хирургическое лечение:
о Сальпингэктомия: сегментарное иссечение трубы и по возможности ее повторное сшивание → единственный выбор при ЭБ с разрывом трубы
о Сальпинготомия: небольшой продольный надрез на фаллопиевой трубе для удаления ЭБ
• Местное введение лекарственного препарата под контролем УЗИ:
о МТ или хлорид калия (KCI)
- Вводится непосредственно в плодное яйцо
о Жизнеспособная ЭБ + неповрежденная фаллопиева труба:
- В комбинации с систематическим приемом МТ повышается показатель эффективности по сравнению с одним лишь приемом МТ
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• На фоне БИЛ, единичное измерение уровня ХГЧ является ненадежным для дифференцирования ВМБ (жизнеспособной или нежизнеспособной) и ЭБ; отложите лечение визуализированных аномалий
• В неясных случаях необходимы последовательные измерения уровня ХГЧ:
о Повторите УЗИ, если уровень ХГЧ растет
о Снижение уровня указывает на прерывание беременности
• Нет нижней границы уровня ХГЧ для ЭБ, которая часто выявляется при уровне ХГЧ менее 1000 мМЕ/мл — не откладывайте проведение УЗИ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие ВМБ является лучшим отрицательным прогностическим фактором ЭБ в общей популяции
• Любое внеяичниковое объемное образование при пустой полости матки и уровне ХГЧ более 2000 мМЕ/мл следует рассматривать с подозрением на ЭБ
• Имейте в виду (и остерегайтесь) имитирование ЖТ; может являться причиной боли
• Будьте осторожны, принимая неспецифичное внутриматочное образование за ложное плодное яйцо при ЭБ:
о У соматически стабильных пациенток рассмотрите возможность отдать предпочтение в пользу более вероятного диагноза ВМБ
ж) Список использованной литературы:
1. Ко JK et al: Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory level in the management of pregnancy of unknown location. J Ultrasound Med. 33(3):465-71, 2014
2. Doubilet PM et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N EnglJ Med. 369(15)4443-51, 2013
3. Rana P et al: Ectopic pregnancy: a review. Arch Gynecol Obstet. 288(4)747-57, 2013
