МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования трубной внематочной беременности

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Эктопическая беременность (ЭБ); трубная беременность
2. Определение:
• Имплантация эмбриона в фаллопиевой трубе

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие внутриматочной беременности (ВМБ)
о Гетерогенное объемное образование придатков матки, независимое от яичника
о Эхогенная жидкость в дугласовом пространстве (кровь)
• Локализация:
о В 95% случаев ЭБ возникают в фаллопиевой трубе
о 75-80% в ампулярном отделе, 10-1 5% в истмическом отделе, 5% в фимбриальном отделе, 2-4% в интерстиции

2. УЗИ при трубной внематочной беременности:
• Данные исследования матки при ЭБ:
о Толстый эхогенный эндометрий:
- Децидуальная реакция
- Эндометриальные или децидуальные кисты: могут имитировать внутриматочное плодное яйцо (ПЯ)
о Признак ложного плодного яйца (10-20% трубных ЭБ):
- Каплевидное скопление жидкости, центрально расположенное в полости матки; окружающая эхогенная децидуальная оболочка
- Отсутствие интрадецидуального или двойного децидуального мешка указывает на ВМБ:
Однако данные признаки часто отсутствуют при ВМБ и не обязательны для диагностики
- Дебрис или сгустки могут имитировать желточный мешок или эмбрион
о Сочетание ВМБ и ЭБ встречается крайне редко:
- Значительный риск (1-3%) возникает при искусственном оплодотворении
• Данные исследования придатков матки в 80-95% случаев трубной ЭБ:
о Гетерогенное внеяичниковое объемное образование: наиболее частый, но менее специфичный признак ЭБ:
- Представляет собой гематому внутри или вокруг ЭБ
- Удлиненная, трубчатая конфигурация в случае расположения в фаллопиевой трубе
- Внутри гематомы придатков матки поданным цветовой допплерографии может определяться кольцо кровотока
о Признак трубного кольца: эхогенное кольцо, независимое от яичника (второй наиболее частый признак):
- Наличие желточного мешка с эмбрионом или без него; повышает специфичность признака до 100%
- Обычно более эхогенное, чем строма яичника или желтое тело (ЖТ)
- Цветовая допплерография: «огненное кольцо» соответствует циркулярному кровотоку:
Кольцо неполное, с участками минимального кровотока
Может помочь выявить объемное образование, окруженное кишечником или гематомой
- Импульсная допплерография: высокоскоростной низкорезистентный кровоток
• Данные исследования яичников при трубной ЭБ:
о ЖТ при экзофитном росте может имитировать ЭБ
- Толстостенное кистозное образование в яичнике
- Вариабельные проявления: анэхогенность → сложная геморрагическая киста
- Стенки толстые и более гипоэхогенные, чем при ЭБ
- Результаты цветовой и спектральной допплерографии совпадают с ЭБ:
«Огненное кольцо» с относительно высокой пиковой систолической скоростью и высокой конечной диастолической скоростью кровотока
о Примерно 2/3 ЭБ выявляются на той же стороне, где расположено ЖТ
• Скопление эхогенной жидкости в дугласовом пространстве: гемоперитонеум:
о Небольшое количество жидкости может наблюдаться при нормальной ВМБ
о Крупный гемоперитонеум: либо ЭБ, либо разрыв ЖТ:
- Не обязательно указывает на разрыв ЭБ:
Либо ретроградное кровотечение/подтекание из фаллопиевой трубы, либо разрыв
Умеренный или крупный гемоперитонеум, подозрение разрыва трубы
о Свернувшаяся кровь часто похожа на объемное образование:
- Наличие кровотока может помочь обнаружить скрытую ЭБ
о У 15% пациенток могут выявляться изолированные положительные проявления
• Беременность неизвестной локализации (БНЛ) в 5-10% случаев:
о Отсутствие ВМБ, неизмененные придатки матки, отсутствие свободной жидкости в дугласовом пространстве

Методы обследования трубной внематочной беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется трубное кольцо рядом с правым яичникомю При надавливании датчиком во время сканирования этой области было подтверждено, что кольцевидное образование сдвигается независимо от яичника. Обратите внимание на его гиперэхогенное проявление по сравнению с расположенным ниже яичником и желтым телом.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в косой поперечной плоскости: визуализируются эхогенные петли кишечника, окружающие трубное кольцо эктопической беременности, рядом с правым яичником. Обратите внимание на наличие желточного мешка (ЖМ) в плодном яйце.
Методы обследования трубной внематочной беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется толстостенное кистозное образование внутри левого яичника, соответствующее желтому телу. При надавливании датчиком во время сканирования этой области было подтверждено, что данное образование сдвигается вместе с яичником. Обратите внимание на его гипоэхогенное проявление по сравнению с трубным кольцом, расположенным выше.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ, цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: «огненное кольцо», ассоциированное с желтым телом в левом яичнике.
Методы обследования трубной внематочной беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой поперечной плоскости: определяется небольшое тонкое эхогенное кольцо позади правого яичника. Отсутствие свободной жидкости в малом тазу и отсутствие ассоциированного объемного образования свидетельствует об интактности фаллопиевой трубы. Для лечения был применен метотрексат.
(Справа) Последующее трансвагинальное УЗИ: у этой же пациентки виден внутренний рост плодного яйца в правых придатках матки, которое теперь содержит ЖМ, что указывает на безуспешное лечение метотрексатом.

3. Рекомендации по визуализации трубной внематочной беременности:
• Лучший метод визуализации:
о Трансвагинальное УЗИ + цветовая допплерография:
- Постановка точного диагноза ЭБ в 91 % случаев
• Советы по протоколу исследования:
о Соотнесите результаты с уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ):
- ВМБ обычно визуализируется при уровне ХГЧ более 2000 мМЕ/мл; однако при отсутствии ВМБ, однократное измерение ХГЧ ненадежно для дифференциации ЭБ и ВМБ (нежизнеспособной или жизнеспособной)
- При уровне ХГЧ менее 3000 мМЕ/мл пробное лечение проводить не следует; риск прерывания нормально протекающей ВМБ
- При уровне ХГЧ более 3000 мМЕ/мл отсутствие ВМБ маловероятно; вероятнее всего диагностируется нежизнеспособная ВМБ → последующее измерение уровня ХГЧ и проведение УЗИ
о В каждом отдельном случае проводите исследование дугласова пространства в сагиттальной плоскости для выявления скопления эхогенной крови:
- Для визуализации эхосигнала, может потребоваться повы шение коэффициента усиления
- При наличии гемоперитонеума просканируйте брюшную полость для оценки его степени

4. Цветовая допплерография при трубной внематочной беременности:
- Может помочь выявить небольшую ЭБ или ЭБ, окруженную сгустками
о Используйте эндовагинальный датчик в качестве пальпатор-ного инструмента для определения симптома «скольжения»:
- ЭБ сдвигается независимо от яичника; ЖТ сдвигается совместно с яичником
о Оптимизируйте трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) для поиска желточного мешка (ЖМ) в трубном кольце; повышает специфичность метода до 100%:
- Увеличьте изображение, отрегулируйте зону фокусирования и коэффициент усиления, произведите надавливание датчиком на переднюю брюшную стенку, чтобы объемное образование находилось ближе к датчику, устраните помехи от кишечника

Методы обследования трубной внематочной беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется плодное яйцо, расположенное за пределами смежно расположенной пустой матки. Обратите внимание на наличие в плодном яйце эмбриона.
(Справа) УЗИ в косой поперечной плоскости, М-режим: у этой же пациентки с внематочной беременностью определяется сердечная деятельность живого эмбриона.
Методы обследования трубной внематочной беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой сагиттальной плоскости: гетерогенное объемное образование в области правых придатков матки.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: у этой же пациентки визуализируется кольцо кровотока, который помогает локализовать трубное кольцо, скрытое окружающими сгустками.
Методы обследования трубной внематочной беременности
(Слева) УЗИ трубного кольца с увеличением изображения в поперечной плоскости: у этой же пациентки с внематочной беременностью визуализируется эмбрион (отмечен калиперами) с разрывом трубы.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: пустая полость матки с большим количеством эхогенной свободной жидкости в дугласовом пространстве.

в) Дифференциальная диагностика трубной внематочной беременности:

1. Желтое тело беременности:
• Стенка обычно более гипоэхогенная, чем при ЭБ
• Периферический кровоток присутствует только в стенке и склонен иметь вид непрерывного кольца
• Внутрияичниковое происхождение в отличие от внеяичниковых объемных образований:
о Симптом «клешни», когда паренхима яичника частично окружает экзофитно растущее ЖТ
о Внутрияичниковое ЖТ сдвигается вместе с яичником, в отличие от ЭБ, которая сдвигается независимо от яичника

2. Сопутствующее объемное образование придатков матки:
• Дермоидная киста: сложное объемное образование с жиром, жидкостью и кальцификацией
• Новообразование: сложное объемное образование с узелковыми уплотнениями, толстыми перегородками и кровотоком
• Параовариальная киста
• Межсвязочная фиброма

3. Кишечник:
• Наблюдается перистальтика

4. Внутриматочная беременность:
• Признак интрадецидуального мешка, признак двойного децидуального мешка:
о Могут помочь выявить ВМБ, но необязательны для диагностики
о Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем ложным ПЯ
о Направьте дальнейший поиск на выявление эксцентрического положения и изогнутых краев для повышения вероятности
• В перигестационном периоде часто возникают кровотечения:
о Признаки напоминают ложное плодное яйцо
• Анэхогенная жидкость в дугласовом пространстве: предположительно физиологичная

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аномальная имплантация бластоцисты в фаллопиевой трубе из-за задержки или препятствия для ее продвижения

Методы обследования трубной внематочной беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ матки в сагиттальной плоскости: визуализируется жидкость в полости матки с низкоинтенсивным эхосигналом, что соответствует ложному плодному яйцу.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ придатков матки слева в косой сагиттальной плоскости: визуализируется эхогенное кольцевидное образование внутри утолщенной фаллопиевой трубы, содержащей эхогенную жидкость.
Методы обследования трубной внематочной беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ придатков матки справа, в поперечной плоскости: определяется гиперэхогенное трубное объемное образование, расположенное рядом с правым яичником. Обратите внимание на расположенное рядом скопление небольшого количества эхогенной свободной жидкости.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование в поперечной плоскости: у этой же пациентки визуализируется кольцо кровотока в объемном образовании фаллопиевой трубы.
Методы обследования трубной внематочной беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: визуализируется свободная жидкость в малом тазу с низкоинтенсивным эхосигналом, что соответствует умеренному гемоперитонеуму, который может быть связан с кровотечением из фаллопиевой трубы или ее разрывом.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза, проведенное повторно после ТВУЗИ, в косой продольной плоскости: у пациентки с уровнем ХГЧ более 2000 мМЕ/ мл не определяются признаки ВМБ. При трансабдоминальной визуализации можно визуализировать только мелкое эхогенное кольцо, расположенное над маткой и независимое от левого яичника.

д) Клинические особенности:

1. Проявления трубной внематочной беременности:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Классическая триада: тазовая боль (наиболее частое проявление), вагинальное кровотечение, пальпируемое объемное образование; неспецифичные проявления
о Кардиогенный шок: высокоспецифичный признак разрыва трубы
• Другие признаки/симптомы:
о Уровень ХГЧ > 3000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP) и отсутствует ВМБ:
- Следует дифференцировать: ЭБ, либо прерванная ВМБ, либо многоплодная беременность
о Более низкий уровень ХГЧ и отрицательные результаты УЗИ:
- Следует дифференцировать: ЭБ, либо жизнеспособная или нежизнеспособная ВМБ
о В неопределенных случаях необходимо последующее измерение уровней ХГЧ и проведение УЗИ:
- При нормально протекающей ВМБ уровень удваивается каждые 2-3 дня; при ЭБ-медленнее
- Снижение уровня указывает на прерывание беременности
о Не существует нижней границы уровня ХГЧ, при котором не наблюдался бы разрыв трубы; не стоит откладывать проведение УЗИ из-за низкого уровня ХГЧ
о Уровень прогестерона в сыворотке крови матери:
- Помогает прогнозировать наличие либо нормально протекающей ВМБ, либо ЭБ/прерванной ВМБ
- Не позволяет дифференцировать ЭБ и прерванную ВМБ
- Уровень прогестерона меньше 5 нг/мл указывает на нежизнеспособную беременность в 100% случаев
- Раздельное диагностическое выскабливание может исключить наличие прерванной ВМБ
- Уровень прогестерона больше 25 нг/мл исключает ВБ с чувствительностью в 97,5%

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 1,4% всех случаев беременности являются внематочными
о Встречается в 5-20% случаев при обращении пациенток с болью/кровотечением
о Риск развития у фертильных женщин равен 10-40%
о Аномалии фаллопиевых труб являются фактором риска развития трубной беременности:
- Хронический сальпингит, аденосальпингит, операции на маточных трубах, предшествующая ЭБ

3. Течение и прогноз:
• Задержка диагностики → ↑ уровня заболеваемости и смертности:
о Показатель смертности снизился от 3,5 до 1:1000
• Прогноз на будущие беременности:
о 80% женщин в последующем будут иметь ВМБ; 15-20% будут иметь ЭБ
• 24% всех ЭБ могут разрешаться самопроизвольно:
о Наиболее вероятно, если уровень ХГЧ <1000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP)
о Необходимо внимательно следить за снижением уровня ХГЧ

4. Лечение трубной внематочной беременности:
• Консервативное лечение метотрексатом (МТ):
о У пациентки должна быть стабильная гемодинамика
о Нет доказательств разрыва фаллопиевой трубы: небольшое количество свободной жидкости или полное ее отсутствие
о В случае наличия неповрежденной мелкой ЭБ на раннем сроке показатель эффективности лечения равен 90%:
- Размер ЭБ менее 4 см
- Уровень ХГЧ менее 5000 мМЕ/мл
- До 8 недель гестации
о В случае жизнеспособности эмбриона показатель неэффективности лечения равен 30%
о Результаты УЗИ после лечения часто неясные: объемное образование может сохраняться до трех месяцев после проведенного лечения:
- Усиление кровоизлияния вокруг ЭБ; увеличение размера ЭБ вследствие кровоизлияния и отека
- УЗИ только при подозрении на разрыв маточной трубы О
о Может потребоваться многократный прием препарата
• Хирургическое лечение:
о Сальпингэктомия: сегментарное иссечение трубы и по возможности ее повторное сшивание → единственный выбор при ЭБ с разрывом трубы
о Сальпинготомия: небольшой продольный надрез на фаллопиевой трубе для удаления ЭБ
• Местное введение лекарственного препарата под контролем УЗИ:
о МТ или хлорид калия (KCI)
- Вводится непосредственно в плодное яйцо
о Жизнеспособная ЭБ + неповрежденная фаллопиева труба:
- В комбинации с систематическим приемом МТ повышается показатель эффективности по сравнению с одним лишь приемом МТ

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• На фоне БИЛ, единичное измерение уровня ХГЧ является ненадежным для дифференцирования ВМБ (жизнеспособной или нежизнеспособной) и ЭБ; отложите лечение визуализированных аномалий
• В неясных случаях необходимы последовательные измерения уровня ХГЧ:
о Повторите УЗИ, если уровень ХГЧ растет
о Снижение уровня указывает на прерывание беременности
• Нет нижней границы уровня ХГЧ для ЭБ, которая часто выявляется при уровне ХГЧ менее 1000 мМЕ/мл — не откладывайте проведение УЗИ

2. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие ВМБ является лучшим отрицательным прогностическим фактором ЭБ в общей популяции
• Любое внеяичниковое объемное образование при пустой полости матки и уровне ХГЧ более 2000 мМЕ/мл следует рассматривать с подозрением на ЭБ
• Имейте в виду (и остерегайтесь) имитирование ЖТ; может являться причиной боли
• Будьте осторожны, принимая неспецифичное внутриматочное образование за ложное плодное яйцо при ЭБ:
о У соматически стабильных пациенток рассмотрите возможность отдать предпочтение в пользу более вероятного диагноза ВМБ

ж) Список использованной литературы:
1. Ко JK et al: Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory level in the management of pregnancy of unknown location. J Ultrasound Med. 33(3):465-71, 2014
2. Doubilet PM et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N EnglJ Med. 369(15)4443-51, 2013
3. Rana P et al: Ectopic pregnancy: a review. Arch Gynecol Obstet. 288(4)747-57, 2013

- Также рекомендуем "УЗИ редких форм эктопической беременности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.