1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в полости матки с наличием внутреннего кровотока
о Неравномерно утолщенный эндометриальный эхо-комплекс у пациенток в постменопаузальном периоде с вагинальным кровотечением
• Локализация:
о Может распространяться на миометрий, шейку матки, параметрий
• Морфология:
о Полиповидные объемные образования или диффузное утолщение эндометрия
2. УЗИ при раке эндометрия:
• В-режим:
о Утолщенный эндометрий:
- Очаговое утолщение настораживает больше, чем диффузное
- Участки смешанной эхогенности вызывают большие подозрения, чем гомогенная гиперэхогенность
о Эндометриально-миометриальная переходная зона:
- Ровная граница на ранней стадии заболевания (стадия 1А)
- Нарушение целостности субэндометриального ореола указывает на прорастание миометрия (стадия 1В)
о В случае обструкции полости матки или шейки матки образуется гематометра
• Импульсная допплерография:
о Признаки неспецифичны: значительное совпадение результатов с данными при доброкачественной этиологии
• Цветовая допплерография:
о Множественные питающие сосуды
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: определяется гетерогенное гипоэхогенное объемное образование, растягивающее полость матки. Передняя граница миометрия нечеткая, что указывает на инвазию. Визуализируется небольшое количество эхогенного эндометрия.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется гипоинтен-сивная опухоль, гиперинтенсивный эндометрий, и нарушение переднего участка переходной зоны, что указывает на прорастание миометрия. Результаты патологического исследования подтвердили наличие признаков эндометриоидного и папиллярного типов рака.
3. КТ при раке эндометрия:
• Очаговое или диффузное утолщение эндометрия
• Центрально расположенное объемное образование матки, гипоконтрастное по отношению к миометрию
• Метод применяется для оценки лимфаденопатии и метастазов:
о При выявлении ранней стадии заболевания и стадии первичной опухоли применение ограничено
4. МРТ при раке эндометрия:
• Т1-ВИ:
о Гипо- или изоинтенсивность сигнала по отношению к неизмененному эндометрию /миометрию
о Гиперинтенсивность сигнала в случае наличия гематометры
• Т2-ВИ:
о Гипо- или изоинтенсивность сигнала по отношению к неизмененному эндометрию
о Интактность переходной зоны исключает глубокое прорастание миометрия
• ДВИ:
о Ограниченная диффузия в ткани опухоли и вовлеченных лимфатических узлах
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Гипоконтрастирование относительно миометрия в раннюю и равновесную фазу
о Прорастание миометрия: гипоконтрастная ткань, распространяющаяся на переходную зону
о Следует различать накапливающую контраст опухоль от не накапливающей контраст крови в полости матки
• Нарушение зональной анатомии патологически опасно у женщин в постменопаузе, которые принимают тамоксифен
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) применяется для выявления метастазов, мониторинга рецидивирования опухоли
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для первичного выявления применяется трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ)
о МРТ с получением высокочастотныхТ2-ВИ и постконтрастных Т1 -ВИ для определения стадии первичной опухоли
о КТ с контрастированием или МРТ (с контрастированием и диффузионным взвешиванием) для оценки лимфаденопатии, метастатической болезни
• Советы по протоколу исследования:
о Визуализируйте весь эндометрий:
- Измерьте матку в сагиттальном разрезе в самой широкой ее части
- Исключите из измерения гипоэхогенный слой миометрия
- Исключите из измерения имеющуюся в полости матки жидкость
о В случае если данные ТВУЗИ оказались недостаточными (5—10%) — проведите дополнительную оценку с помощью соногистерографии (СГГ) или МРТ
о У женщин в постменопаузе с толщиной двуслойного эндометрия более 5 мм необходимо проведение биопсии
о Соногистерография с инфузией физиологического раствора (СИФ) применяется для дальнейшей маршрутизации:
- Диффузное утолщение: слепая биопсия эндометрия
- Очаговое утолщение: гистероскопия с биопсией необходима для того, чтобы обеспечить получение образца аномального участка эндометрия
(Слева) Трансвагинальная цветовая допплерография в поперечной плоскости: визуализируется гиперваскулярное эхогенное объемное образование, растягивающее полость матки, которое по результатам патологического исследования было диагностировано как рак эндометриоидного типа. Прорастание миометрия на УЗИ выявлено не было. Имеется незначительная гематометра.
(Справа) КТ, поперечный срез: у этой же пациентки определяется накапливающее контраст объемное образование эндометрия внутри растянутой полости матки. Лимфаденопатия не выявлена.
в) Дифференциальная диагностика рака эндометрия:
1. Гиперплазия эндометрия:
• С помощью визуализации невозможно дифференцировать гиперплазию и рак, в частности, на стадии 1А
• Вероятнее всего имеется гомогенное утолщение
2. Полип эндометрия:
• Представляет собой скорее очаговое овальное или веретенообразное объемное образование, чем диффузное утолщение
• В фиброваскулярной ножке проходит одиночный питающий сосуд
• Наличие внутреннего кистозного компонента наиболее вероятно, чем при раке
3. Субсерозная фиброма:
• Гипоэхогенное объемное образование/образования в полости матки
• Объемное образование произрастает из миометрия, смещая, но не вовлекая эндометрий
• СГГ: «кольцо» эндометрия покрывает поверхность фибромы
4. Саркома матки:
• Обычно более крупного размера, гетерогенная, более агрессивная
• Встречается гораздо реже, чем рак матки
5. Аденомиоз:
• Располагается в миометрии, может имитировать рак на стадии 1В с прорастанием миометрия
• Кисты миометрия/субэндометриальные кисты
• Массивная матка с участками акустического затенения
(Слева) Трансабдоминальная цветовая допплерография в поперечной плоскости: у пациентки в постменопаузе, которая обратилась с жалобами на вздутие живота, определяется крупное эхогенное объемное образование, растягивающее полость матки, и имеющее незначительный внутренний кровоток. Данные биопсии и мазка-отпечатка по Папаниколау подтвердили наличие светлоклеточного рака.
(Справа) Совмещенная ПЭТ/КТ с ФДГ, аксиальный срез: у этой же пациентки выявляется значительная метаболическая активность внутри объемного образования матки Также были выявлены метастазы в брюшине (не изображены).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония, хроническая ановуляция
- Синдром поликистозных яичников: спорная причинно-следственная связь, т. к. оба заболевания имеют аналогичные факторы риска
- Предшествующее облучение малого таза
о Атипическая гиперплазия:
- Обеспечивает 25% риска развития распространенного рака эндометрия
- Гиперплазия без атипии — риск составляет 2%
о Эндометриоидный подтип: несбалансированная (прогестеронами) стимуляция выработки эстрогена:
- Заместительная гормональная терапия без прогестинового компонента
- Ранее менархе и позднее наступление менопаузы
- Прием тамоксифена
- Наличие эстроген-секретирующей опухоли
• Генетика:
о Ген-супрессор опухоли ТР53: неэндометриоидные подтипы:
- Наибольшая распространенность среди афроамериканок, ассоциированная с более неблагоприятным исходом
о Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКРР) (синдром Линча)
о Синдром множественной гамартомы и неоплазии, ассоциированный с геном PTEN (синдром Каудена):
- Наибольшая распространенность среди кавказских женщин, ассоциированная с более благоприятным исходом
о Синдром Пейтца-Егерса (СПЕ)
2. Стадирование, дифференцировка и классификация рака эндометрия:
• Стадия I: опухоль ограничена маткой
• Стадия II: опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы матки
• Стадия III: опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена малым тазом
• Стадия IV: диссеминированное метастазирование или вовлечение мочевого пузыря/кишечника
3. Микроскопия:
• В большинстве случаев опухоль представлена аденокарциномой, в 75% - эндометриоидный тип (ассоциирован со стимуляцией выработки эстрогена)
• Встречаются серозный (папиллярный серозный), светлоклеточный типы (не ассоциированы со стимуляцией выработки эстрогена):
о Чем старше пациентка, тем агрессивнее ведет себя опухоль
о Серозный тип характеризуется проникновением в лимфососудистые пространства — метастазирует без распространения в глубокие слои миометрия
д) Клинические особенности:
1. Проявления рака эндометрия:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Аномальные кровотечения в 90% случаев
• Другие признаки/симптомы:
о Эндометриальные клетки в мазке-отпечатке по Папаниколау
о Симптомы, связанные с метастазированием
• Клинический профиль:
о Женщины в постменопаузе с аномальными вагинальными кровотечениями
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто встречается в возрастной группе 50-65 лет:
- 75% случаев приходится на период постменопаузы, 25% - на пременопаузальный период
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенное злокачественное новообразование женской репродуктивной системы
о Занимает четвертое место в структуре онкологических заболеваний у женщин
о Заболевание наиболее распространено в странах с высоким уровнем жизни, наименее - в Индии/Юго-Восточной Азии
3. Течение и прогноз:
• Зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание:
о Стадия I или II: пятилетняя выживаемость равна 96%
о Стадия III: пятилетняя выживаемость равна 63%
о Стадия IV: пятилетняя выживаемость равна 8%
• У афроамериканок прогноз чаще более неблагоприятный, чем у женщин европеоидной расы:
о Летальность выше в 1,8 раз
о Выявление заболевания на более поздней стадии о Более агрессивные типы опухолей (папиллярный серозный, светлоклеточный рак)
4. Лечение рака эндометрия:
• Зависит от стадии заболевания:
о Стадия I или II: хирургическое лечение с лучевой терапией (ЛТ) или без нее
о Стадия III: комбинированное хирургическое лечение, ЛТ
о Стадия IV: комбинированное хирургическое лечение, химиотерапия, ЛТ
• Хирургическое лечение:
о Гистерэктомия, двусторонняя сальпингоофорэктомия, лимфаденэктомия
о Хирургическое определение стадии заболевания является жизненно важным, поскольку визуальные методы исследования пропускают микроскопические опухоли
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рак эндометрия является наиболее серьезной причиной постменопаузальных кровотечений:
о 10% женщин с постменопаузальными кровотечениями будут иметь рак эндометрия
о Другие этиологии, включая гиперплазию, полипы, атрофию или фибромы
• ТВУЗИ является хорошим методом выявления РЭ:
о Использование показателя толщины двуслойного эндометрия, равного 5 мм, в качестве порогового значения для вмешательства, поможет выявить 96% РЭ
о ТВУЗИ безопасно использовать в качестве первоначального диагностического теста:
- Переносится лучше, чем биопсия эндометрия
о Нормальный двуслойный эндометрий, имеющий толщину менее 5 мм:
- Отрицательный результат для рака эндометрия
- Избавляет от необходимости дополнительного обследования пациенток с постменопаузальными кровотечениями и неинформативной офисной биопсией
2. Советы по интерпретации изображений:
• С помощью одной лишь визуализации отличить гиперплазию от рака невозможно
• Рак может возникать внутри полипа эндометрия
ж) Список использованной литературы:
1. Kabil Kucur S et аI: Role of endometrial power Doppler ultrasound using the international endometrial tumor analysis group classification in predicting intrauterine pathology. Arch Gynecol Obstet. 288(3):649-54, 2013
2. Breijer MC et al: Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 40(6):621 -9, 2012
3. Van den Bosch T et al: Pre-sampling ultrasound evaluation and assessment of the tissue yield during sampling improves the diagnostic reliability of office endometrial biopsy. J Obstet Gynaecol. 32(2): 173-6, 2012
4. Jacobs I et al: Sensitivity of transvaginal ultrasound screening for endometrial cancer in postmenopausal women: a case-control study within the UKCTOCS cohort. Lancet Oncol. 12(1):38-48, 2011
5. Menzies R et al: Significance of abnormal sonographic findings in postmenopausal women with and without bleeding. J Obstet Gynaecol Can. 33(9):944-51,2011
6. Odeh M et al: Three-dimensional endometrial volume and 3-dimensional power Doppler analysis in predicting endometrial carcinoma and hyperplasia. Gynecol Oncol. 106(2):348-53, 2007
7. Barwick TD et al: Imaging of endometrial adenocarcinoma. Clin Radiol. 61 (7):545-55, 2006
8. Messiou Cet al: MR staging of endometrial carcinoma. Clin Radiol. 61(10):822-32, 2006
