МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования редких форм эктопической беременности

а) Определения:
• Интерстициальная эктопическая беременность (ЭБ): предпочтительное название беременности, возникающей в интерстициальном (интрамуральном) отделе фаллопиевой трубы:
о Синоним: интрамуральная эктопическая беременность
• ЭБ в рудиментарном роге матки: понятие часто используется равнозначно интерстициальной эктопической беременности; более подходящим является его применение по отношению к беременности в роге аномально развитой матки (в роге одно- или двурогой матки, либо в латеральном отделе матки с внутренней перегородкой)
• Беременность в углу матки: имплантация плодного яйца в латеральном углу полости матки у маточного отверстия, медиальнее интерстициального отдела фаллопиевой трубы
• ЭБ в рубце на матке: имплантация плодного яйца на месте предыдущего хирургического вмешательства на матке, например, миомэктомии или кесарева сечения (КС):
о Синонимы: ЭБ в рубце, ЭБ в рубце после КС
• Шеечная ЭБ: плодное яйцо (ПЯ), имплантированное в стенке шейки матки ниже уровня внутреннего маточного зева
• Яичниковая ЭБ: внутрияичниковая имплантация ПЯ
• Внутрибрюшная ЭБ: имплантация в брюшной полости:
о Первичная: непосредственная имплантация в брюшной полости; вторичная: реимплантация плодного яйца в брюшной полости после разрыва трубы при трубной беременности (наиболее часто встречающаяся форма, чем первичная)
• Гетеротопическая беременность: сочетание маточной и внематочной беременности

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Интерстициальная: «интерстициальный линейный знак» -эхогенная линия, идущая от эндометрия к эктопически расположенному плодному яйцу
о ЭБ в рудиментарном роге матки: возникает в матке при аномалии развития мюллерова протока
о ЭБ в рубце на матке: эксцентрически расположенное ПЯ на участке рубца после кесарева сечения
о Шеечная ЭБ: ПЯ, расположенное эксцентрически по отношению к цервикальному каналу
• Размер:
о Обычно больше, чем при трубной ЭБ
• Локализация:
о Подавляющее большинство ЭБ возникает в фаллопиевой трубе (95-99%): ампулярном, истмическом или фимбриальном отделе
о Редкие локализации: интерстициальный/интрамуральный отдел трубы, рубец миометрия, стенка шейки матки, яичник, брюшная полость

2. УЗИ при редких формах эктопической беременности:
• Интерстициальная ЭБ: ПЯ, эксцентрически расположенное в миометрии дна матки, отделенное от полости матки:
о «Интерстициальный линейный знак»: тонкая эхогенная линия, представляющая собой интерстициальный отдел маточной трубы, простирающаяся от эктопически расположенного ПЯ к рогу пустой полости матки
о Наиболее часто визуализируется расстояние между эхогенной границей эндометрия и наружным эхогенным краем ПЯ о ПЯ, окруженное истонченным миометрием (толщиной менее 5 мм):
- Выпячивание наружного контура или серозной оболочки матки
- ПЯ: может быть крупным, с наличием либо без ЖМ или эмбриона; или может визуализироваться как эхогенное объемное образование (трофобластическая ткань и гематома)
о Трехмерная ультрасонография (УЗИ): улучшает возможность локализовать ПЯ и визуализировать интрамуральный отдел фаллопиевой трубы
о Цветовая допплерография: высоко васкуляризированная ткань трофобласта:
- В наружной трети миометрия могут визуализироваться выраженные дугообразные сосуды
- Импульсная допплерография: высокоскоростная форма колебаний кровотока с низким сопротивлением
• ЭБ в рудиментарном роге матки: эксцентрически расположенная ЭБ с визуализационными признаками, похожими на интерстициальную беременность, но протекающая в аномально развитой матке:
о Для диагностики необходимо визуализировать имеющуюся аномалию развития матки
о Трехмерная ультрасонография: улучшает визуализацию полости и дна матки, что важно при диагностике врожденных аномалий развития матки, а также при определении локализации ПЯ
• Беременность в углу матки: ПЯ, расположенное в полости матки, отклонившееся к латеральному углу матки, окруженное тонким миометрием:
о Трехмерная ультрасонография: улучшает визуализацию расположения плодного яйца по отношению к полости матки о При последующих исследованиях ПЯ может опуститься в полость матки
• ЭБ в рубце на матке: ПЯ, локализованное в миометрии передней части нижнего сегмента матки пациентки с кесаревым сечением в анамнезе, и расположенное эксцентрически по отношению к полости матки:
о Миометрий между мочевым пузырем и ПЯ: истонченный либо отсутствует
о В месте имплантации определяется треугольная конфигурация рубца после КС; вдоль края рубца возможно наличие жидкости
о ПЯ может распространяться в полость матки или за пределы серозной оболочки матки
• Шеечная ЭБ: ПЯ в стенке шейки матки, примыкает к цервикальному каналу; внутренний зев закрыт:
о Поздняя манифестация → матка в форме песочных часов: тело матки символизирует верхнюю часть песочных часов, выбухающая шеечная ЭБ-нижнюю, а узкой части часов соответствует уровень внутреннего маточного зева
о Цветовая допплерография: перитрофобластическая перфузия с наличием питающего сосуда из стенки шейки матки или без него
• Яичниковая ЭБ: ПЯ (с наличием или без ЖМ и/или эмбриона), окруженное паренхимой яичника:
о При легком надавливании датчика во время трансвагинального обследования смещается вместе с яичником
о Диагностика посредством ультрасонографии очень затруднена; в большинстве случаев диагностируется интраоперационно
• Внутрибрюшная ЭБ: ЭБ в области проецирования боли, кнаружи от придатков матки:
о Может лучше визуализироваться при трансабдоминальном обследовании
• Гетеротопическая беременность: следует учитывать у пациентки, подвергшейся процедуре искусственного оплодотворения:
о Может быть трубная, интерстициальная, в рубце на матке, цервикальная, реже: яичниковая или внутрибрюшная

Методы обследования редких форм эктопической беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется «интерстициальный линейный знак», тонкая линия, простирающаяся от эксцентрически расположенного плодного яйца к пустой полости матки. Обратите внимание на истонченный миометрий, покрывающий интерстициальную.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография в поперечной плоскости: визуализируется усиленный кровоток, окружающий интерстициальную . Обратите внимание на выраженные дугообразные сосуды в наружной трети миометрия.
Методы обследования редких форм эктопической беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется внутриматочная беременность в одном из рогов матки с внутренней перегородкой, миометрий полностью окружает плодное яйцо. Эндометрий левого рога утолщенный, содержит жидкость.. Это не следует ошибочно принимать за интерстициальную беременность.
(Справа) Трехмерная ультрасонография в коронарной плоскости, объемная визуализация: плодное яйцо, эктопически расположенное в интерстициальном отделе трубы, выступающее из матки и отделенное от пустой полости матки . Обратите внимание на разделяющий их тонкий «интерстициальный линейный знак».
Методы обследования редких форм эктопической беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется эксцентрически расположенное плодное яйцо, медиально примыкающее к эхогенному эндометрию с истончением окружающего миометрия с латеральной стороны, что предположительно является интерстициальной беременностью.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ с использованием импульсной последовательности быстрого спинового эхо с единственным возбуждающим импульсом и полу-Фурье восстановлением (HASTE), реконструкция коронарного среза: визуализируется овальное Т2-гиперинтенсивное плодное яйцо в правом углу матки с истонченным окружающим миометрием, что наиболее соответствует беременности в углу матки. Обратите внимание на Т2-гипоинтенсивную переходную зону.

3. МРТ при редких формах эктопической беременности:
• ПЯ: эксцентрически расположенное, толстостенное кистозное образование с Т2-гиперинтенсивной стенкой:
о При интерстициальной беременности и ЭБ в рубце на матке отделяется от эндометрия переходной зоной
• Желтое тело: при получении Т2-ВИ стенка визуализируется с низкой интенсивностью сигнала
• Ассоциированная гематома: от средней до высокой интенсивности сигнала при получении Т1-ВИ и низкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ

4. Рекомендации по визуализации:
• Всегда вносите в протокол локализацию плодного яйца по отношению к полости матки как в поперечной, так и в продольной плоскостях
• Измерьте окружающий миометрий, если он выглядит тонким
• По возможности используйте трехмерную ультрасонографию:
о Имеется высокое соответствие данных между трехмерной ультрасонографией и МРТ; а также более быстрый доступ и более низкая стоимость трехмерной ультрасонографии
• Если диагноз неясный: МРТ или краткосрочное наблюдение
• При проведении трансабдоминального УЗИ ориентируйтесь на область боли, если она проецируется кнаружи от придатков матки
о Направьте поиск на определение наличия гемоперитонеума вокруг печени
• МРТ: обычно не требуется; в первом триместре следует избегать применения МРТ, если оно клинически не оправдано:
о Применение МРТ следует рассмотреть в случае, когда результаты УЗИ являются сомнительными, или для предоперационного планирования в случае крупных ЭБ:
- Можно визуализировать анатомическое строение, местоположение плаценты и кровоснабжение перед хирургическим вмешательством
о Используется при оценке врожденных аномалий развития матки

Методы обследования редких форм эктопической беременности
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: определяется эксцентрически расположенное ПЯ, расположенное в нижней части передней стенки матки, с выраженным истончением миометрия между мочевым пузырем и ПЯ.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у этой же пациентки визуализируется треугольный дефект, соответствующий рубцу после КС, рядом с эктопической беременности (ЭБ) в нижней части передней стенки матки. Обратите внимание на отдельно расположенную пустую полость матки.
Методы обследования редких форм эктопической беременности
(Слева) Соответствующее цветовое допплеровское картирование в косой продольной плоскости: визуализируется кровоток внутри стенки эктопической беременности (ЭБ) и в зародышевом бугорке.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в косой плоскости, М-режим: у этой же пациентки определяется сердечная деятельность живого эмбриона при эктопической беременности в рубце на матке.
Методы обследования редких форм эктопической беременности
(Слева) МРТ, Т2-ВИ с использованием импульсной последовательности быстрого спинового эхо (HASTE), сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется Т2- светлое образование с толстой Т2-гиперинтенсивной стенкой, эксцентрически расположенное в нижней части передней стенки матки. Обратите внимание на отсутствие разделяющего миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем, а также на неизмененную строму шейки матки.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости после направленного введения хлорида калия под контролем УЗИ: в плодном яйце визуализируется новое образование с низкоинтенсивным внутренним эхо-сигналом. Желточный мешок и зародышевый бугорок больше не визуализируются.

в) Дифференциальная диагностика редких форм эктопической берменности:

1. Внутриматочная беременность в сравнении с интерстициальной ЭБ:
• Высокая или эксцентрически расположенная имплантация может вводить в заблуждение
• Всегда имеется нормальное покрытие миометрием
• Беременность в углу матки: может опускаться или расти в полость матки

2. Трубная беременность в сравнении с итерстициальной ЭБ:
• Расположение вблизи рога матки может вводить в заблуждение
• Используйте ультрасонографический зонд для аккуратного разделения структур

3. Матка с внутренней перегородкой в сравнении с интерстициальной ЭБ:
• Имплантация в одном из рогов матки дает визуализационную картину эксцентрического расположения ПЯ
• Миометрий полностью окружает ПЯ
• Трехмерное УЗИ помогает визуализировать две полости матки

4. ЭБ в рубце на матке в сравнении с ВМБ/абортом в ходу:
• Тонкий окружающий миометрий или серозная оболочка матки
• Возможно выпячивание контура матки в области рубца после КС, если он достаточно крупный
• Если диагностировать не удается, сообщите о возникновении приращения плаценты

5. Аборт в ходу в сравнении с шеечной ЭБ:
• Центрально расположенные продукты зачатия, с раскрытием внутреннего зева матки или без него; во время обследования могут смещаться:
о При легком надавливании может смещаться
• Наличие сердечной деятельности и трофобластического кровотока наиболее вероятно указывает на шеечную ЭБ с кровоснабжением от прилежащих цервикальных тканей:
о Сердечная деятельность изредка наблюдается и при аборте в ходу

6. Желтое тело в сравнении с яичниковой ЭБ:
• Чрезвычайно сложно дифференцировать с яичниковой ЭБ, если ЖМ или эмбрион не визуализируются
• Стенка желтого тела имеет меньшую эхогенность, чем трофобласт
• По сравнению с часто встречающимся желтым телом, яичниковая ЭБ является очень редкой находкой

Методы обследования редких форм эктопической беременности
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется плодное яйцо с зародышевым бугорком, имплантированное в передней стенке шейки матки. Обратите внимание на наличие выраженных извитых сосудов вокруг места имплантации и на цервикальный канал, находящийся кзади от эктопической берменности (ЭБ).
(Справа) Соответствующее УЗИ в продольной плоскости, М-режим: определяется сердечная деятельность живого эмбриона при шеечной эктопической беременности.
Методы обследования редких форм эктопической беременности
(Слева) Цветовая допплерография: у этой же пациентки определяется выраженная васкуляризация вокруг места имплантации.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ с использованием HASTE, сагиттальный срез: визуализируется матка, имеющая конфигурацию песочных часов, с плодным яйцом, содержащим зародышевый бугорок в центре шейки матки. Визуализируется Т2-гиперинтенсивная ткань трофобласга, проникающая в стенку шейки матки.
Методы обследования редких форм эктопической беременности
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируются пустая полость матки и крупное внематочное плодное яйцо, в котором содержится живой плод. Хирургическое исследование подтвердило наличие вторичной вну-трибрюшной эктопической беременности, которая образовалась вследствие разрыва трубы и получала кровоснабжение из брюшины.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: у той же пациентки определяется эхогенная свободная жидкость вокруг печени, указывающая на значительный гемоперитонеум.

г) Клинические особенности:

1. Проявления редких форм эктопической берменности:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тазовая боль/боль в области живота; вагинальное кровотечение, пальпируемое объемное образование
• Другие признаки/симптомы:
о Гипотензия и шок в случае, если произошел разрыв
о Может быть случайной находкой или иметь слабовыраженные признаки при УЗИ на ранних сроках
• Факторы риска:
о ЗППП или воспалительные заболевания органов малого таза; предшествующие оперативные вмешательства на маточных трубах (особенно сальпингэктомия), матке, шейке матки, или расширение и выскабливание полости матки; предшествующая эктопическая беременность; беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий; эндометриоз; внутриматочные контрацептивы; синдром Ашермана; фибромы

2. Демография:
• Возраст:
о В большинстве случаев ЭБ встречается у женщин старше 35 лет:
- 75% случаев приходится на период постменопаузы, 25% - на пременопаузальный период
• Эпидемиология:
о ЭБ за пределами фаллопиевой трубы возникают в 3-5% случаев
о Интерстициальная ЭБ возникает в 2-4% случаев; ЭБ в рубце на матке-менее 1%; шеечная ЭБ-менее 1%; яичниковая ЭБ - в 0,15-3% случаев; внутрибрюшная ЭБ - в 1-3% случаев

3. Течение и прогноз:
• Уровень заболеваемости и смертности в целом выше, чем при трубной беременности:
о Уровень смертности при трубной беременности равен 0,14%, по сравнению с 2-2,5% при нтерстициальной ЭБ и до 20% - при внутрибрюшной ЭБ
о Усиленное кровоснабжение из миометрия, шейки матки, или кровоснабжение за счет висцеральных артерий позволяет ЭБ вырастать до более крупных размеров и разрываться позже
о Повышенный риск разрыва матки и кровотечения
о Возможна массивная кровопотеря
• При соответствующем лечении часто возможен хороший исход с сохранением фертильности
• Важно отличать ЭБ в рудиментарном роге матки от интерстициальной ЭБ или беременности в углу матки, т. к. исход разный:
о ЭБ в рудиментарном роге матки: высокий риск рецидива
о Беременность в углу матки: может прогрессировать вплоть до рождения живого ребенка; повышенный риск самопроизвольного аборта (38%) и разрыва матки (23%)

4. Лечение редких форм эктопической беременности:
• С учетом потребностей отдельно взятой пациентки, основанных на клинических проявлениях, размере ПЯ, наличия сердечной деятельности эмбриона и гемодинамической стабильности самой пациентки
• Консервативное лечение: обычно предпочтительно при интерстициальной ЭБ из-за высокого риска осложнений в результате хирургического вмешательства:
о Системное введение метотрексата: требуется тщательное наблюдение и возможно увеличение дозы:
- При несостоятельности консервативного лечения необходимо хирургическое вмешательство
о Местное введение препарата непосредственно в плодное яйцо: метотрексат или хлорид калия; также используется этопозид:
- С помощью лапароскопии или под контролем УЗИ
• Хирургическое вмешательство: лапароскопия или лапаротомия:
о Рекомендуемый метод лечения при ЭБ в рудиментарном роге матки из-за предполагаемого повышенного риска рецидива
о Вследствие разрыва может потребоваться гистерэктомия
• Эмболизация маточных артерий может сочетаться с другими методами лечения для контроля или уменьшения кровоизлияния
• Выжидательная тактика:
о Принимается во внимание только в том случае, если имеется небольшое плодное яйцо и нежизнеспособный эмбрион

д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Трехмерная ультрасонография для лучшей визуализации пространственной ориентации плодного яйца в полости матки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагностика редких форм эктопической беременности может быть затруднена:
о Необходим высокий уровень настороженности, особенно у пациенток повышенного риска
о Краткосрочное наблюдение при любых эксцентрически или необычно расположенных ПЯ

е) Список использованной литературы:
1. Ghaneie A et al: Unusual Ectopic Pregnancies: Sonographic Findings and Implications for Management. J Ultrasound Med. 34(6):951-962, 2015
2. Parker RA 3rd et al: MR imaging findings of ectopic pregnancy: a pictorial review. Radiographics. 32(5): 1445-60; discussion 1460-2, 2012

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.