Методы обследования редких форм эктопической беременности
а) Определения:
• Интерстициальная эктопическая беременность (ЭБ): предпочтительное название беременности, возникающей в интерстициальном (интрамуральном) отделе фаллопиевой трубы:
о Синоним: интрамуральная эктопическая беременность
• ЭБ в рудиментарном роге матки: понятие часто используется равнозначно интерстициальной эктопической беременности; более подходящим является его применение по отношению к беременности в роге аномально развитой матки (в роге одно- или двурогой матки, либо в латеральном отделе матки с внутренней перегородкой)
• Беременность в углу матки: имплантация плодного яйца в латеральном углу полости матки у маточного отверстия, медиальнее интерстициального отдела фаллопиевой трубы
• ЭБ в рубце на матке: имплантация плодного яйца на месте предыдущего хирургического вмешательства на матке, например, миомэктомии или кесарева сечения (КС):
о Синонимы: ЭБ в рубце, ЭБ в рубце после КС
• Шеечная ЭБ: плодное яйцо (ПЯ), имплантированное в стенке шейки матки ниже уровня внутреннего маточного зева
• Яичниковая ЭБ: внутрияичниковая имплантация ПЯ
• Внутрибрюшная ЭБ: имплантация в брюшной полости:
о Первичная: непосредственная имплантация в брюшной полости; вторичная: реимплантация плодного яйца в брюшной полости после разрыва трубы при трубной беременности (наиболее часто встречающаяся форма, чем первичная)
• Гетеротопическая беременность: сочетание маточной и внематочной беременности
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Интерстициальная: «интерстициальный линейный знак» -эхогенная линия, идущая от эндометрия к эктопически расположенному плодному яйцу
о ЭБ в рудиментарном роге матки: возникает в матке при аномалии развития мюллерова протока
о ЭБ в рубце на матке: эксцентрически расположенное ПЯ на участке рубца после кесарева сечения
о Шеечная ЭБ: ПЯ, расположенное эксцентрически по отношению к цервикальному каналу
• Размер:
о Обычно больше, чем при трубной ЭБ
• Локализация:
о Подавляющее большинство ЭБ возникает в фаллопиевой трубе (95-99%): ампулярном, истмическом или фимбриальном отделе
о Редкие локализации: интерстициальный/интрамуральный отдел трубы, рубец миометрия, стенка шейки матки, яичник, брюшная полость
2. УЗИ при редких формах эктопической беременности:
• Интерстициальная ЭБ: ПЯ, эксцентрически расположенное в миометрии дна матки, отделенное от полости матки:
о «Интерстициальный линейный знак»: тонкая эхогенная линия, представляющая собой интерстициальный отдел маточной трубы, простирающаяся от эктопически расположенного ПЯ к рогу пустой полости матки
о Наиболее часто визуализируется расстояние между эхогенной границей эндометрия и наружным эхогенным краем ПЯ о ПЯ, окруженное истонченным миометрием (толщиной менее 5 мм):
- Выпячивание наружного контура или серозной оболочки матки
- ПЯ: может быть крупным, с наличием либо без ЖМ или эмбриона; или может визуализироваться как эхогенное объемное образование (трофобластическая ткань и гематома)
о Трехмерная ультрасонография (УЗИ): улучшает возможность локализовать ПЯ и визуализировать интрамуральный отдел фаллопиевой трубы
о Цветовая допплерография: высоко васкуляризированная ткань трофобласта:
- В наружной трети миометрия могут визуализироваться выраженные дугообразные сосуды
- Импульсная допплерография: высокоскоростная форма колебаний кровотока с низким сопротивлением
• ЭБ в рудиментарном роге матки: эксцентрически расположенная ЭБ с визуализационными признаками, похожими на интерстициальную беременность, но протекающая в аномально развитой матке:
о Для диагностики необходимо визуализировать имеющуюся аномалию развития матки
о Трехмерная ультрасонография: улучшает визуализацию полости и дна матки, что важно при диагностике врожденных аномалий развития матки, а также при определении локализации ПЯ
• Беременность в углу матки: ПЯ, расположенное в полости матки, отклонившееся к латеральному углу матки, окруженное тонким миометрием:
о Трехмерная ультрасонография: улучшает визуализацию расположения плодного яйца по отношению к полости матки о При последующих исследованиях ПЯ может опуститься в полость матки
• ЭБ в рубце на матке: ПЯ, локализованное в миометрии передней части нижнего сегмента матки пациентки с кесаревым сечением в анамнезе, и расположенное эксцентрически по отношению к полости матки:
о Миометрий между мочевым пузырем и ПЯ: истонченный либо отсутствует
о В месте имплантации определяется треугольная конфигурация рубца после КС; вдоль края рубца возможно наличие жидкости
о ПЯ может распространяться в полость матки или за пределы серозной оболочки матки
• Шеечная ЭБ: ПЯ в стенке шейки матки, примыкает к цервикальному каналу; внутренний зев закрыт:
о Поздняя манифестация → матка в форме песочных часов: тело матки символизирует верхнюю часть песочных часов, выбухающая шеечная ЭБ-нижнюю, а узкой части часов соответствует уровень внутреннего маточного зева
о Цветовая допплерография: перитрофобластическая перфузия с наличием питающего сосуда из стенки шейки матки или без него
• Яичниковая ЭБ: ПЯ (с наличием или без ЖМ и/или эмбриона), окруженное паренхимой яичника:
о При легком надавливании датчика во время трансвагинального обследования смещается вместе с яичником
о Диагностика посредством ультрасонографии очень затруднена; в большинстве случаев диагностируется интраоперационно
• Внутрибрюшная ЭБ: ЭБ в области проецирования боли, кнаружи от придатков матки:
о Может лучше визуализироваться при трансабдоминальном обследовании
• Гетеротопическая беременность: следует учитывать у пациентки, подвергшейся процедуре искусственного оплодотворения:
о Может быть трубная, интерстициальная, в рубце на матке, цервикальная, реже: яичниковая или внутрибрюшная
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется «интерстициальный линейный знак», тонкая линия, простирающаяся от эксцентрически расположенного плодного яйца к пустой полости матки. Обратите внимание на истонченный миометрий, покрывающий интерстициальную.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография в поперечной плоскости: визуализируется усиленный кровоток, окружающий интерстициальную . Обратите внимание на выраженные дугообразные сосуды в наружной трети миометрия.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется внутриматочная беременность в одном из рогов матки с внутренней перегородкой, миометрий полностью окружает плодное яйцо. Эндометрий левого рога утолщенный, содержит жидкость.. Это не следует ошибочно принимать за интерстициальную беременность.
(Справа) Трехмерная ультрасонография в коронарной плоскости, объемная визуализация: плодное яйцо, эктопически расположенное в интерстициальном отделе трубы, выступающее из матки и отделенное от пустой полости матки . Обратите внимание на разделяющий их тонкий «интерстициальный линейный знак».
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется эксцентрически расположенное плодное яйцо, медиально примыкающее к эхогенному эндометрию с истончением окружающего миометрия с латеральной стороны, что предположительно является интерстициальной беременностью.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ с использованием импульсной последовательности быстрого спинового эхо с единственным возбуждающим импульсом и полу-Фурье восстановлением (HASTE), реконструкция коронарного среза: визуализируется овальное Т2-гиперинтенсивное плодное яйцо в правом углу матки с истонченным окружающим миометрием, что наиболее соответствует беременности в углу матки. Обратите внимание на Т2-гипоинтенсивную переходную зону.
3. МРТ при редких формах эктопической беременности:
• ПЯ: эксцентрически расположенное, толстостенное кистозное образование с Т2-гиперинтенсивной стенкой:
о При интерстициальной беременности и ЭБ в рубце на матке отделяется от эндометрия переходной зоной
• Желтое тело: при получении Т2-ВИ стенка визуализируется с низкой интенсивностью сигнала
• Ассоциированная гематома: от средней до высокой интенсивности сигнала при получении Т1-ВИ и низкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ
4. Рекомендации по визуализации:
• Всегда вносите в протокол локализацию плодного яйца по отношению к полости матки как в поперечной, так и в продольной плоскостях
• Измерьте окружающий миометрий, если он выглядит тонким
• По возможности используйте трехмерную ультрасонографию:
о Имеется высокое соответствие данных между трехмерной ультрасонографией и МРТ; а также более быстрый доступ и более низкая стоимость трехмерной ультрасонографии
• Если диагноз неясный: МРТ или краткосрочное наблюдение
• При проведении трансабдоминального УЗИ ориентируйтесь на область боли, если она проецируется кнаружи от придатков матки
о Направьте поиск на определение наличия гемоперитонеума вокруг печени
• МРТ: обычно не требуется; в первом триместре следует избегать применения МРТ, если оно клинически не оправдано:
о Применение МРТ следует рассмотреть в случае, когда результаты УЗИ являются сомнительными, или для предоперационного планирования в случае крупных ЭБ:
- Можно визуализировать анатомическое строение, местоположение плаценты и кровоснабжение перед хирургическим вмешательством
о Используется при оценке врожденных аномалий развития матки
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: определяется эксцентрически расположенное ПЯ, расположенное в нижней части передней стенки матки, с выраженным истончением миометрия между мочевым пузырем и ПЯ.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у этой же пациентки визуализируется треугольный дефект, соответствующий рубцу после КС, рядом с эктопической беременности (ЭБ) в нижней части передней стенки матки. Обратите внимание на отдельно расположенную пустую полость матки.
(Слева) Соответствующее цветовое допплеровское картирование в косой продольной плоскости: визуализируется кровоток внутри стенки эктопической беременности (ЭБ) и в зародышевом бугорке.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в косой плоскости, М-режим: у этой же пациентки определяется сердечная деятельность живого эмбриона при эктопической беременности в рубце на матке.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ с использованием импульсной последовательности быстрого спинового эхо (HASTE), сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется Т2- светлое образование с толстой Т2-гиперинтенсивной стенкой, эксцентрически расположенное в нижней части передней стенки матки. Обратите внимание на отсутствие разделяющего миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем, а также на неизмененную строму шейки матки.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости после направленного введения хлорида калия под контролем УЗИ: в плодном яйце визуализируется новое образование с низкоинтенсивным внутренним эхо-сигналом. Желточный мешок и зародышевый бугорок больше не визуализируются.
в) Дифференциальная диагностика редких форм эктопической берменности:
1. Внутриматочная беременность в сравнении с интерстициальной ЭБ:
• Высокая или эксцентрически расположенная имплантация может вводить в заблуждение
• Всегда имеется нормальное покрытие миометрием
• Беременность в углу матки: может опускаться или расти в полость матки
2. Трубная беременность в сравнении с итерстициальной ЭБ:
• Расположение вблизи рога матки может вводить в заблуждение
• Используйте ультрасонографический зонд для аккуратного разделения структур
3. Матка с внутренней перегородкой в сравнении с интерстициальной ЭБ:
• Имплантация в одном из рогов матки дает визуализационную картину эксцентрического расположения ПЯ
• Миометрий полностью окружает ПЯ
• Трехмерное УЗИ помогает визуализировать две полости матки
4. ЭБ в рубце на матке в сравнении с ВМБ/абортом в ходу:
• Тонкий окружающий миометрий или серозная оболочка матки
• Возможно выпячивание контура матки в области рубца после КС, если он достаточно крупный
• Если диагностировать не удается, сообщите о возникновении приращения плаценты
5. Аборт в ходу в сравнении с шеечной ЭБ:
• Центрально расположенные продукты зачатия, с раскрытием внутреннего зева матки или без него; во время обследования могут смещаться:
о При легком надавливании может смещаться
• Наличие сердечной деятельности и трофобластического кровотока наиболее вероятно указывает на шеечную ЭБ с кровоснабжением от прилежащих цервикальных тканей:
о Сердечная деятельность изредка наблюдается и при аборте в ходу
6. Желтое тело в сравнении с яичниковой ЭБ:
• Чрезвычайно сложно дифференцировать с яичниковой ЭБ, если ЖМ или эмбрион не визуализируются
• Стенка желтого тела имеет меньшую эхогенность, чем трофобласт
• По сравнению с часто встречающимся желтым телом, яичниковая ЭБ является очень редкой находкой
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется плодное яйцо с зародышевым бугорком, имплантированное в передней стенке шейки матки. Обратите внимание на наличие выраженных извитых сосудов вокруг места имплантации и на цервикальный канал, находящийся кзади от эктопической берменности (ЭБ).
(Справа) Соответствующее УЗИ в продольной плоскости, М-режим: определяется сердечная деятельность живого эмбриона при шеечной эктопической беременности.
(Слева) Цветовая допплерография: у этой же пациентки определяется выраженная васкуляризация вокруг места имплантации.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ с использованием HASTE, сагиттальный срез: визуализируется матка, имеющая конфигурацию песочных часов, с плодным яйцом, содержащим зародышевый бугорок в центре шейки матки. Визуализируется Т2-гиперинтенсивная ткань трофобласга, проникающая в стенку шейки матки.
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируются пустая полость матки и крупное внематочное плодное яйцо, в котором содержится живой плод. Хирургическое исследование подтвердило наличие вторичной вну-трибрюшной эктопической беременности, которая образовалась вследствие разрыва трубы и получала кровоснабжение из брюшины.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: у той же пациентки определяется эхогенная свободная жидкость вокруг печени, указывающая на значительный гемоперитонеум.
г) Клинические особенности:
1. Проявления редких форм эктопической берменности:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тазовая боль/боль в области живота; вагинальное кровотечение, пальпируемое объемное образование
• Другие признаки/симптомы:
о Гипотензия и шок в случае, если произошел разрыв
о Может быть случайной находкой или иметь слабовыраженные признаки при УЗИ на ранних сроках
• Факторы риска:
о ЗППП или воспалительные заболевания органов малого таза; предшествующие оперативные вмешательства на маточных трубах (особенно сальпингэктомия), матке, шейке матки, или расширение и выскабливание полости матки; предшествующая эктопическая беременность; беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий; эндометриоз; внутриматочные контрацептивы; синдром Ашермана; фибромы
2. Демография:
• Возраст:
о В большинстве случаев ЭБ встречается у женщин старше 35 лет:
- 75% случаев приходится на период постменопаузы, 25% - на пременопаузальный период
• Эпидемиология:
о ЭБ за пределами фаллопиевой трубы возникают в 3-5% случаев
о Интерстициальная ЭБ возникает в 2-4% случаев; ЭБ в рубце на матке-менее 1%; шеечная ЭБ-менее 1%; яичниковая ЭБ - в 0,15-3% случаев; внутрибрюшная ЭБ - в 1-3% случаев
3. Течение и прогноз:
• Уровень заболеваемости и смертности в целом выше, чем при трубной беременности:
о Уровень смертности при трубной беременности равен 0,14%, по сравнению с 2-2,5% при нтерстициальной ЭБ и до 20% - при внутрибрюшной ЭБ
о Усиленное кровоснабжение из миометрия, шейки матки, или кровоснабжение за счет висцеральных артерий позволяет ЭБ вырастать до более крупных размеров и разрываться позже
о Повышенный риск разрыва матки и кровотечения
о Возможна массивная кровопотеря
• При соответствующем лечении часто возможен хороший исход с сохранением фертильности
• Важно отличать ЭБ в рудиментарном роге матки от интерстициальной ЭБ или беременности в углу матки, т. к. исход разный:
о ЭБ в рудиментарном роге матки: высокий риск рецидива
о Беременность в углу матки: может прогрессировать вплоть до рождения живого ребенка; повышенный риск самопроизвольного аборта (38%) и разрыва матки (23%)
4. Лечение редких форм эктопической беременности:
• С учетом потребностей отдельно взятой пациентки, основанных на клинических проявлениях, размере ПЯ, наличия сердечной деятельности эмбриона и гемодинамической стабильности самой пациентки
• Консервативное лечение: обычно предпочтительно при интерстициальной ЭБ из-за высокого риска осложнений в результате хирургического вмешательства:
о Системное введение метотрексата: требуется тщательное наблюдение и возможно увеличение дозы:
- При несостоятельности консервативного лечения необходимо хирургическое вмешательство
о Местное введение препарата непосредственно в плодное яйцо: метотрексат или хлорид калия; также используется этопозид:
- С помощью лапароскопии или под контролем УЗИ
• Хирургическое вмешательство: лапароскопия или лапаротомия:
о Рекомендуемый метод лечения при ЭБ в рудиментарном роге матки из-за предполагаемого повышенного риска рецидива
о Вследствие разрыва может потребоваться гистерэктомия
• Эмболизация маточных артерий может сочетаться с другими методами лечения для контроля или уменьшения кровоизлияния
• Выжидательная тактика:
о Принимается во внимание только в том случае, если имеется небольшое плодное яйцо и нежизнеспособный эмбрион
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Трехмерная ультрасонография для лучшей визуализации пространственной ориентации плодного яйца в полости матки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагностика редких форм эктопической беременности может быть затруднена:
о Необходим высокий уровень настороженности, особенно у пациенток повышенного риска
о Краткосрочное наблюдение при любых эксцентрически или необычно расположенных ПЯ
е) Список использованной литературы:
1. Ghaneie A et al: Unusual Ectopic Pregnancies: Sonographic Findings and Implications for Management. J Ultrasound Med. 34(6):951-962, 2015
2. Parker RA 3rd et al: MR imaging findings of ectopic pregnancy: a pictorial review. Radiographics. 32(5): 1445-60; discussion 1460-2, 2012
