1. Аббревиатуры:
• Внутриматочная система (ВМС)
• Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС)
2. Определение:
• ВМС:
о Устройство устанавливается в полость матки с целью предупреждения беременности
о Т-образная полиэтиленовая основа с полиэтиленовыми однонитевыми усиками
о В США представлены два типа ВМС:
- Медьсодержащие (Paragard, Ortho-McNeil Pharmaceutical, Раритан, Нью-Джерси, США):
Медная проволока накручена на ножку ВМС
- Левоноргестрел-высвобождающие (Mirena, Shering, AG Pharmaceutical, Германия):
Левоноргестрел-содержащий резервуар окружает ножку ВМС
о Другие ВМС:
- Пластиковые ВМС и Липпес Луп (Lippes loop) ВМС (системы старого образца)
- Круглые ВМС, представляющие собой кольцо из нержавеющей стали, расположенное в дне матки, с прямым стержнем в нижнем отделе полости матки (обычно применяются в Китае)
о Механизм действия: первичная профилактика оплодотворения:
- Также обладают спермицидным эффектом и эффектом ингибирования имплантации
- Частично подавляют овуляцию (только Мирена)
- Медные устройства повышают уровень меди — изменения цервикальной слизи, влияющие на подвижность сперматозоидов и раздражающие эндометрий
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• УЗИ:
о Изображение в продольной плоскости:
- Ножка ВМС прямая и связана с полостью матки
- <3 мм между верхним полюсом ВМС и дном матки
- Медьсодержащие ВМС являются эхогенными и легко визуализируются в виде линейного эхопозитивного сигнала
- Левоноргестрел-содержащие ВМС визуализировать сложнее, часто наблюдается акустическая тень между эхогенными проксимальным и дистальным концами
о Изображение в поперечной плоскости:
- Плечики/перекладины ВМС простираются в дне матки латерально по направлению к рогам матки
о Усики могут визуализироваться в виде линейного эхопозитивного сигнала или участка реверберации в шейке матки
• Рентгенография:
о Рентгеноконтрастностъ: получение изображения от диафрагмы до малого таза
о Дифференцирование экспульсии и перфорации в случае, когда по данным ультрасонографии ВМС в матке не визуализируется
о Перфорация:
- Расположение ВМС над входом в малый таз, латерально или кпереди/кзади от матки
- Поворот на 90° или 180° менее специфичен для ВМС
• КТ: может использоваться в отдельных случаях для оценки осложнений, связанных с перфорацией и внутрибрюшным расположением ВМС
• МРТ: ВМС может визуализироваться как зона отсутствия сигнала, однако МРТ не следует использовать как первичный метод оценки положения ВМС
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Трансвагинальное УЗИ для установки ВМС
о Обзорная урография для выявления экспульсии/перфорации ВМС
• Советы по протоколу исследования:
о Ультрасонография ВМС:
- Если визуализация затруднена, следует выявить акустическую тень
- Задняя акустическая тень лучше всего визуализируется при сканировании перпендикулярно длинной оси ВМС
- Трехмерная ультрасонография используется для диагностирования частичной перфорации и смещения ВМС
- Трехмерная ультрасонография используется для реконструкции изображения матки в истинной коронарной плоскости
(Слева) ТВУЗИ шейки матки в продольной плоскости: в цервикальном канале определяется узкая эхогенная линия с реверберацией. Это нормально расположенные усики ВМС, которые могут визуализироваться, и их не следует путать с неправильно расположенным устройством.
(Справа) Трехмерная ультрасонография в коронарной плоскости: в нижнем сегменте и шейке матки визуализируется неправильно расположенная медьсодержащая ВМС с плечиками, проникающими в миометрий.
(Слева) ТВУЗИ в продольной плоскости: у пациентки 28 лет с потерянными усиками ВМС и тазовой болью: пустая полость матки без ВМС.
(Справа) ТВУЗИ придатков матки слева в продольной плоскости: у этой же пациентки рядом с левым яичником определяется эхогенная линейная структура, представляющая собой ножку ВМС.
(Слева) Рентгенограмма брюшной полости: у этой же пациентки подтверждается перфорация матки ВМСв области левых придатков. Обратите внимание, что ВМС расположена чрезмерно латерально и слишком высоко над входом в малый таз.
(Справа) На интраоперационной фотографии, сделанной во время лапароскопии в каудальном направ -лении, у этой же пациентки виден зажим, захватывающий медную ВМС в области придатков матки слева. Обратите внимание на заживленное место перфорации на задней поверхности тела матки и на воспаленную широкую связку матки.
(Слева) ТВУЗИ в продольной плоскости: визуализируется ВМС, проникающая в миометрий задней поверхности тела матки, при этом только дистальная часть ножки, остается внутри полости матки. Акустическая тень от ВМС может помочь определить ее локализацию в случае, когда ножка плохо визуализируется.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ: визуализируется ВМС, находящаяся в полости матки с синхронной внутриматочной беременностью на раннем сроке. ВМС можно оставить на месте или удалить; вопрос о том, какая тактика на данный момент была бы лучше, является спорным.
(Слева) ТВУЗИ в продольной плоскости: определяется ретровертированная матка с рубцом после кесарева сечения. ВМС не визуализируется в полости матки. Рядом с рубцом и серозной оболочкой матки визуализируются два незначительных эхо-генных очага с акустической тенью.
(Справа) УЗИ нижнего сегмента матки в поперечной плоскости: у этой же пациентки лучше визуализируется ножка ВМС, перфорирующая матку сквозь рубец после кесарева сечения. Предполагается, что предшествующее кесарево сечение не увеличивает риск перфорации, но она имеет склонность происходить во время установки ВМС.
(Слева) ТВУЗИ в продольной плоскости: у пациентки с установленной ВМС, определяется внутриматочная беременность на раннем сроке. При физикальном осмотре усики ВМС выявлены не были. В дугласовом пространстве визуализируется эхогенный очаг с реверберацией.
(Справа) ТВУЗИ дугласова пространства в продольной плоскости: у этой же пациентки определяется перфорация матки BMC. В случае потерянной ВМС необходимо провести тщательное сканирование, чтобы найти ее. Если ВМС не будет найдена, необходимо выполнить обзорную урографию, т. к. ВМС может располагаться за пределами области сканирования датчика.
в) Клинические особенности:
1. Проявления внутриматочной спирали (ВМС):
• ВМС:
о Боль и аномальные кровотечения часто встречаются в течение первых нескольких месяцев после установки устройства
о Показания для визуализации
- Усики не обнаруживаются при осмотре
- Длительная боль/диспареуния:
Неправильное расположение или перфорация
- Нерегулярная менструация/дисменорея
- Инфицирование
• Осложнения, связанные с использованием ВМС:
о Смещение (25%):
- Низкорасположенные ВМС могут самопроизвольно занимать более подходящее положение
о Экспульсия (10%):
- Экспульсия подтверждается с помощью обзорной урографии
о Частичная перфорация (18%):
- ВМС проникает в эндометрий и миометрий, но не прободает серозную оболочку матки
о Полная перфорация (0,1 %):
- ВМС прободает серозную оболочку матки и частично или полностью располагается в брюшной полости
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ВМС является наиболее часто используемым методом обратимой контрацепции во всем мире:
- Используется в 23% случаев
о В США метод менее распространен:
- Используется в 7,7% случаев
о Синхронное наступление беременности:
- Ежегодно выявляется у 2/100 женщин, использующих ВМС
г) Список использованной литературы:
1. Boortz НЕ et al: Migration of intrauterine devices: radiologic findings and implications for patient care. Radiographics. 32(2):335-52, 2012
2. Benacerraf BR et al: Three-dimensional ultrasound detection of abnormally located intrauterine contraceptive devices which are a source of pelvic pain and abnormal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 34(1):110-5, 2009
