а) Терминология:
1. Синонимы:
• Инфекционное поражение эндометрия
2. Определение:
• Полимикробная инфекция, возникающая в результате восходящего распространения микроорганизмов из шейки в полость матки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие газа и жидкости в полости матки у пациентки с послеродовым сепсисом и тазовой болью
• Предварительный клинический диагноз:
о При неосложненном эндометрите визуализационные признаки часто отсутствуют
о Первичная роль визуальных методов исследования заключается в оценке осложнений
2. УЗИ при эндометрите:
• Боль может ограничивать возможность проведения трансвагинального обследования
• Визуализационная картина эндометрия может быть нормальной
• Проявления часто неспецифичные:
о Утолщенный, гетерогенный эндометрий
о Наличие свободной жидкости в полости матки
о Наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве
• Гиперэхогенные очаги в полости матки с акустической тенью или без нее:
о Наличие в полости матки газа, воспалительного дебриса:
- Наличие одних лишь пузырьков газа не является диагностическим критерием
- Присутствие в полости матки газа на протяжении трех недель после родов является нормальной находкой, кроме того скопление газа имеется у 21 % здоровых пациенток
о При обнаружении большого количества эхогенной жидкости можно заподозрить пиометру
• Цветовая допплерография:
о Может визуализироваться усиление кровотока, однако это имеется не всегда
о Отсутствие усиленного кровотока не исключает эндометрит
• Проявления совпадают с остаточными продуктами зачатия (ОПЗ):
о ОПЗ являются фактором риска развития эндометрита
о Пациентка может одновременно иметь и ОПЗ, и эндометрит
• В случае если имеется взаимосвязь с воспалительным заболеванием органов малого таза (ВЗОМТ), может развиваться тубоовариальный абсцесс
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у пациентки, перенесшей три недели назад операцию кесарева сечения, определяется утолщение эндометрия и рассеянные очаги газа.
(Справа) КТ без контрастирования, сагиттальный срез: у этой же пациентки визуализируется низкоденсивный утолщенный эндометрий с рассеянными очагами газа.
3. КТ при эндометрите:
• Метод неспецифичен, его использование наиболее важно при наличии осложнений (абсцесс) или альтернативного диагноза
• Увеличение матки, гетерогенная плотность
• Растянутая полость матки:
о Может визуализироваться уровень воздух-жидкость или жидкость-жидкость (гной, гематома)
• Воспалительные изменения вокруг матки визуализируются лучше, чем на УЗИ
4. МРТ при эндометрите:
• Т1-ВИ: низкая интенсивность сигнала матки и свободная жидкость в полости матки
• Т2-ВИ: усиление интенсивности сигнала миометрия с потерей сигнала от переходной зоны
• Интенсивное контрастирование гадолинием
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации
о Трансвагинальное УЗИ
• Советы по протоколу исследования:
о Всегда используйте цветовое допплеровское картирование для оценки возможных ОПЗ
о Тщательно исследуйте придатки матки для выявления параметрального или тубоовариального абсцесса
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: в полости матки визуализируется значительное количество газа и гетерогенное вещество; это соответствует пиометре, распространившейся на маточный зев. Пациентка обратилась с жалобами на выделения из влагалища с неприятным запахом и тазовую боль. Недавней беременности или инструментальных вмешательств в анамнезе не было.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этой жепациентки визуализируется газ в полости матки, а также распространение в миометрий.
в) Дифференциальная диагностика эндометрита:
1. Остаточные продукты зачатия:
• Эхогенное объемное образование в полости матки
• Признаки значительно совпадают с эндометритом
• Высокоскоростной низкорезистентный кровоток: о Имеется не всегда
• Проявляются послеродовыми кровотечениями:
о При неосложненных ОПЗ не должно быть лихорадки, лейкоцитоза
• Возможно наличие ОПЗ с суперинфекцией 2. Скопление крови/сгустков в полости матки:
• До 24% пациенток с бессимптомным течением послеродового периода
• Может наблюдаться на фоне эндометрита
• Не должно быть лихорадки, лейкоцитоза
• Быстрые изменения и рассасывание поданным последующих обследований
3. Бессимптомное скопление газа в полости матки в послеродовом периоде:
• До 21 % здоровых пациенток в послеродовом периоде
• Может присутствовать в послеродовом периоде до трех недель
• Не должно быть лихорадки, лейкоцитоза
4. Кальцификаты эндометрия:
• Выявляются случайно у пациенток без каких-либо симптомов
• Криволинейное распространение кальцификатов вдоль эндометрия
• Часто в анамнезе имеется предшествующее инструментальное вмешательство (расширение и выскабливание полости матки)
(Слева) ТВУЗИ в поперечной плоскости: у данной пациентки с тазовой болью и выделениями из влагалища в области левого рога определяется лишь незначительное количество газа, что согласуется с клинической картиной эндометрита.
(Справа) КТ без контрастирования, коронарный срез: у этой же пациентки более ясно визуализируется очаг газа в области дна матки слева.
г) Патология. Общие особенности:
• Этиология:
о В большинстве случаев возникает вследствие восходящего распространения микроорганизмов через шейку матки или место разреза на матке:
- Может распространяться на миометрий и параметрий
о Чаще встречается после кесарева сечения, чем после родов через естественные родовые пути
о Может прогрессировать после хориоамнионита
о Мономикробная инфекция может возникать в течение первых 24-36 часов:
- Стрептококк группы В
о В большинстве случаев инфекция является полимикробной:
- Как аэробная, так и анаэробная
- Возникает в течение первых 48 часов
о Наиболее частые возбудители:
- Влагалищная микрофлора, в том числе ассоциированная с бактериальным вагинозом
- Neisseria gonorrhoeae
- Энтерококки
- Хламидийная и туберкулезная инфекции часто обнаруживаются при хроническом эндометрите
- Этиологический фактор(ы) часто так и не выявляется
д) Клинические особенности:
1. Проявления эндометрита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка (> 100,4° F) в течение 36 часов после родов
о Тазовая/абдоминальная боль
о Болезненная чувствительность матки при физикальном исследовании и во время УЗИ
о Повышение числа лейкоцитов крови
• Другие признаки/симптомы:
о Зловонные лохии
о Вагинальное кровотечение
о Выделения из влагалища
о Тахикардия
• Клинический профиль:
о Эндометрит возникает при двух клинических условиях:
- Лихорадка и боль в послеродовом периоде (наиболее часто)
- Взаимосвязь с ВЗОМТ у нерожавших пациенток
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее частая причина послеродового сепсиса о Возникает в 1-3% случаев родов через естественные родовые пути
о Чаще всего возникает после кесарева сечения (15-20%):
- Антибиотикопрофилактика является высокоэффективной в снижении риска развития эндометрита после кесарева сечения
- У 50-60% женщин, перенесших операцию кесарева сечения без антибактериальной поддержки, разовьется эндометрит
о Факторы риска у рожавших пациенток:
- Кесарево сечение
- Предшествующая инфекция нижних отделов половых путей
- Затяжные роды
- Затянувшийся разрыв плодных оболочек
- ОПЗ
- Остаточные сгустки
о Факторы риска у нерожавших пациенток:
- 70-90% пациенток с ВЗОМТ имеют сопутствующий эндометрит
- Также может возникать после инвазивных гинекологических процедур
- Внутриматочные системы
о Эмболизация маточных артерий:
- Как инфекционный, так и неинфекционный эндометрит встречается в 0,5% случаев после эмболизация маточных артерий
о Хронический эндометрит может возникать:
- У рожавших пациенток вследствие наличия ОПЗ
- У нерожавших пациенток в связи с применением внутриматочных средств
3. Течение и прогноз:
• При соответствующем лечении показатель эффективности лечения приближается к 95%
• В случае если лечение не проводится, либо в случае если заболевание вызвано лекарственно-устойчивыми микроорганизмами, процесс может распространяться на миометрий/параметрий:
о К возможным осложнениям относятся пиометра и тазовый абсцесс
• Редко приводит к развитию септического тазового тромбофлебита:
о 1-2% случаев эндометрита
о Ассоциирован с распространением инфекции на параметрий
4. Лечение эндометрита:
• Парентеральные антибиотики широкого спектра действия:
о В 90-95% случаев купирование лихорадки происходит в течение 48-72 часов
о Лечение следует продолжать до сохранения нормальной температуры на протяжении 24-48 часов и нормализации уровня лейкоцитов крови
• Устойчивая лихорадка:
о Резистентность организма → тройная антибактериальная терапия
о Абсцесс → операционный или перкутанный дренаж
• ОПЗ, внутриматочная гематома — эвакуация
• Септический тромбофлебит — антикоагулянтная терапия в дополнение к антибактериальной
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Эндометрит является преимущественно клиническим диагнозом:
о При неосложненном эндометрите визуализационная картина часто нормальная
• Визуальные методы исследования обычно требуются для выявления осложнений:
о Пиометра
о Абсцесс
о ОПЗ
2. Советы по интерпретации изображений:
• В соответствующих клинических ситуациях (послеродовой сепсис и боль) наличие в полости матки свободной жидкости и пузырьков газа в высокой степени свидетельствует об эндометрите
• И наоборот, наличие газа в полости матки у пациентки с бессимптомным течением послеродового периода, вероятнее всего является нормой
ж) Список использованной литературы:
1. Plunk М et al: Imaging of postpartum complications: a multimodality review. AJR AmJ Roentgenol. 200(2):W143-54, 2013
2. Cicchiello LA et al: Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 38(1 ):85-1 14, viii, 2011
3. Mungen E et al: Postabortion Doppler evaluation of the uterus: incidence and causes of myometrial hypervascularity. J Ultrasound Med. 28(8): 1053-60, 2009
4. Vandermeer FQ et al: Imaging of acute pelvic pain. Clin Obstet Gynecol. 52(1):2-20, 2009
5. Rufener SL et al: Sonography of uterine abnormalities in postpartum and postabortion patients: a potential pitfall of interpretation. J Ultrasound Med. 27(3)343-8,2008
6. Faro S: Postpartum endometritis. Clin Perinatal. 32(3):803-14, 2005
7. Ledger WJ: Post-partum endomyometritis diagnosis and treatment: a review. J Obstet Gynaecol Res. 29(6)364-73, 2003
8. Savelli L et ai: Transvaginal sonographic appearance of anaerobic endometritis. Ultrasound Obstet Gynecol. 21 (6):624-5, 2003
9. Eckert LO et al: Endometritis: the clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol. 186(4):690-5, 2002
