1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Локальное повышение пиковой систолической скорости (ПСС) с постстенотическим турбулентным током
• Локализация:
о Чаще всего в области артериального анастомоза
о Может возникать на любом участке артерии трансплантата; возможно диффузное поражение
о В подвздошной артерии, проксимальнее трансплантата почечной артерии (псевдо-СПАТ)
• Хирургическая анатомия:
о Чаще всего: конец артерии трансплантата в бок наружной подвздошной артерии:
- При трансплантации как от живых, так и от умерших доноров
о Участок аорты донора вместе с одной или несколькими почечными артериями анастомозируют с наружной подвздошной артерией реципиента:
- Только от умерших доноров
о Редко: конец артерии трансплантата в конец внутренней подвздошной артерии или ее ветви:
- От живых или умерших доноров
2. УЗИ при стенозе почечной артерии трансплантата почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Внешний вид обычно неизменен
• Цветовая допплерография:
о Цветовой дефект наложения в области стеноза
о Вибрирование мягких тканей в области стеноза
• Спектральная допплерография:
о Прямые критерии: повышенная ПСС на участке стеноза >250-300 см/с:
- Широкий диапазон ПСС в неизмененной артерии трансплантата: 60-200 см/с
о Почечно-подвздошное соотношение ПСС > 1,8-3,5
о Чувствительность 87-94%, специфичность 86-100 при стенозе >50%
о Постстенотический турбулентный поток средней или тяжелой степени
о Косвенные критерии: медленная и малая внутрипочечная спектрограмма = укороченный систолический пик и снижение пиковой скорости:
- Рассчитывается по индексу ускорения, времени ускорения и индексу резистентности (ИР):
Удлиненное систолическое время ускорения >0,1 с и снижение индекса ускорения <3 м/с2 Низкий ИР <0,5
- Индекс ускорения и время ускорения-менее специфические показатели, чем ПСС главной почечной артерии и не должны рассматриваться как патогмоничные признаки СПАТ
- Обратите внимание, что чувствительность и специфичность зависят от определенных допплерографических критериев
о Более проксимальные стенозы, такие как стеноз общей или наружной подвздошной артерии, могут приводить к появлению медленной и малой волны в главной почечной артерии и внутрипочечных артериях
• Метод выбора:
о УЗИ с контрастным усилением
- Быстрое и неинвазивное исследование перфузии трансплантата
- Время прохождения контраста и скорость потока коррелируют со степенью стеноза
- Использование не ограничено функцией почки
(Левый) При допплерографии сегментарной артерии нижнего полюса трансплантата почки со стенозом почечной артерии визуализируется медленная малая волна со сниженным индексом ускорения =55,6 см/с2.
(Правый) КТ артериография, выполненная после выявления медленной малой волны при допплерографии трансплантата от живого неродственного донора. Имеется перекрутв проксимальном отделе почечной артерии. Подвздошная артерия не изменена. При операции произошел избыточный поворот почки.
3. Сцинтиграфия:
• Изотопная ренография: более низкая чувствительность (75%) и специфичность (67%) в отношении СПАТ
• Удлиненное время прохождения препарата МАГЗ
4. КТ при стенозе почечной артерии трансплантата почки:
• КТА:
о Комплексное исследование сосудов, в том числе подвздошных артерий и аорты.
о Трехмерные изображения с высоким пространственным разрешением, возможность поворота для оптимальной проекции
о Точный, неинвазивный метод
о Ограничения: нефротоксичность, артефакты от металлов в виде полос
5. МРТ при стенозе почечной артерии трансплантата почки:
• МРА:
о Комплексное исследование сосудов
о Трехмерные изображения с возможностью поворота для оптимальной проекции
о Высокая чувствительность (67-100%) и высокая специфичность (75-100%)
о Отсутствие ионизирующего излучения и нефротоксичного йодированного контраста:
- Ограниченное использование вследствие риска нефрогенного системного фиброза при нарушении функции почки
о Артефакты от хирургических скоб и металлических протезов могут привести к гипердиагностике стеноза или неинформативности исследования
• МРА без контрастирования позволяют повысить диагностическую ценность и точность:
о Для пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, у которых лучше избегать введения контраста с гадолинием
6. Ангиография:
• Золотым стандартом считается стандартная антиография, однако это инвазивный метод с возможными осложнениями
• Подтверждение стеноза (стенозы >50% при ангиографии считаются значимыми)
• Градиент обратного давления в стенозе >10-20 мм рт. ст. указывает на выраженный стеноз
• Ангиография углекислым газом используется для уменьшения нагрузки йодированный контрастом
• Возможно выполнение эндоваскулярного вмешательства
7. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цветовая, энергетическая, спектральная допплерография -методы выявления стеноза почечной артерии трансплантата (СПАТ)
• Рекомендации по исследованию:
о Для правильного измерения ПСС требуется точный угол при допплерографии
о Требуется оптимизация частоты повторения импульсов и регулировки усиления
(Левый) Допплерографический срез через анастомоз почечной артерии у пациента с острым повреждением почки через год после трансплантации от умершего донора. В анастомозе визуализируется цветовой дефект наложения с пиковыми скоростями, превышающими 385 см/с.
(Правый) При цифровой субтракционной ангиографии у этого же пациента подтвержден выраженный стеноз (>90%) в области анастомоза S3, скорректированный путем ангиопластики.
1. Резкие изгибы и кинкинг почечной артерии:
• Изгибы и кинкинг могут увеличивать пиковую скорость при отсутствии стеноза
• Поворот почки или неправильное положение трансплантата могут привести к функциональному артериальному стенозу
• КТА или MPA могут быть методами первоначального обследования
• Однако для определения функционального значения может потребоваться ангиография
• Не торопитесь диагностировать стеноз с ограничением потока при отсутствии постстенотического турбулентного тока
2. Псевдостеноз почечной артерии:
• Стеноз проксимальнее почечной артерии, вызывающий снижение кровотока
• Диффузный атеросклероз в аорте, общей или наружной подвздошной артерии
3. Артериовенозная фистула трансплантата:
• В типичных случаях - участок в почке с артефактом наложения и вибрированием тканей.
• Высокоскоростная спектрограмма с низкой резистентностью
• После биопсии
(Левый) Фронтальный срез при МРА без контрастирования, выполненной при подозрении на стеноз почечной артерии поданным допплерографии у пациента с отсроченной функцией трансплантата и гипертензией, развившейся через три месяца после трансплантации от умершего донора. Визуализируется две почечные артерии с выраженным стенозом в устье нижней артерии и диффузной неровностью контуров в верхней артерии .
(Правый) При цифровой субтракционной ангиографии у этого же пациента подтверждено диффузное поражение верхней артерии с чередованием стенозов и расширений, а также более локализованный стеноз нижней артерии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Хирургическое повреждение во время изъятия органа или трансплантации:
- Технические сложности наложения анастомоза, реакция н, шовный материал, повреждение зажимами
- Угловое отклонение, кинкингили перекрут
- Механическое сдавливание, приводящее к турбулентному потоку
о Антителоопосредованное повреждение сосудов при отторжении
о Гиперплазия интимы
о Стеноз почечной артерии чаще встречается у пожилых доноров почек
о Часто встречается в трансплантатах от живых доноров: отсутствует участок донорской аорты
о К предрасполагающим факторам у реципиента относятся атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, пожилой возраст
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Склероз артериальной стенки → сужение просвета
• Распространенное поражение артерий при клеточном отторжени
1. Проявления стеноза почечной артерии трансплантата:
• Основные симптомы:
о В любом периоде после трансплантации, максимальная распространенность в 6 месяцев и обычно в течение трех лет:
- Основной симптом-гипертензия: развившаяся de novo, прогрессирующая или резистентная к лечению
- Острое повреждение почек
- Прогрессирующее снижение функции почек:
Почечная недостаточность после назначения ингибиторов АПФ
- Экхимоз в области трансплантата/подвздошной артерии
- Сердечная недостаточность
- Перегрузка объемом
- Острый отек легких
2. Эпидемиология:
о Наиболее частое поражение сосудов трансплантата
- 2-10% случаев
3. Течение и прогноз:
• Основная причина потери трансплантата при современной эффективной иммуносупрессивной терапии
• Повышенная заболеваемость и смертность пациентов при отсутствии лечения
• Благоприятный прогноз при успешном лечении стеноза/хирургической ревизии
4. Лечение стеноза почечной артерии трансплантата:
• Чрескожная транслюминальная ангиопластика:
о С/без стентирования:
- Частота осложнений: 5-10%
• Хирургическая коррекция-второстепенный метод
• Лечение стеноза подвздошной артерии также возможно путем ангиопластики и стентирования
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть
• Изгибы и кинкинг имитируют стеноз почечной артерии трансплантата
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите локальное повышение пиковой скорости кровотока в почечной артерии по сравнению со скоростью в подвздошной артерии и постстенотический турбулентный поток
ж) Список использованной литературы:
1. Chen W et al: Transplant renal artery stenosis: clinical manifestations, diagnosis and therapy. Clin Kidney J. 8(1):71 -8, 2015
2. Gaddikeri S et al: Comparing the diagnostic accuracy of contrast-enhanced computed tomographic angiography and gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for the assessment of hemodynamically significant transplant renal artery stenosis. Curr Probl Diagn Radiol. 43(4): 162-8, 2014
3. Rodgers SK et al: Ultrasonographic evaluation of the renal transplant. Radiol Clin North Am. 52(6)4307-24, 2014
4. Glebova NO et al: Endovascular interventions for managing vascular complication of renal transplantation. Semin Vase Surg. 26(4):205-12, 2013
5. Kobayashi К et al: Interventional radiologic management of renal transplant dysfunction: indications, limitations, and technical considerations. Radiographics. 27(4): 1 109-30, 2007
6. Li JC et al: Evaluation of severe transplant renal artery stenosis with Doppler sonography. J Clin Ultrasound. 33(6):261 -9, 2005
7. de Morais RH et al: Duplex Doppler sonography of transplant renal artery stenosis. J Clin Ultrasound. 31 (3): 135-41,2003
8. Patel U et al: Doppler ultrasound for detection of renal transplant artery stenosis-threshold peak systolic velocity needs to be higher in a low-risk or surveillance population. Clin Radiol. 58(10)772-7, 2003
9. Loubeyre P et al: Transplanted renal artery: detection of stenosis with color Doppler US. Radiology. 203(3):661 -5, 1997
10. Baxter GM et al: Colour Doppler ultrasound in renal transplant artery stenosis: which Doppler index? Clin Radiol. 50(9):618-22, 1995
11. Gottlieb RH et al: Diagnosis of renal artery stenosis in transplanted kidneys: value of Doppler waveform analysis of the intrarenal arteries. AJR Am J Roentgenol. 165(6)4441-6, 1995
