а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Околопочечные жидкостные скопления (ОПЖС)

2. Определения:
• Часто встречаются в раннем послеоперационном периоде, обычно бессимптомное течение
• К ОПЖС относятся гематомы, серомы, уриномы, лимфоцеле и абсцессы
• В зависимости от размера и локализации ОПЖС могут оказывать масс-эффект на трансплантат, приводящий к гидронефрозу или его дисфункции
• Гематомы/серомы: типичные осложнения операции, часто небольшие, развиваются сразу после трансплантации
• Лимфоцеле - наиболее распространенные ОПЖС-встречаются у 5-15% пациентов, обычно после четырех недель:
о Часто приводят к гидронефрозу вследствие сдавливания мочеточника снаружи
• Уриномы встречаются у 2-5% пациентов вследствие утечки мочи через анастомоз или ишемии мочеточника в первые две недели
• Абсцессы возникают в позднем послеоперационном периоде и сопровождаются клиническими симптомами инфекции:
о Бактериальная или грибковая инфекция часто встречается у пациентов с трансплантированной почкой на фоне иммуносупрессии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Однородные или гетерогенные скопления жидкости вокруг почечного трансплантата, обычно отграниченные
о Внешний вид и осложнения ОПЖС зависят от их состава и локализации
о Окончательный диагноз устанавливается при тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ контролем
• Локализация:
о Варьирует
• Размер:
о Варьирует
• Морфология:
о Зависит от состава ОПЖ

2. УЗИ при скоплении жидкости вокруг трансплантата почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Характеристики однородной жидкости: анэхогенная или гипоэхогенная с задним акустическим усилением
о Гетерогенная: внутренние эхосигналы
о Серомы: обычно анэхогенные и мелкие:
- При инфицировании могут возникать гипоэхогенные сигналы
о Гематомы: эхогенность зависит от возраста гематомы:
- Острые гематомы визуализируются в виде гиперэхогенной гетерогенной жидкости
- Скопления жидкости серповидной или овальной формы вокруг трансплантата
- Со временем гематома становится кистозным образованием с гипоэхогенным внутренним содержимым и тонкими или толстыми нитями фибрина при ретракции тромба
о Лимфоцеле: анэхогенные с четкими контурами, могут иметь перегородки:
- Локализуются в области сосудистой ножки почки
о Уринома: обычно локализованная анэхогенная жидкость:
- Не визуализируются при малых размерах, при увеличении размеров могут вызывать мочевой асцит
- Обычно прилежат к мочеточнику и отделены от мочевого пузыря
- При отсутствии инфекции перегородки встречаются редко
о Абсцессы: обычно сложные кистозные образования с толстыми стенками и неровными контурами, гиперэхогенной внутренней взвесью:
- Могут располагаться рядом с трансплантатом или в отдалении
• Цветовая допплерография:
о Используется для дифференцирования гетерогенных ОПЖС от сложных кистозных образований, имеющих внутреннюю васкуляризацию

3. Аспирация под контролем УЗИ при скоплении жидкости вокруг трансплантата почки:
• Аспирация с целью дренирования скопления и исключения инфекции
• Исследование аспирированной жидкости на креатинин, значительно повышенный при утечке мочи
• Уровень креатинина в аспирате гематомы или лимфоцеле сравним с уровнем креатинина в крови

4. Внесосудистые вмешательства:
• Чрескожное склерозирование
о Метод лечения рецидивирующего лимфоцеле

5. Рентгеноскопия при скоплении жидкости вокруг трансплантата почки:
• Цистография с контрастированием позволяет визуализировать утечку мочи из пузырно-мочеточникового анастомоза
• После создания чрескожного доступа возможно выполнение антеградной пиелографии (АПГ) для визуализации более проксимальных очагов утечки

6. КТ при скоплении жидкости вокруг трансплантата почки:
• Скопление жидкости с ослаблением сигнала в диапазоне 10-24HU при КТ указывает на лимфоцеле или серому
• Скопление с высоким ослаблением сигнала при КТ (> 28 HU), скорее всего является гематомой
• Абсцессы или хронические гематомы имеют переменные значения ни
• КТ - более точный метод визуализации крупных скоплений, местных осложнений, а также других абдоминально-тазовых осложнений
о Более широкое поле зрения, меньше зависит от телосложения и акустического окна
• Мультидетекторная компьютерная урография (МСКТ-У) превосходит экскреторную урографию в выявлении утечки мочи и обструкции мочеточника
• КТ-цистография или КТ-нефростомография имеют высокую чувствительность для утечки из мочеточника

7. Сцинтиграфия:
• Исследование с ⁹⁹Технеций-меркатоацетилтриглицином (⁹⁹Тс-МАГ):
о Постепенное накопление изотопа в скоплении жидкости указывает на уриному
о Крупный фотопенический дефект, сдавливающий трансплантат почки позволяет предположить ОПЖС

8. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о УЗИ - метод выбора оценки дисфункции трансплантата, отлично подходит для ОПЖС
о Аспирация под УЗ контролем (или КТ, если УЗИ недоступно)
• Рекомендации по исследованию:
о КТ может использоваться в качестве обзорного исследования на предмет абсцесса или осложнений

в) Дифференциальная диагностика скопления жидкости вокруг трансплантата почки:

1. Кисты яичников:
• Сосуществующие кисты яичников, имеющие схожие черты и имитирующие лимфоцеле или гематомы:
о Функциональные кисты с/без гематомы
о Цистаденомы
о Эндометриомы

2. Киста почки:
• Экзофитная крупная киста коркового вещества может имитировать ОПЖС

3. Внутрибрюшная киста:
• Также обозначаются как перитонеальные псевдокисты или воспалительные кисты таза
• Внешний вид варьирует, может имитировать гидро- или пиосальпинкс, параовариальные кисты и злокачественные опухоли яичников
• Размер варьирует; могут быть крупные и заполнять всю полость таза и переходить в брюшную полость

4. Резервуар протеза полового члена:
• Диагностика основывается на данных анамнеза и наличии протеза

5. Псевдомиксома брюшины:
• Редкое заболевание брюшной полости, характеризующееся расслаивающим муцинозным асцитом и множественными очагами в брюшине, декретирующими муцин
• Развивается из эпителиальной опухоли аппендикса, которая может быть доброкачественной, потенциально злокачественной или злокачественной
• Пациенты жалуются на боли и чувство распирания в животе
• Сонографически визуализируется в виде гетерогенного гиперэхогенного асцита

6. Туберкулезный перитонит:
• Сопровождается асцитом, который может быть диффузным или отграниченным, анэхогенным или содержать тонкие нити фибрина

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лимфоцеле формируется при пересечении лимфатических сосудов во время периваскулярной диссекции или после неполного лигирования лимфатических сосудов таза
о Уриномы развиваются вследствие истечения мочи в пузырно-мочеточниковом сегменте (ПМС), вследствие ишемии и некроза дистального отдела мочеточника
о Абсцессы могут быть вызваны грибковой или бактериальной инфекцией
о Гематомы могут развиваться при артериальном или венозном кровотечении в результате хирургических осложнений или геморрагического диатеза
• Сопутствующие заболевания:
о Сдавливание мочеточника и гидронефроз
о Сдавливание сосудов трансплантатом или отеком нижней конечности, или вследствие ишемии
о Синдром длительного сдавливания с дисфункцией трансплантата

д) Клинические особенности:

1. Проявления скопления жидкости вокруг трансплантата почки:
• Основные симптомы:
о Лимфоцеле: обычно бессимптомное течение
о Уриномы: боль, отек, отделяемое из раны
о Абсцессы: Лихорадка, боль в животе, лейкоцитоз
о Гематомы или серомы: обычно бессимптомное течение
• Другие симптомы:
о Лимфоцеле: пальпируемое образование, боль в ноге, отек, нарушение функции почки

2. Течение и прогноз:
• Лимфоцеле обычно имеют медленный рост, и возникают в течение 1 года после трансплантации:
о Может рецидивировать после дренирования
о Склерозирующая терапия после чрескожной аспирации и дренирования может снизить частоту рецидивов
• Уриномы требуют хирургического вмешательства
• Небольшие гематомы и серомы разрешаются самостоятельно
• Абсцессы обычно разрешаются на фоне лечения

3. Лечение скопления жидкости вокруг трансплантата почки:
• Большинство ОПЖС небольшие и бессимптомные, требуют только тщательного наблюдения и разрешаются при однократном аспирировании
• Агрессивное лечение необходимо при симптоматических ОПЖС, которые могут привести к дисфункции трансплантата
• Только симптоматические лимфоцеле требуют лечения:
о Неинфицированные: открытое хирургическое дренирование, чрескожная аспирация ± склерозирующая терапия и лапароскопическая марсупиализация
о Инфицированные: чрескожное дренирование
• Уриномы: кратковременное дренирование мочи через нефростому или стентирование мочеточника при небольшом поражении:
о Крупные или сопровождающиеся полным разрывом уретероцистосгомы: оперативная реимплантация
о Невозможность операции: долговременное дренирование мочи путем нефростомии или стентирования мочеточника
• Абсцессы: чрескожное дренирование с последующей антибактериальной терапией
• Небольшие гематомы и серомы обычно не требуют лечения:
о Активное кровотечение требует хирургического вмешательства

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Окончательный диагноз устанавливается при тонкоигольной аспирации
• Важно исключить обструктивную уропатию
2. Советы по интерпретации изображений:
• Внешний вид, локализация и частота развития ОПЖС после трансплантации имеют диагностическую ценность

ж) Список использованной литературы:
1. Eufrasio Р et al: Surgical complications in 2000 renal transplants. Transplant Proc. 43(1):142-4, 2011
2. Irshad Aet al: An overview of renal transplantation: current practice and use of ultrasound. Semin Ultrasound CT MR. 30(4):298-314, 2009
3. Cosgrove DO et al: Renal transplants: what ultrasound can and cannot do. Ultrasound Q. 24(2):77-87; quiz 141-2, 2008
4. Akbar SA et al: Complications of renal transplantation. Radiographics. 25(5):1335-56, 2005

- Также рекомендуем "УЗИ при стенозе почечной артерии трансплантата почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2019