1. Общие особенности:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаговое эхогенное утолщение эндометрия или объемное образование с питающим сосудом
• Размер:
о Вариабельный: может быть мелким или достаточно крупным, чтобы заполнить всю полость матки
• Морфология:
о На ножке или на широком основании:
- Может пролабировать в цервикальный канал
о Больше овальный или веретенообразный, чем округлый:
- Округлое образование вероятнее всего является подслизистой фибромой
о У 20% пациенток полипы множественные
2. УЗИ при полипе эндометрия:
• В-режим:
о Эхогенная зона в эндометрии во время пролиферативной фазы менструального цикла:
- Пролиферативный эндометрий обычно гипоэхогенный
- Секреторный эндометрий является эхогенным, может затенять мелкий полип
о На ножке или на широком основании, одиночный или множественные
о Небольшие «кистозные» очаги внутри полипа вследствие расширения эндометриальных желез:
- Сильная корреляция с доброкачественностью
о Признак «гиперэхогенной линии»:
- Наличие полного/частичного эхогенного ободка вокруг зоны утолщения эндометрия высокоспецифично для внутриполостного объемного образования
- Предположительно является уплотненным эндометрием, либо границей объемного образования с полостью
- Не дифференцирует объемные образования между собой (полип или фиброма)
• Цветовая допплерография:
о В ножке полипа может явно визуализироваться одиночный питающий сосуд:
- Внутри полипа делится на более мелкие сосуды
• Трехмерная ультрасонография:
о Целесообразна в сложных случаях
о При проведении трехмерной ультрасонографии множественные полипы визуализируются лучше, чем при двухмерном исследовании
о Проведение эффективно во время СГГ) особенно, если очаги множественные
• Соногисгерография:
о Лучший метод для дифференциации очагового и диффузного утолщения эндометрия
о Очаговое утолщение эндометрия:
- Полипоид с тонкой ножкой
- Широкое основание: в случае наличия широкого основания необходима более сложная резекция, чем простая петлевая
о Диффузное утолщение эндометрия:
- Симметричное утолщение: «слепая» биопсия с наконечником типа «пайпель» или аналогичным инструментом
- Асимметричное утолщение: требуется биопсия наиболее толстого участка под контролем методов визуализации
о Сокращение матки является ответом на растяжение ее полости → образование эндометриальных «складок»:
- Могут быть ошибочно приняты за полипы на широком основании
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у пациентки с дисфункциональным маточным кровотечением визуализируется очаговое неспецифическое утолщение эндометрия. Эндометрий в большей части атрофичен, представлен тремя тонкими слоями.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости во время инфузии физиологического раствора: у этой же пациентки выявляется удлиненный полип на небольшой ножке, соответствующей области очагового утолщения эндометрия.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ шейки матки в продольной плоскости: визуализируется крупный полип, пролабирующий через наружный маточный зев. Вблизи внутреннего зева матки визуализируются мелкие внутренние кистозные очаги.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется полип, выступающий из цервикального канала. Полип гипоинтенсивный по сравнению с неизмененным эндометрием, за исключением внутренних кистозных очагов.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется неспецифическое очаговое утолщение эндометрия в верхних отделах, которое может быть вызвано гиперплазией, наличием полипа или рака.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ после инфузии физиологического раствора в продольной плоскости: у этой же пациентки выявляются два полипа на широком основании, соответствующие участку очагового утолщения эндометрия.
3. МРТ при полипе эндометрия:
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность: при наличии полипа интенсивность сигнала ниже, чем у неизмененного эндометрия:
- Центральное фиброзное ядро (низкая интенсивность сигнала) внутри полости матки
- Внутриопухолевые кисты (высокая интенсивность сигнала) у полипов встречаются чаще, чем у раковой опухоли
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ), СГГ
• Советы по протоколу исследования:
о ТВУЗИ:
- По возможности назначьте сканирование на начало менструального цикла:
Эндометрий тонкий и гипоэхогенный
- В случае получения в постменопаузальном периоде заместительной гормональной терапии (ЗГТ) назначьте непосредственно после псевдоменструального кровотечения
- В случае пребывания в постменопаузальном периоде без ЗГТ назначьте в любое время
о СГГ:
- Назначьте в течение первых 10 дней менструального цикла у менструирующих женщин
о Это нивелирует риск вытеснения плодного яйца на ранних сроках беременности:
- Предложите пациентке принять за час до процедуры обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты), чтобы свести к минимуму дискомфорт
о В случае если СГГ не может быть проведена, выполните МРТ с получением Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Толстый эхогенный эндометрий у женщин в предменопаузаль-ном периоде:
о Более 15 мм — аномалия — СГГ для определения вида биопсии
о 11-15 мм является сомнительным результатом - наблюдение после менструации
о Нормальный эндометрий в результате менструации будет отторгаться
о Стойкое утолщение повышенной эхогенности — СГГ
(Слева) Трансвагинальное УЗИ эндометрия в продольной плоскости: у пациентки с меноррагией определяется гиперэхогенный полип эндометрия с признаком «гиперэхогенной линии» Эндометрий находится в пролиферативной фазе.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография того же полипа в продольной плоскости: визуализируется сосудистая ножка с разветвлением.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется кистозный полип эндометрия с признаком «гиперэхогенной линии».
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у пациентки с постменопаузальными кровотечениями определяется, что матка ретровертирована и содержит частично кистозный полип эндометрия. Пациентке проведена процедура расширения и выскабливания полости матки.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ с использованием HASTE, сагиттальный срез: визуализируется утолщенный гетерогенный эндометрий с меньшей интенсивностью сигнала от полипа. В переходной зоне выявлена мелкая киста, что указывает на аденомиоз.
(Справа) Постконтрастная МРТ в режиме подавления сигнала от жира: подтверждается кон-трастированный полип, имеющий внутренние кистозные изменения.
1. Утолщение эндометрия:
• Эндометриальный рак:
о Неравномерное утолщение эндометрия
о Часто смешанные гипер-Дипоэхогенные участки, отсутствие опухолевых кист
о Распространение на миометрий весьма вероятно при раке
• Гиперплазия эндометрия:
о Процесс чаще диффузный, нежели очаговый о Часто бессимптомное течение
2. Объемное образование полости матки:
• Подслизистая фиброма:
о Гипоэхогенное объемное образование с акустической тенью; менее эхогенное, чем полоса эндометрия
о Форма больше сферическая, чем овальная/веретенообразная
о Поверхность фибромы покрывает слой эндометрия
о Нарушение границы между эндометрием и миометрием о Из внутренней части миометрия произрастают множественные питающие сосуды
• Гестационная трофобластическая болезнь:
о Положительный тест на беременность
о Часто ассоциирована с неукротимой рвотой беременных
о Уровень бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека может быть чрезвычайно высоким
о В 25% случаев имеется связь стекалютеиновыми кистами яичника
• Остаточные продукты зачатия:
о Связь с недавней беременностью
о Часто имеются выступающие питающие сосуды, идущие от миометрия к «объемному образованию»
о Тест на беременность может быть положительным
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза: у пациентки с меноррагией определяется эхо генное объемное образование эндометрия с признаком "гиперэхогенной линии".
(Справа) Трансвагинальное УЗИ органов малого таза: у этой же пациентки подтверждается наличие крупного полипа эндометрия, прикрепляющегося ко дну матки.
(Слева) Цветовая допплерография в коронарной плоскости: у этой же пациентки в ножке полипа визуализируются сосуды.
(Справа) УЗИ в продольной плоскости: у женщины в постменопаузальном периоде с мажущими выделениями из влагалища внутри полости матки визуализируется жидкость/кровь, очерчивающая полип.
(Слева) Реконструкция соногистерографии с инфузией физиологического раствора (СГГ) в косой коронарной плоскости: визуализируется полип на ножке. В остальном эндометрий не изменен. Баллон катетера выявляется в нижнем сегменте.
(Справа) Реконструкция объемного изображения в коронарной плоскости, полученного во время соногистерографии: определяется полип на широком основании и баллон катетера.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о У женщин в постменопаузальном периоде имеется взаимосвязь с приемом тамоксифена:
- Женщины в предменопаузальном периоде, принимающие тамоксифен при лечении рака молочной железы, не подвержены повышенному риску развития рака эндометрия
о Имеются сообщения о случаях синдрома Линча (наследственный рак толстой кишки без полипоза) с наличием полипов эндометрия, содержащих раковые клетки
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отграниченное разрастание слизистой оболочки эндометрия с наличием стромального компонента или без него
• Выступает в полость матки на фиброваскулярной ножке
3. Микроскопия:
• Внутри полипов могут выявляться очаги атипической гиперплазии
д) Клинические особенности:
1. Проявления полипа эндометрия:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Аномальные кровотечения:
- Межменструальные
- После полового акта
- В постменопаузальном периоде
• Другие признаки/симптомы:
о Атипические железистые клетки эндометриального происхождения на мазке - отпечатке по Папаниколау:
- Показание для проведения биопсии эндометрия, так как в 40% случаев патология является существенной
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ПЭ - 30% случаев кровотечения в постменопаузальном периоде
3. Течение и прогноз:
• Местоположение/количество/диаметр полипов не коррелируют с симптоматикой
• Часто бессимптомное течение:
о У 36,1 % женщин в постменопаузе
о У 44,4% женщин репродуктивного возраста
• Часто выявляются у пациенток с бесплодием:
о Спорным является вопрос о том, что улучшает исход: этиологический фактор или проведенная резекция
о Полипы эндометрия диаметром менее 1,5 см, выявленные при стимуляции яичников, не оказывают отрицательного влияния на беременность/имплантацию при осуществлении метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ)
4. Лечение полипа эндометрия:
• Прогестагенная терапия
• Полипэктомия:
о Амбулаторное проведение процедуры безопасно и переносится лучше, чем гистероскопическая резекция в условиях операционной
• Гистерэктомия в случае атипической патологии/рака
• Наблюдение, особенно у пожилых пациенток с отсутствием симптоматики
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• СГГ при утолщении эндометрия, особенно если не выявлены кисты и питающий сосуд
• МРТ/ТВУЗИ/Цветовая допплерография могут помочь отличить полип от рака:
о Рак может сосуществовать с доброкачественным заболеванием
2. Советы по интерпретации изображений:
• Очаговое или диффузное эхогенное утолщение эндометрия с признаком «гиперэхогенной линии»
• Одиночный питающий сосуд
• Внутриопухолевые кисты указывают на полип, редко на рак
• Доброкачественные полипы невозможно дифференцировать с полипами с атипической гиперплазией; требуется биопсия
• Следует остерегаться эндометриальных «складок», которые могут быть ошибочно приняты за полипы на широком основании:
о Сокращение матки является ответом на растяжение ее полости → образование эндометриальных «складок»
ж) Список литературы:
1. Fang L et al: Value of 3-dimensional and power Doppler sonography for diagnosis of endometrial polyps. J Ultrasound Med. 32(2):247-55, 2013
2. Van den Bosch T et al: Pre-sampling ultrasound evaluation and assessment of the tissue yield during sampling improves the diagnostic reliability of office endometrial biopsy. J Obstet Gynaecol. 32(2): 173-6, 2012
3. Costa-Paiva L et al: Risk of malignancy in endometrial polyps in premenopausal and postmenopausal women according to clinicopathologic characteristics. Menopause. 18(12):1278-82, 2011
4. La Sala GB et al: Diagnostic accuracy of sonohysterography and transvaginal sonography as compared with hysteroscopy and endometrial biopsy: a prospective study. Minerva Ginecol. 63(5):421 -7, 201 1
5. Cil AP et al: Power Doppler properties of endometrial polyps and submucosal fibroids: a preliminary observational study in women with known intracavitary lesions. Ultrasound Obstet Gynecol. 35(2):233-7, 2010
6. Grimbizis GF et al: A prospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology. Fertil Steril. 94(7):2720-5, 2010
7. Lee SCet al: The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 1 16(5): 1 197-205, 2010
8. Tamura-Sadamori R et al: The sonohysterographic difference in submucosal uterine fibroids and endometrial polyps treated by hysteroscopic surgery. J Ultrasound Med. 26(7):941 -6; quiz 947-8, 2007
9. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice: ACOG committee opinion. No. 336: Tamoxifen and uterine cancer. Obstet Gynecol. 107(6): 1475-8, 2006
10. Hassa H et al: Are the site, diameter, and number of endometrial polyps related with symptomatology? Am J Obstet Gynecol. 194(3 ):718-21, 2006
11. Fong К et al: Transvaginal US and hysterosonography in postmenopausal women with breast cancer receiving tamoxifen: correlation with hysteroscopy and pathologic study. Radiographics. 23(1): 137-50; discussion 151-5, 2003
