МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования полипа эндометрия

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Полип эндометрия (ПЭ)
2. Определение:
• Очаговое гиперпластическое разрастание ткани эндометрия
• Соногисгерография с инфузией физиологического раствора (СГГ, СИФ): УЗИ матки после растяжения ее полости стерильным физиологическим раствором

б) Визуализация:

1. Общие особенности:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаговое эхогенное утолщение эндометрия или объемное образование с питающим сосудом
• Размер:
о Вариабельный: может быть мелким или достаточно крупным, чтобы заполнить всю полость матки
• Морфология:
о На ножке или на широком основании:
- Может пролабировать в цервикальный канал
о Больше овальный или веретенообразный, чем округлый:
- Округлое образование вероятнее всего является подслизистой фибромой
о У 20% пациенток полипы множественные

2. УЗИ при полипе эндометрия:
• В-режим:
о Эхогенная зона в эндометрии во время пролиферативной фазы менструального цикла:
- Пролиферативный эндометрий обычно гипоэхогенный
- Секреторный эндометрий является эхогенным, может затенять мелкий полип
о На ножке или на широком основании, одиночный или множественные
о Небольшие «кистозные» очаги внутри полипа вследствие расширения эндометриальных желез:
- Сильная корреляция с доброкачественностью
о Признак «гиперэхогенной линии»:
- Наличие полного/частичного эхогенного ободка вокруг зоны утолщения эндометрия высокоспецифично для внутриполостного объемного образования
- Предположительно является уплотненным эндометрием, либо границей объемного образования с полостью
- Не дифференцирует объемные образования между собой (полип или фиброма)
• Цветовая допплерография:
о В ножке полипа может явно визуализироваться одиночный питающий сосуд:
- Внутри полипа делится на более мелкие сосуды
• Трехмерная ультрасонография:
о Целесообразна в сложных случаях
о При проведении трехмерной ультрасонографии множественные полипы визуализируются лучше, чем при двухмерном исследовании
о Проведение эффективно во время СГГ) особенно, если очаги множественные
• Соногисгерография:
о Лучший метод для дифференциации очагового и диффузного утолщения эндометрия
о Очаговое утолщение эндометрия:
- Полипоид с тонкой ножкой
- Широкое основание: в случае наличия широкого основания необходима более сложная резекция, чем простая петлевая
о Диффузное утолщение эндометрия:
- Симметричное утолщение: «слепая» биопсия с наконечником типа «пайпель» или аналогичным инструментом
- Асимметричное утолщение: требуется биопсия наиболее толстого участка под контролем методов визуализации
о Сокращение матки является ответом на растяжение ее полости → образование эндометриальных «складок»:
- Могут быть ошибочно приняты за полипы на широком основании

Методы обследования полипа эндометрия
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у пациентки с дисфункциональным маточным кровотечением визуализируется очаговое неспецифическое утолщение эндометрия. Эндометрий в большей части атрофичен, представлен тремя тонкими слоями.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости во время инфузии физиологического раствора: у этой же пациентки выявляется удлиненный полип на небольшой ножке, соответствующей области очагового утолщения эндометрия.
Методы обследования полипа эндометрия
(Слева) Трансвагинальное УЗИ шейки матки в продольной плоскости: визуализируется крупный полип, пролабирующий через наружный маточный зев. Вблизи внутреннего зева матки визуализируются мелкие внутренние кистозные очаги.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется полип, выступающий из цервикального канала. Полип гипоинтенсивный по сравнению с неизмененным эндометрием, за исключением внутренних кистозных очагов.
Методы обследования полипа эндометрия
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется неспецифическое очаговое утолщение эндометрия в верхних отделах, которое может быть вызвано гиперплазией, наличием полипа или рака.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ после инфузии физиологического раствора в продольной плоскости: у этой же пациентки выявляются два полипа на широком основании, соответствующие участку очагового утолщения эндометрия.

3. МРТ при полипе эндометрия:
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность: при наличии полипа интенсивность сигнала ниже, чем у неизмененного эндометрия:
- Центральное фиброзное ядро (низкая интенсивность сигнала) внутри полости матки
- Внутриопухолевые кисты (высокая интенсивность сигнала) у полипов встречаются чаще, чем у раковой опухоли

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ), СГГ
• Советы по протоколу исследования:
о ТВУЗИ:
- По возможности назначьте сканирование на начало менструального цикла:
Эндометрий тонкий и гипоэхогенный
- В случае получения в постменопаузальном периоде заместительной гормональной терапии (ЗГТ) назначьте непосредственно после псевдоменструального кровотечения
- В случае пребывания в постменопаузальном периоде без ЗГТ назначьте в любое время
о СГГ:
- Назначьте в течение первых 10 дней менструального цикла у менструирующих женщин
о Это нивелирует риск вытеснения плодного яйца на ранних сроках беременности:
- Предложите пациентке принять за час до процедуры обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты), чтобы свести к минимуму дискомфорт
о В случае если СГГ не может быть проведена, выполните МРТ с получением Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Толстый эхогенный эндометрий у женщин в предменопаузаль-ном периоде:
о Более 15 мм — аномалия — СГГ для определения вида биопсии
о 11-15 мм является сомнительным результатом - наблюдение после менструации
о Нормальный эндометрий в результате менструации будет отторгаться
о Стойкое утолщение повышенной эхогенности — СГГ

Методы обследования полипа эндометрия
(Слева) Трансвагинальное УЗИ эндометрия в продольной плоскости: у пациентки с меноррагией определяется гиперэхогенный полип эндометрия с признаком «гиперэхогенной линии» Эндометрий находится в пролиферативной фазе.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография того же полипа в продольной плоскости: визуализируется сосудистая ножка с разветвлением.
Методы обследования полипа эндометрия
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется кистозный полип эндометрия с признаком «гиперэхогенной линии».
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у пациентки с постменопаузальными кровотечениями определяется, что матка ретровертирована и содержит частично кистозный полип эндометрия. Пациентке проведена процедура расширения и выскабливания полости матки.
Методы обследования полипа эндометрия
(Слева) МРТ, Т2-ВИ с использованием HASTE, сагиттальный срез: визуализируется утолщенный гетерогенный эндометрий с меньшей интенсивностью сигнала от полипа. В переходной зоне выявлена мелкая киста, что указывает на аденомиоз.
(Справа) Постконтрастная МРТ в режиме подавления сигнала от жира: подтверждается кон-трастированный полип, имеющий внутренние кистозные изменения.

в) Дифференциальная диагностика полипа эндометрия:

1. Утолщение эндометрия:
• Эндометриальный рак:
о Неравномерное утолщение эндометрия
о Часто смешанные гипер-Дипоэхогенные участки, отсутствие опухолевых кист
о Распространение на миометрий весьма вероятно при раке
• Гиперплазия эндометрия:
о Процесс чаще диффузный, нежели очаговый о Часто бессимптомное течение

2. Объемное образование полости матки:
• Подслизистая фиброма:
о Гипоэхогенное объемное образование с акустической тенью; менее эхогенное, чем полоса эндометрия
о Форма больше сферическая, чем овальная/веретенообразная
о Поверхность фибромы покрывает слой эндометрия
о Нарушение границы между эндометрием и миометрием о Из внутренней части миометрия произрастают множественные питающие сосуды
• Гестационная трофобластическая болезнь:
о Положительный тест на беременность
о Часто ассоциирована с неукротимой рвотой беременных
о Уровень бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека может быть чрезвычайно высоким
о В 25% случаев имеется связь стекалютеиновыми кистами яичника
• Остаточные продукты зачатия:
о Связь с недавней беременностью
о Часто имеются выступающие питающие сосуды, идущие от миометрия к «объемному образованию»
о Тест на беременность может быть положительным

Методы обследования полипа эндометрия
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза: у пациентки с меноррагией определяется эхо генное объемное образование эндометрия с признаком "гиперэхогенной линии".
(Справа) Трансвагинальное УЗИ органов малого таза: у этой же пациентки подтверждается наличие крупного полипа эндометрия, прикрепляющегося ко дну матки.
Методы обследования полипа эндометрия
(Слева) Цветовая допплерография в коронарной плоскости: у этой же пациентки в ножке полипа визуализируются сосуды.
(Справа) УЗИ в продольной плоскости: у женщины в постменопаузальном периоде с мажущими выделениями из влагалища внутри полости матки визуализируется жидкость/кровь, очерчивающая полип.
Методы обследования полипа эндометрия
(Слева) Реконструкция соногистерографии с инфузией физиологического раствора (СГГ) в косой коронарной плоскости: визуализируется полип на ножке. В остальном эндометрий не изменен. Баллон катетера выявляется в нижнем сегменте.
(Справа) Реконструкция объемного изображения в коронарной плоскости, полученного во время соногистерографии: определяется полип на широком основании и баллон катетера.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о У женщин в постменопаузальном периоде имеется взаимосвязь с приемом тамоксифена:
- Женщины в предменопаузальном периоде, принимающие тамоксифен при лечении рака молочной железы, не подвержены повышенному риску развития рака эндометрия
о Имеются сообщения о случаях синдрома Линча (наследственный рак толстой кишки без полипоза) с наличием полипов эндометрия, содержащих раковые клетки

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отграниченное разрастание слизистой оболочки эндометрия с наличием стромального компонента или без него
• Выступает в полость матки на фиброваскулярной ножке

3. Микроскопия:
• Внутри полипов могут выявляться очаги атипической гиперплазии

д) Клинические особенности:

1. Проявления полипа эндометрия:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Аномальные кровотечения:
- Межменструальные
- После полового акта
- В постменопаузальном периоде
• Другие признаки/симптомы:
о Атипические железистые клетки эндометриального происхождения на мазке - отпечатке по Папаниколау:
- Показание для проведения биопсии эндометрия, так как в 40% случаев патология является существенной

2. Демография:
• Эпидемиология:
о ПЭ - 30% случаев кровотечения в постменопаузальном периоде

3. Течение и прогноз:
• Местоположение/количество/диаметр полипов не коррелируют с симптоматикой
• Часто бессимптомное течение:
о У 36,1 % женщин в постменопаузе
о У 44,4% женщин репродуктивного возраста
• Часто выявляются у пациенток с бесплодием:
о Спорным является вопрос о том, что улучшает исход: этиологический фактор или проведенная резекция
о Полипы эндометрия диаметром менее 1,5 см, выявленные при стимуляции яичников, не оказывают отрицательного влияния на беременность/имплантацию при осуществлении метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ)

4. Лечение полипа эндометрия:
• Прогестагенная терапия
• Полипэктомия:
о Амбулаторное проведение процедуры безопасно и переносится лучше, чем гистероскопическая резекция в условиях операционной
• Гистерэктомия в случае атипической патологии/рака
• Наблюдение, особенно у пожилых пациенток с отсутствием симптоматики

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• СГГ при утолщении эндометрия, особенно если не выявлены кисты и питающий сосуд
• МРТ/ТВУЗИ/Цветовая допплерография могут помочь отличить полип от рака:
о Рак может сосуществовать с доброкачественным заболеванием

2. Советы по интерпретации изображений:
• Очаговое или диффузное эхогенное утолщение эндометрия с признаком «гиперэхогенной линии»
• Одиночный питающий сосуд
• Внутриопухолевые кисты указывают на полип, редко на рак
• Доброкачественные полипы невозможно дифференцировать с полипами с атипической гиперплазией; требуется биопсия
• Следует остерегаться эндометриальных «складок», которые могут быть ошибочно приняты за полипы на широком основании:
о Сокращение матки является ответом на растяжение ее полости → образование эндометриальных «складок»

ж) Список литературы:
1. Fang L et al: Value of 3-dimensional and power Doppler sonography for diagnosis of endometrial polyps. J Ultrasound Med. 32(2):247-55, 2013
2. Van den Bosch T et al: Pre-sampling ultrasound evaluation and assessment of the tissue yield during sampling improves the diagnostic reliability of office endometrial biopsy. J Obstet Gynaecol. 32(2): 173-6, 2012
3. Costa-Paiva L et al: Risk of malignancy in endometrial polyps in premenopausal and postmenopausal women according to clinicopathologic characteristics. Menopause. 18(12):1278-82, 2011
4. La Sala GB et al: Diagnostic accuracy of sonohysterography and transvaginal sonography as compared with hysteroscopy and endometrial biopsy: a prospective study. Minerva Ginecol. 63(5):421 -7, 201 1
5. Cil AP et al: Power Doppler properties of endometrial polyps and submucosal fibroids: a preliminary observational study in women with known intracavitary lesions. Ultrasound Obstet Gynecol. 35(2):233-7, 2010
6. Grimbizis GF et al: A prospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology. Fertil Steril. 94(7):2720-5, 2010
7. Lee SCet al: The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 1 16(5): 1 197-205, 2010
8. Tamura-Sadamori R et al: The sonohysterographic difference in submucosal uterine fibroids and endometrial polyps treated by hysteroscopic surgery. J Ultrasound Med. 26(7):941 -6; quiz 947-8, 2007
9. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice: ACOG committee opinion. No. 336: Tamoxifen and uterine cancer. Obstet Gynecol. 107(6): 1475-8, 2006
10. Hassa H et al: Are the site, diameter, and number of endometrial polyps related with symptomatology? Am J Obstet Gynecol. 194(3 ):718-21, 2006
11. Fong К et al: Transvaginal US and hysterosonography in postmenopausal women with breast cancer receiving tamoxifen: correlation with hysteroscopy and pathologic study. Radiographics. 23(1): 137-50; discussion 151-5, 2003

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: