1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование маточной стенки с четкими границами
• Локализация:
о Развивается в гладкой мускулатуре матки:
- Подслизистая локализация: тесно контактирует с эндометрием
- Интрамуральная локализация: чаще всего целиком в толще миометрия
- Подсерозная локализация: выпячивается над поверхностью матки
о Может располагаться экзофитно, внутри полости, в шейке, в широкой связке или на ножке
• Размеры:
о Сильно варьируют, от 5 мм до 10 см и более
• Морфология:
о Искажение контура матки и ее увеличение в размерах в подсерозном слое или интрамурально
о Истончение и искажение эндометрия (подслизистое или интрамуральное)
о Лейомиома широкой связки и лейомиома на ножке имитируют солидное образование придатков матки
2. УЗИ при лейомиоме:
• Объемное образование с четкими гранями, гипоэхогенное по отношению к миометрию:
о Слабый акустический сигнал позади образования
о Затенение может проявляться даже без кальцификации
о Эффект акустического затенения может ограничивать применение трансвагинальной ультрасонографии
• Увеличение матки в размерах из-за крупных или множественных лейомиом
• Вариабельная локализация: подслизистая, интрамуральная, подсерозная, внутриполосная, на ножке, шеечная или в широкой связке:
о Подслизистая: масс-эффект у эндометрия, может стать причиной закрытия просвета эндометриального канала
о Подсерозная: искажает контур матки, в особенности если образование крупное
о На ножке: существует риск скручивания ножки вместе с питающим сосудом, что видно при энергетической допплерографии
о Шеечная: в отличие от наботовой кисты, будет иметь внутренний кровоток
о Лейомиома широкой связки: можно ошибочно принять за солидное новообразование яичника, если яичник не определяется отдельно
• Может выглядеть гетерогенной при дегенерации или кровоточивости кисты
• Липолейомиома: вариант лейомиомы с различным содержанием жира:
о Может быть гиперэхогенной из-за значительного содержания жирового компонента
о Может быть ошибочно принята за дермоид при экзофитном расположении или расположении на ножке
• Периферический кровоток при энергетической допплерографии:
о Кровоснабжение подслизистого фиброида осуществляется несколькими артериями, в то время как полип эндометрия питается от одного сосуда
о Сосудистый ствол позволяет выявить лейомиому на ножке
о При ишемии и/или дегенерации кровоток снижен или отсутствует
(Слева) При трансвагинальной ультрасонографии определяется гипоэхогенное объемное образование эндометрия с акустической тенью, что соответствует подслизистой/внутриполост-нойлейомиоме.
(Справа) При энергетической допплерографии у этой же пациентки визуализируются множественные сосуды в лейомиоме.
(Слева) Эндовагинальная ультрасонография. Выявляется плохо определяемое объемное образование в заднем своде матки с затенением в виде полос . Визуально образование напоминает аденомиому.
(Справа) Гидросонография подтверждает наличие в полости матки объемного образования с тенью, что соответствует подслизистой лейомиоме.
(Слева) При трансвагинальной ультрасонографии выявляется гетерогенное образование с четкими границами с гиперэхогенными участками, соответствующими кальцификатам, и тенью соответствующей интрамуральной лейомиоме.
(Справа) На сагиттальной КТ полости таза лучше визуализируются в задней интрамуральной лейомиоме. Обратите внимание на масс-эффект матки и окружающих тканей.
3. Гидросонография матки (SIS) при лейомиоме:
• Полезна для выявления подслизистых фиброидов:
о Лейомиомы более гипоэхогенны чем полипы эндометрия и ассоциированны с эффектом акустического затенения
о Эхогенная исчерченность эндометрия покрывает поверхность лейомиомы
о Множественные питающие сосуды нежели кровоснабжение одиночным сосудистым стволом
• Гистероскопическая резекция, если более 50% миомы внутри полости матки
4. Ангиография:
• Периферически васкуляризируемые образования, могут кровоснабжаться обеими маточными артериями
• Могут дополнительно кровоснабжаться яичниковыми артериями
5. КТ при лейомиоме:
• Увеличенная матка, может иметь дольчатое строение
• Плотность фиброида:
о Часто соответствует плотности матки при исследовании без контрастирования
о Разная степень усиления при контрастировании
о Неоднородность при кистозной дегенерации, кровотечении
о Могут обнаруживаться грубые, плотные кальцификаты, особенно у пациентов старшей возрастной группы или после дегенерации
6. МРТ при лейомиоме:
• Гипоинтенсивный сигнал на Т1 /Т2 из-за пролиферации гладкой мускулатуры
• Разная степень усиления при контрастировании:
о Обычно в меньшей степени, чем в окружающем миометрии
• Гиперинтенсивность на Т1-ВИ при кровотечении, гиперинтенсивность на Т2-ВИ при кистозной дегенерации
• Ожидаемая картина после эмболизации маточных артерий: уменьшение объема и интенсивности сигнала
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Ультразвуковое исследование - метод выбора при первичной диагностике:
- Трансабдоминальное УЗИ для выявления подсерозных лейомиом или лейомиом на ножке, которые можно пропустить при трансвагинальной ультрасонографии
- Трансвагинальная ультрасонография лучше всего подходит для выявления подслизистых лейомиом:
Использование метода может быть ограниченно ввиду эффекта акустического затенения
о Гидросонография маточных труб для выявления подслизистых лейомиом
о МРТ как дополнительный метод исследования:
- Перед эмболизацией маточных артерий для определения контрастирования и расположения фиброидов
- При множественных и сложных фибромах, применение УЗИ ограничено
• Советы по протоколу исследования:
о Проведите как трансабдоминальную, так и трансвагинальную ультрасонографию
о Определите размер, расположение миом, а также их влияние на окружающий эндометрий
- По меньшей мере, три самые большие миомы следует описать в качестве основных очагов
- Опишите толщину подслизистого слоя; калибр сосудистого ствола при наличии лейомиоме на ножке
о Обратите внимание на ультразвуковое исследование почек для исключения гидронефроза при больших размерах матки
(Слева) Трансвагинальная ультрасонография. Выявляется гипоэхогенное объемное образование на ножке, присоединяющееся к куполу матки добавочной структурой с широким основанием, что соответствует подсерозному фиброиду.
(Справа) Энергетическая допплерография у этой же пациентки. Отмечается сосудистый ствол, идущий от матки и кровоснабжающий лейомиому.
(Слева) Трансабдоминальная ультрасонография в поперечной плоскости пациентки с острой болью. Определяется гетерогенное гипоэхогенное объемное образование с тенью в левой части полости таза сверху от матки, в месте, соответствующем локализации боли. Гипоэхогенная структура посередине - купол растянутого мочевого пузыря
(Справа) Бесконтрастная КТ, сагиттальный срез: у этой же пациентки лучше визуализируется сосудистый ствол, идущий от матки к объемному образованию на ножке с неизмененной интенсивностью сигнала, что соответствует перекруту фиброида и возможному некрозу.
(Слева) Трансабдоминальная продольная ультрасонография у пациентки с тазовой болью. Выявляется крупное гипоэхогенное образование с тенью, расположенное над маткой. Образование не полностью помещается в поле зрения.
(Справа) КТ без контрастирования, коронарный срез: у этой же пациентки лучше визуализируется крупный подсерозный фиброид, превосходящий по размерам матку.
в) Дифференциальная диагностика лейомиомы:
1. Аденомиоз:
• Эктопическая эндометриальная ткань, схожа внешне с лейомиомой при очаговом варианте
• Часто имеет овальную форму, при очаговом варианте образуется у зоны соединения эндометрия и миометрия
• Чаще ассоциирована с чувствительностью и болезненностью матки
2. Локальное сокращение миометрия:
• Локальное выпячивание миометрия во время беременности, разрешается со временем
• Изоэхогенное по отношению к окружающему миометрию
• В большей степени затрагивает внутреннюю структуру миометрия чем его внешние очертания
3. Лейомиосаркома:
• Быстрорастущее маточное новообразование, возникающее у женщин старшей возрастной группы после менопаузы
• Обычно гетерогенна, характерна некротизация и кровоточивость, может иметь сходство с лейомиомой
• Редко встречающаяся опухоль, гипотеза о ее развитии из лейомиомы не рассматривается
• Ищите признаки распространения опухоли
4. Дупликация матки:
• При двурогости матки один рог может имитировать лейомиому
• Пустой рог при беременности также может напоминать лейомиому
• Отличительная черта-центральная эндометриальная линия, бесполостные рога не имеют эндометрия
(Слева) На трансабдоминальной ультрасонограмме в поперечной плоскости определяется объемное образование смешанной эхогенности с участками внутреннего кистозного перерождения, что позволяет предполагать дегенерирующую лейомиому.
(Справа) На сагиттальной Т2-ВИ у этой же пациентки визуализируется неоднородная структура крупной интрамуральной лейомиомы с большими участками повышенной плотности на Т2, которые соответствуют участкам кистозной дегенерации.
(Слева) Трансабдоминальная ультрасонография после эмболизации маточных артерий. Определяется большая область повышенной эхогенности, слабо проводящая звук и имеющая неровную, неполную тень.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки определяются скопления газа в толще изоинтенсивной лейомиомы, что соответствует некрозу и инфекции, развившимся после эмболизации, поскольку у пациентки была лихорадка и лейкоцитоз.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: выявляется гиперэхогенное ограниченное объемное образование в задней части матки без тени, что позволяет предположить наличие жировых включений. Пристальное внимание должно быть уделено локализации образования, чтобы не спутать его с дермоидом яичника.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки подтверждается наличие неконтрастируемого жиросодержащего образования в задней части матки, соответствующего липомейоме.
г) Патология:
1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемное образование с четкими краями серовато-белого цвета, имеющее скрученную поверхность на срезе
• Красная дегенерация: инфаркт и кровоизлияние
2. Микроскопия:
• Закрученнные гладкомышечные пучки, перемежающиеся с васкуляризованной соединительной тканью
• Могут обнаруживаться участки дегенерации или кальцификации
д) Клинические особенности:
1. Проявления лейомиомы:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы непосредственно связаны с локализацией, размерами и интенсивностью роста лейомиомы:
- Подслизистая: дисфункциональное маточное кровотечение
- Подсерозная: симптомы сдавливания опухолью, включая позывы к мочеиспусканию и/или констипацию
- На ножке: может вызывать сильную боль из-за скручивания
- Дегенерация лейомиомы также может вызывать тазовую боль
- Роговая лейомиома может вызвать обструкцию маточных труб
• Паразитическая лейомиома: отделена от маточного сосудистого ствола и получает кровоснабжение от прилежащих структур таза (например, от сальника)
• Может интенсивно расти во время беременности:
о Лейомиомы с низкой локализацией могут закрывать родовой канал, что потребует родоразрешения путем кесарева сечения
о Может приводить к нарушению имплантации, прерыванию беременности, отслоению плаценты
2. Демография:
• Возраст:
о Размер и частота заболевания с возрастом увеличивается
• Эпидемиология:
о Заболеваемость 25-30% в США
о Статистика заболеваемости больше у чернокожего населения заболеваемость 77% у пациентов с гистерэктомией в анамнезе
3. Течение и прогноз:
• Может расти во время беременности
• Инволюция и кальцификация после менопаузы
4. Лечение лейомиомы:
• Симптоматическое лечение гормональными препаратами
• При симптоме сдавливания или при кровотечении лечение включает в себя эмболизацию маточных артерий, миомэктомию и гистерэктомию:
о Сравнимая эффективность лечения и меньшая доля осложнений ассоциирована с эмболизацией маточных артерий
• Если больше 50% подслизистой лейомиомы расположено в полости матки, для удаления требуется гистероскопия
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если границы новообразования нечеткие, предположите аденомиоз
2. Совет по интерпретации изображений:
• Объемное образование с четкими границами, гипоэхогенное по отношению к миометрию, с акустической тенью
• Для лучшей детализации подслизистые лейомиомы выполните гидросонографию
• Назначьте МРТ перед эмболизацией маточных артерий, а также для обнаружения множественных или комплексных лейомиом
• Предположите злокачественную форму при выявлении объемного образования у женщины в постклимактерическом периоде
3. Советы по отчетности:
• Если лейомиом несколько, опишите в заключении, по меньшей мере, три самые крупные
• Укажите размеры подслизистого компонента и диаметр сосудистого ствола если лейомиома на ножке
е) Список использованной литературы:
1. Van den Bosch Т et al: Terms and definitions for describing myometrial pathology using ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2015
2. Akbulut M et al: Clinical and pathological features of lipoleiomyoma of the uterine corpus: a review of 76 cases. Balkan Med J. 31 (3):224-9, 2014
3. Choi HJ et al: Is uterine artery embolization for patients with large myomas safe and effective? A retrospective comparative study in 323 patients. J Vase Interv Radiol. 24(6):772-8, 2013
4. Islam MS et al: Uterine leiomyoma: available medical treatments and new possible therapeutic options. J Clin Endocrinol Metab. 98(3):921-34, 2013
5. Ly Aet al: Atypical leiomyomas of the uterus: a clinicopathologic study of 51 cases. Am J Surg Pathol. 37(5):643-9, 2013
6. Deshmukh SP et al: Role of MR imaging of uterine leiomyomas before and after embolization. Radiographics. 32(6):E251-81,2012
7. Manyonda IT et al: Uterine Artery Embolization versus Myomectomy: Impact on Quality of Life-Results of the FUME (Fibroids of the Uterus: Myomectomy versus Embolization) Trial. Cardiovasc Intervent Radiol. Epub ahead of print, 2011
8. Stamatopoulos CP et al: Value of magnetic resonance imaging in diagnosis of adenomyosisand myomas of the uterus. J Minim Invasive Gynecol. 19(5):620-6,2012
