МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования гематометрокольпоса

а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Гематометра (ГМ)
• Гематокольпос (ГК)
• Аномалия мюллерова протока (АМП)
• Клоакальные пороки (КП)
2. Определения:
• ГМ: растяжение полости матки продуктами крови
• ГК: растяжение влагалища продуктами крови
• Гематометрокольпос: растяжение матки и влагалища скопившейся кровью

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Эхогенная жидкость внутри растянутой матки и/или влагалища

2. УЗИ при гематометрокольпосе:
• В-режим УЗИ:
о Растянутая полость матки и/или влагалища:
- ГМ визуализируется толстостенной из-за окружающего миометрия
- ГК располагается ниже в области таза и по сравнению с ГМ выглядит тонкостенным
о Вещество смешанной эхогенности внутри полости матки и/ или влагалища:
- Продукты крови различной давности
о Данные пренатальной диагностики:
- Тонкая выпуклая мембрана, разделяющая половые губы
- Растянутое влагалище
- Может быть ассоциировано либо с асцитом, возникшим вследствие маточного рефлюкса через фаллопиевы трубы, либо с непроходимостью дистальных отделов мочевых путей
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие кровотока: наличие кровотока должно вызывать беспокойство по поводу объемного образования
• Проведение трехмерной ультрасонографии позволяет улучшить оценку контура дна матки:
о Существенно для диагностики АМП

Методы обследования гематометрокольпоса
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется растянутая шейка матки с гомогенно эхогенным содержимым, указывающим на наличие гематометры у данной пациентки со стенозом цервикального канала.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ матки в продольной плоскости: определяется вещество смешанной эхогенности, растягивающее нижний сегмент матки, что указывает на гематометру. Пациентке недавно было выполнено расширение и выскабливание полости матки.

3. МРТ при гематометрокольпосе:
• Растянутая полость матки и/или влагалище:
о Т1-ВИ: от изоинтенсивности до гиперинтенсивности содержимого
о Т2-ВИ: гиперинтенсивность сигнала, но меньше, чем у простой жидкости
• Постконтрастные Т1-ВИ: содержимое полости матки/влагалища не контрастируется

4. КТ при гематометрокольпосе:
• Неспецифична: требуется дальнейшее обследование с применением УЗИ или МРТ
• Увеличенная, растянутая матка:
о Может имитировать скопление жидкости, растянутую прямую кишку или объемное образование

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ является лучшим методом для первоначальной оценки или подтверждения результатов КТ
о МРТ является лучшим методом для подтверждения наличия продуктов крови, отсутствия солидных объемных образований
о МРТ является лучшим методом для уточнения анатомического строения, взаиморасположения органов малого таза
• Советы по протоколу исследования:
о УЗИ:
- Рассмотрите возможность использования транслабиального сканирования
- Некоторые данные трансректальной сонографии
о МРТ:
- Используйте получение первичного изображения (Scout) почек в коронарном срезе
- Визуализируйте матку в истинном коронарном срезе для оценки контура дна матки на наличие АМП
- Растяните влагалище с помощью геля-лубриканта «Surgilube», если это возможно; введение целесообразно даже в случае наличия узкого входа во влагалище
- В случае, если есть подозрение на наличие объемного образования, необходимо контрастирование

Методы обследования гематометрокольпоса
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: определяется гетерогенное вещество смешанной эхогенности, растягивающее полость матки Отсутствие кровотока по данным цветового допплеровского картирования (не показано) соответствует гематометре.
(Справа) МРТ после введения контраста, Т1-ВИ, сагиттальный срез: подтверждается отсутствие контрастирования внутри полости матки Случайно выявлены две мелкие фибромы. Причиной гематометры был рак шейки матки, визуализируемый как малозаметное гипоконтрастированное образование с нечеткими контурами.

в) Дифференциальная диагностика гематометрокольпоса:

1. Пиометра:
• Ассоциирована с лихорадкой, лейкоцитозом
• При визуализации диагностируется как сложная жидкость, которая может быть гноем или кровью
• Клиническая диагностика и методы визуализации не позволяют отличить гной от крови
• Влагалище не вовлечено

2. Эндометрит:
• Наблюдается после родов, инструментальных вмешательств на матке
• Выявление наличия пузырьков газа в полости матки
• Нет взаимосвязи с аменореей
• Влагалище не вовлечено

3. Муко-/гидрометрокольпос:
• Матка/влагалище, растянутые слизистым секретом, но не кровью
• Наиболее часто ассоциировано с атрезией девственной плевы
• Девственная плева выглядит белой:
о В случае ГК/ГМ из-за скопления продуктов крови девственная плева выглядит синюшной

4. Гестационная трофобластическая болезнь:
• При полном пузырном заносе матка растянута, имеет типичный вид «снежной бури», без эхогенной жидкости
• Инвазивный пузырный занос обычно представляет собой гиперваскулярное объемное образование, пенетрирующее миометрий:
о При ГМ миометрий может быть истончен, но не поврежден
• Влагалище не вовлечено

5. Остаточные продукты зачатия:
• Недавние роды в анамнезе
• Плотная перфузируемая ткань
• Гипоэхогенный остаточный сгусток без кровотока, меньшего размера, чем при ГМ
• Влагалище не вовлечено

6. Сложное объемное образование придатков матки:
• Всегда необходимо идентифицировать орган, из которого происходит объемное образование придатков матки:
о Чаще всего им являются яичники: неизмененная матка может быть идентифицирована отдельно
о Фиброма на ножке с кистозной дегенерацией может вводить в заблуждение:
- Не ассоциирована с аменореей
- Необходимо выявить сосуды, ведущие от миометрия к объемному образованию
- Часто в дополнение к фиброме на ножке в теле матки имеются и другие фибромы
о Если нормальная матка не определяется, может ли «объемное образование» быть аномальной маткой?
• Для визуализации неизмененных яичников может потребоваться МРТ
о Если имеется крупное сложное объемное образование малого таза
о Если невозможно проведение УЗИ влагалища

Методы обследования гематометрокольпоса
(Слева) На рентгенограмме, полученной во время пассажа бария по кишечнику, у молодой женщины с болью в животе и подозрением на воспалительное заболевание кишечника визуализируется смещение кишечника из нижних отделов брюшной полости, что указывает на наличие нижележащего объемного образования.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, коронарный срез: у этой же пациентки выявлены расширенные матка и влагалище, заполненные веществом с высокой интенсивностью сигнала, что указывает на гематометрокольпос. У пациентки была диагностирована атрезия девственной плевы.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Атрезия девственной плевы:
- Наиболее частая причина нарушения вагинального оттока
о Аномалии мюллерова протока:
- Влагалищная перегородка: поперечная или вертикальная
- Агенезия влагалища
- Агенезия шейки матки
- Наибольшую неясность вносит наличие удвоенной матки с односторонней непроходимостью удвоенного влагалища, так как нормальная менструация осуществляется через проходимую сторону
о Клоакальные пороки:
- Слияние прямой кишки, влагалища и уретры в единый общий канал
- В результате удвоения мюллерова протока часто имеются перегородки или билобарное строение
- До 50% при рождении проявляются гидрокольпосом
- Обструкция вследствие стеноза влагалища после его реконструкции, стеноза устойчивого урогенитального синуса (без предварительной реконструкции) или стеноза цервикального канала
о Стеноз цервикального канала/ влагалища:
- После лучевой терапии гинекологических/ колоректальных злокачественных новообразований
- После реконструктивных операций
- Стеноз влагалища, характеризующий хроническую болезнь «трансплантат против хозяина»
• Ассоциированные аномалии:
о Аномалии почек
о Эндометриоз

д) Клинические особенности:

1. Проявления гематометрокольпоса:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Первичная аменорея
о Периодические тазовые боли/давление
о Боль в нижней части спины
• Другие признаки/симптомы:
о Вторичная задержка мочи вследствие сдавливания мочевого пузыря/мочеточников
о Вторичный запор вследствие сдавливания прямой кишки
о Манифестирует в пубертатном периоде, если ассоциировано с АМП:
- Удвоенная матка — удвоенное влагалище — нормальная менструация через проходимое влагалище с прогрессирующим растяжением непроходимого влагалища
о Манифестирует позже, если ассоциировано с раком шейки матки:
- Средний возраст постановки диагноза рака шейки матки 50 лет
- Стеноз цервикального канала/влагалища, индуцированный лучевой терапией, развивается в течение одного года терапии

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Атрезия девственной плевы - 1:1000
о Агенезия влагалища - 1:5000
о КП встречается исключительно у женщин, распространенность составляет 1:20000 случаев живорождений
о Стеноз влагалища встречается у 88% пациенток с раком шейки матки, получавших лучевую терапию

3. Течение и прогноз:
• Зависит от лежащего в основе порока развития:
о Атрезия девственной плевы легко корригируется
о КП требуют комплексного восстановления с множеством хирургических вмешательств
о Хирургические вмешательства при АМП варьируют в зависимости от порока развития: от простой резекции перегородки к более сложной реконструкции влагалища
• Ассоциированный эндометриоз:
о Повышение частоты бесплодия/эктопической беременности
о Хроническая тазовая боль

4. Лечение гематометрокольпоса:
• Следует избегать аспирации как риска инфицирования → пиокольпос/пиометра
• Атрезия девственной плевы:
о Крестообразный разрез и марсупиализация краев к стенке влагалища
о Простого разреза не достаточно → не гарантирует полного дренирования — риск инфицирования
• АМП:
о Иссечение/удаление влагалищной перегородки
о Создание отверстия промежности/вагинопластика
о Для повышения шансов успешной беременности может потребоваться хирургическое вмешательство на матке
• Вследствие лучевой терапии:
о Местное применение препаратов эстрогена, противовоспалительной мази
о Последовательная дилатация влагалища
• КП:
о Хирургическая задача состоит в том, чтобы создать три промежностных отверстия с функционирующим влагалищем, контролируемым мочевым пузырем/кишечником
о Руководством к выбору реконструктивной методики будет являться индивидуальная анатомия пациентки

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие ГМ/ГК следует учитывать у молодых женщин с патологическими симптомами в нижних отделах живота или болью в спине
2. Советы по интерпретации изображений:
• Растянутая полость матки и/или влагалища с гетерогенным бес-сосудистым содержимым

ж) Список использованной литературы:
1. Sakhel К et al: Begin with the basics: role of 3-dimensional sonography as a first-line imaging technique in the cost-effective evaluation of gynecologic pelvic disease, J Ultrasound Med. 32(3):381-8, 2013
2. Behr SC et al: Imaging of mtillerian duct anomalies. Radiographics. 32(6):E233-50,2012
3. Marcal L et al: Mullerian duct anomalies: MR imaging. Abdom Imaging. 36(6)756-64,2011
4. Drakonaki EE et al: Hematocolpometra due to an imperforate hymen presenting with back pain: sonographic diagnosis. J Ultrasound Med. 29(2):321-2, 2010
5. Junqueira BL et al: Mullerian duct anomalies and mimics in children and adolescents: correlative intraoperative assessment with clinical imaging. Radiographics. 29(4):1085-103, 2009
6. Dane C et al: Imperforate hymen-a rare cause of abdominal pain: two cases and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol. 20(4):245-7, 2007
7. Sherer DM et al: Acquired hematometra and hematotrachelos in an adolescent with dysfunctional uterine bleeding. J Ultrasound Med. 25(12):1599-602, 2006
8. Prada Arias M et al: Uterus didelphys with obstructed hemivagina and multicys-tic dysplastic kidney. Eur J Pediatr Surg. 15(6):441-5, 2005
9. Warne SA et al: Long-term gynecological outcome of patients with persistent cloaca. J Urol. 170(4 Pt 2): 1493-6, 2003

- Также рекомендуем "УЗИ при полипе эндометрия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: