1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение матки со сложно определяемой границей разделения эндометрия и миометрия
о Кисты миометрия в 50% случаев:
- Как правило субэндометриальные
• Локализация:
о Диффузное или асимметричное вовлечение миометрия:
- Поверхностный тип: включает менее трети толщины миометрия
- Глубокий тип: инвазия более трети толщины миометрия
- При асимметричном вовлечении, задний миометрий поражается в большей степени чем передний
о Возможен более очаговый и опухолевидный характер, что приводит к формированию аденомиомы:
- Часто около границы соединения эндометрия и миометрия
• Размеры:
о Варьируют
• Морфология:
о При диффузном/сливном варианте увеличенная матка имеет круглую форму с гладким внешним контуром
о При очаговом варианте объемное образование миометрия обычно имеет форму элипса.
2. УЗИ при аденомиозе:
• Увеличенная в размерах круглая матка
• Неоднородная эхотекстура миометрия:
о Гипоэхогенная гиперплазия гладкой мускулатуры
о Эхогенная линейная исчерченность, вызванная распространением эндометрия в миометрий
• Потеря границы между эндометрием и миометрием из-за утолщения соединительной зоны
• Кисты в толще миометрия:
о Неэхогенные, обычно субэндометриальные
о Очень специфичный диагностический признак
о Необходимо отличать от маточных вен, которые располагаются по периферии и имеют цветовой поток
• Беспорядочный или неявный сосудистый рисунок при энергетической допплерографии
• При опухолевидном варианте дифференциальная диагностика с лейомиомой затруднительна, однако имеются небольшие отличия:
о Часто возникает в области соединения эндометрия и миометрия
о Сосуды пронизывают образование без эффекта сдавливания
о Не кальцифицируется
• Болезненность при надавливании датчиком
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: выявляется асимметричное увеличение тела/свода матки сзади без наличия объемных образований.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется диффузная гетерогенность и утолщение миометрия без объемных образований. Граница между эндометрием и миометрием скрыта.
3. МРТ при аденомиозе:
• Утолщение зоны соединения (более 12 мм) при Т2-ВИ, диффузное или очаговое
• Локальные участки гиперинтенсивности Т2, вызванные увеличением эндометриальных желез
• Могут наблюдаться ограниченные участки с повышенной интенсивностью сигнала на Т1 из-за кровотечения
• При опухолевидном варианте дифференциальная диагностика с лейомиомой затруднительна:
о Часто располагается около зоны соединения
о Т2-гипоинтенсивное вследствие гиперплазии гладкомышечной мускулатуры
о Схожая с лейомиомой картина контрастирования
4. Рентгеноскопия:
• Гистеросальпингография:
о Небольшие дивертикулы, выступающие из полости эндометрия
• Гистеросонография с введением солевого раствора:
о Раствор и пузырьки могут заполнять линейные углубления в миометрии, формируя «трещины» миометрия
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ лучше всего подходит для первичного обследования пациентов с тазовыми болями:
- Трансвагинальное ультразвуковое исследование оптимально для оценки границы между эндометрием и миометрием
о МРТ следует назначать в неоднозначных, сложных случаях или при неопределенном диагнозе:
- Т2-ВИ предпочтителен для исследования соединительной зоны
- Данный метод в меньшей степени ограничен размером матки и особенностями конституции пациента
- Более подробное оценка фиброзирования
- Метод не ограничен эффектом акустического затенения
• Советы по протоколу исследования:
о Покадровое воспроизведение записи исследования полезно для обнаружения таких сложноразличимых объектов, как линейные затенения и малые кисты миометрия
о Обследуйте пациента на предмет болезненности матки
(Слева) Трансабдоминальная ультрасонография: увеличение матки в размерах и диффузная гетерогенность паренхимы матки. Эндометрий не визуализируется.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется диффузное, но асимметричное утолщение пограничной зоны свода матки с субэндометриальными кистами, характерными для аденом иоза.
в) Дифференциальная диагностика аденомиоза:
1. Лейомиома:
• УЗИ: объемное образование с четкими границами, с подслизистой, подсерозной или интрамуральной локализацией:
о Может быть сложно отличить от аденомиомы
• Часто множественные, с дольчатым внешним контуром матки
• Могут кальцифицироваться и обрастать сосудами по периферии
• МРТ: гипоинтенсивный Т1 /Т2 сигнал с неизмененной зоной соединения
2. Диффузная гипертрофия миометрия:
• Граница между эндометрием и миометрием сохранена
• Зона соединения сохранена
• Неоднородность миометрия без прочих особенностей
3. Рак эндометрия:
• Неравномерно утолщенный неоднородный эндометрий
• Возможное внедрение в миометрий с потерей границы между эндометрием и миометрием
4. Метастазы в теле матки:
• Редкая патология, причинным фактором, как правило, служит рак молочной железы, рак желудка или лимфома
• Лимфома как первичная патология встречается редко:
о Гипоэхогенная инфильтрация, сохранение контура, эффект сдавливания на границе между эндометрием и миометрием выражен незначительно
5. Гиперплазия эндометрия:
• Утолщенный эндометрий, могут наблюдаться признаки кист
• Граница между эндометрием и миометрием обычно сохранена
(Слева) Трансабдоминальная ультрасонография. Отмечается диффузная гетерогенность матки с асимметричным утолщением миометрия спереди и с линейными затенениями, что соответствует аденомиозу. Гипоэхогенное образование с затенением сзади в заднем своде матки соответствует интрамуральному фиброзному образованию.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки более четко визуализируется гетерогенность переднего миометрия с утолщением и кистами наряду с интрамуральным фиброзным образованием сзади.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Эндометриальная ткань эктопического происхождения в толще миометрия
о Реактивная гипертрофия и гиперплазия окружающей гладкомышечной ткани
о Этиология заболевания малопонятна, но может включать непосредственную инвагинацию эндометрия в миометрий или формирование de novo из мюллерова протока
• Сопутствующие заболевания:
о Эндометриоз
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличенная и рыхлая матка:
о С утолщенной стенкой миометрия и участками эндометриоидного кровотечения
• Аденомиома может напоминать лейомиому, однако ее резекция представляет сложность
3. Микроскопия:
• Эндометриальная ткань эктопического происхождения в толще миометрия на расстоянии по меньшей мере одного поля зрения при малом увеличении от границы между эндометрием и миометрием
• Гипертрофия и гиперплазия прилежащей гладкомышечной ткани
д) Клинические особенности:
1. Проявления аденомиоза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Диффузно увеличенная матка, возможна болезненность
о Часто сочетается с меноррагией:
- Менее распространена связь с дисменоррагией или метроррагией
о Часто связаны с эндометриозом
о Связь с бесплодием является спорной
• Другие признаки/симптомы:
о Заболевание часто ошибочно принимают за фиброзную опухоль ввиду схожих симптомов и ультразвуковых признаков
2. Демография:
• Возраст:
о Пре- или перименопауза
• Эпидемиология:
о У пациентки часто также обнаруживаются лейомиомы
о Пациентки чаще всего многодетны
о Связано с кесаревым сечением
3. Лечение аденомиоза:
• Медикаментозное лечение оральными контрацептивами или агонистами гонадотропин-рилизинг гормона для купирования симптомов
• Аденомиоз не поддается резекции
• Гистерэктомия является окончательной мерой лечения
• Эмболизация маточной артерии-эффективная альтернативная мера лечения:
о Эффективность не так высока, как при лечении лейомиомы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Увеличенная, болезненная матка у пациента с меноррагией
2. Советы по интерпретации изображений:
• Потеря границы между эндометрием и миометрием из-за утолщения соединительной зоны
• Аномальная эхогенность миометрия, чаще всего гипоэхогенность, вызванная гиперплазией гладкой мускулатуры
• Эхогенные линейные полосы из-за внедрения эндометрия в миометрий
• Если выявленные признаки неоднозначны, необходимо назначить МРТ для оценки утолщения зоны соединения (> 12 мм является диагностическим признаком)
о Тем не менее диагноз может быть поставлен при меньших значениях, если присутствуют Т1 /Т2-гиперинтенсивные очаги или Т2-гиперинтенсивные полосы.
ж) Список использованной литературы:
1. Van den Bosch Т et al: Terms and definitions for describing myometrial pathology using ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2015
2. Boeer В et al: Differences in the clinical phenotype of adenomyosis and leiomyomas: a retrospective, questionnaire-based study. Arch Gynecol Obstet. 289(6): 1235-9, 2014
3. Gene M et al: Adenomyosis and accompanying gynecological pathologies. Arch Gynecol Obstet. ePub, 2014
4. Pistofidis G et al: Distinct types of uterine adenomyosis based on laparoscopic and histopathologic criteria. Clin Exp Obstet Gynecol. 41(2):113-8, 2014
5. Riggs JC et al: Cesarean section as a risk factor for the development of adenomyosis uteri. J Reprod Med. 59(1 -2):20-4, 2014
6. LevyGetal: An update on adenomyosis. Diagn Interv Imaging. 94(1):3-25, 2013
7. Taran FAetal: Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 73(9):924-931,2013
8. Naftalin J et al: How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic. Hum Reprod. 27(12):3432-9, 2012
9. Smeets AJ et al: Long-term follow-up of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis. Cardiovasc Intervent Radiol. 35(4):815-9, 2012
10. Stamatopoulos CP et al: Value of magnetic resonance imaging in diagnosis of adenomyosis and myomas of the uterus. J Minim Invasive Gynecol. 19(5):620-6, 2012
11. Manyonda IT et al: Uterine Artery Embolization versus Myomectomy: Impact on Quality of Life-Results of the FUME (Fibroids of the Uterus: Myomectomy versus Embolization) Trial. Cardiovasc Intervent Radiol. Epub ahead of print, 2011
