а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перекрут яичника:
о Перекрут придатков матки является более точным термином, чем перекрут яичника, поскольку в него также обычно вовлекается маточная труба:
- В редких случаях может возникать изолированный перекрут маточной трубы
2. Определение:
• Вращение яичника на его сосудистой ножке, приводящее к венозному застою и, в конечном итоге, к инфаркту яичника

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Увеличенный яичник, часто гиперэхогенный, с крупными периферическими фолликулами и отсутствием венозного кровотока при трансвагинальной цветовой допплерографии
о Перекрут сосудистой ножки
• Локализация:
о Частое смещение перекрученного яичника/трубы из нормального положения:
- Срединное, возвышенное, кпереди от дна матки или в прямокишечно-маточном углублении
• Размер:
о Увеличенный яичник: >4 см в наибольшем измерении или объемом >20 см³
- >10 см³ у женщин в постменопаузе
о Объем перекрученного яичника в среднем в 28 раз больше
• Морфология:
о Отечный, закругленные контуры

2. УЗИ при перекруте яичника и придатков матки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Увеличенная, неоднородно гиперэхогенная строма яичника
о Множество мелких периферических, заполненных жидкостью фолликулов, смещенных отечной стромой и/или новообразованием
о Стенки фолликула могут утолщаться и становиться гиперэхогенными по мере прогрессирования перекрута
о Кистозное или солидное новообразование яичников
о Яичник обычно смещается к средней линии над маткой, или книзу, в дугласово пространство
о Яичник болезненный при касании ультразвуковым датчиком
о Свободная жидкость в полости таза; гипоэхогенные сигналы указывают на гемоперитонеум
о Перекрученная сосудистая ножка (широкая связка, маточная труба, сосуды яичников):
- При исследовании сосудистой ножки в реальном времени визуализируется симптом водоворота
- Симптом мишени: круглое гиперэхогенное образование со множеством гипоэхогенных концентрических полос
- Клювовидное образование: изогнутая маточная труба
- Неоднородное тубулярное образование: отечная маточная труба
о Изолированный перекрут маточной трубы: часто киста придатков, не связанная с яичником, расширенная труба с неизмененным яичником
• Импульсно-волновая допплерография:
о Структура потока зависит от степени обструкции сосуда и продолжительности перекрута
о Могут визуализироваться неизмененные артериальные и венозные спектрограммы, особенно при остром перекруте:
- Могут также наблюдаться при неполном (<360°) перекруте
о Первым нарушается венозный отток
о Так как яичник имеет двойное артериальное кровоснабжение, оно может быть не нарушено:
- Индексы резистентности могут быть повышены
о Отсутствие венозного и артериального кровотока при продолжительном перекруте/инфаркте яичника
• Цветовая допплерография:
о Симптом водоворота: извитая, перекрученная ножка

3. КТ при перекруте яичника и придатков матки:
• Обзорная КТ:
о Лучший метод визуализации гематомы яичника/гематосальпинкса (> 50 HU)
• КТ с контрастированием:
о Увеличенный, смещенный яичник
о Используйте многоплоскостное реформатирование изображений для лучшей визуализации перекрута ножки:
- Наиболее патогмоничный признак, но выявляется менее чем в 1/3 случаев
о Отклонение матки к стороне перекрута ± смещение яичника к средней линии
о Гиподенсивная отечная строма с периферически расположенными кистами
о Гетерогенное, минимальное или отсутствующее контрастирование указывает на прогрессирование ишемии до инфаркта

4. МРТ при перекруте яичника и придатков матки:
• Т1-ВИ:
о Низкоинтенсивный сигнал от отечного яичника
о Высокоинтенсивный сигнал указывает на геморрагический инфаркт или геморрагическую кисту:
- Ищите высокоинтенсивный ободок, характерный для подострой гематомы
о Высокоинтенсивная маточная труба/сосудистая ножка (кровоизлияние)
• Т2-ВИ:
о Высокоинтенсивные мелкие периферические кисты с фоновым сигналом повышенной интенсивности от яичников
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Степень контрастирования варьирует в зависимости от тяжести ишемии и инфаркта
о Лучший метод визуализации перекрута ножки и выявления новообразования

5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Лучший метод первоначального исследования: трансвагинальное УЗИ (серошкальное и цветовая допплерография):
- Заявленная точность УЗИ в разных исследованиях варьирует (23-75%)
о Вероятность визуализации перекрута ножки при КТ/МРТ выше

в) Дифференциальная диагностика перекрута яичника и придатков матки:

1. Кровоизлияние в желтое тело:
• Наиболее распространенное заболевание, которое можно спутать с перекрутом
• Различный внешний вид кист в неизмененном яичнике:
о Кружевовидные или по типу «рыболовной сети» нити фибрина
о Ретракция тромба
о Граница разделения жидкостей
о Диффузный гипоэхогенный сигнал, как при эндометриоме
• Усиление потока вокруг кисты при цветовой допплерографии

2. Воспалительные заболевания таза:
• Равномерно утолщенные и расширенные маточные трубы
• Пиосальпинкс:
о Гипоэхогенное содержимое или граница разделения жидкостей
• ± Увеличенные яичники, вследствие оофорита:
о Нормальный или усиленный кровоток при цветовой допплерографии
• ± Тубоовариальный абсцесс:
о Сложные кистозные/солидные образования
• Симптом «плавающей матки»:
о Затенение заднего края миометрия при воспалении

3. Внематочная беременность:
• Положительный β-ХГЧ
• Отсутствуют признаки маточной беременности при трансвагинальном УЗИ
• Новообразование придатков, отделенное от яичника:
о Трубное кольцо с повышенным кровотоком («огненное кольцо»)
• Визуализация эмбриона или желточного мешка в плодном яйце в маточной трубе
• Свободная жидкость в полости таза или печеночно-почечном кармане при гемоперитонеуме

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о У взрослых в 50-90% случаев имеются новообразование яичников, обычно доброкачественное:
- Чаще всего встречается физиологическая фолликулярная киста или киста желтого тела
- Дермоидные, параовариальные кисты, эпителиальные и стромальные опухоли также могут служить осью вращения
о У младенцев и детей редко имеется сопутствующее новообразование:
- Гипермобильность вследствие длинного мезосальпинкса
о Изолированный перекрут маточной трубы может возникать на фоне гидросальпинкса, гематосальпинкса, новообразований трубы, перевязки маточных труб, гипермобильности трубы и гидатиды маточной трубы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Интраоперационно чаще всего встречается перекрут как яичника, так и маточной трубы:
о Возможен изолированный перекрут маточной трубы
• Перекрут яичника происходит вокруг подвешивающей связки яичника:
о Задняя складка широкой связки, в которой проходят сосуды яичника
• Диапазон перекрута составляет 180-720°
• Последовательная обструкция венозных, лимфатических и артериальных сосудов
• К первоначальным изменениям относятся отек и микроскопические кровоизлияния в яичнике:
о Централизованное начало
• Крупные, заполненные жидкостью фолликулы, смещаются центральным отеком к периферии
• К поздним изменения относится геморрагический инфаркт:
о Кистозные пространства, заполненные кровью и осложненные гемоперитонеумом
• Кальцинированный очаг при хроническом течении

д) Клинические особенности:

1. Проявления перекрута яичника и придатков матки:
• Основные симптомы:
о Сильная непрекращающаяся острая боль в области таза является наиболее частым симптомом:
- Боль может быть прерывистой при перекруте/деторсии
о ± Пальпируемое новообразование придатков
о Часто-рвота
о Лихорадка при инфаркте яичника

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 2-3% от всех гинекологических неотложных состояний
о Чаще встречается до 30 лет
о Чаще всего во время беременности:
- Обычно до 20 недель
- По мере увеличения матки, яичники вытесняются из полости таза, что увеличивает риск перекрута
о Повышенный риск у женщин, подвергающихся стимуляции яичников
о Повышенный риск у женщин с предшествующей операцией на органах таза или брюшной полости

3. Течение и прогноз:
• Возможно рецидивирующая спонтанная деторсия:
о Массивный отек яичников вероятно, развивался в результате повторных эпизодов перекрута и деторсии:
- Часто длительный анамнез прерывистых болей
• Наличие венозного кровотока указывает на жизнеспособный яичник
• Цветовой поток отсутствует при инфаркте яичника

4. Лечение перекрута яичника и придатков матки:
• Хирургическая деторсия при отсутствии инфаркта придатков; лапароскопическая либо полостная:
о Сохранение яичника возможно при восстановлении нормального кровотока после деторсии
• Тщательная ревизия и удаление любого новообразования, служащего осью вращения
• Сальпингооофорэктомия при инфаркте яичника

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Внематочная беременность
2. Советы по интерпретации изображений:
• Отсутствие венозного кровотока в увеличенном гиперэхогенном яичнике с крупными периферическими фолликулами - ранний патогмоничный симптом
• Наличие неизмененного кровотока не исключает перекрута
• Всегда ищите новообразование

ж) Список использованной литературы:
1. Lourenco АР et al: Ovarian and tubal torsion: imaging findings on US, CT, and MRI. Emerg Radiol. 21 (2):179-87, 2014
2. Narayanan S et al: Fallopian tube torsion in the pediatric age group: radiologic evaluation. J Ultrasound Med. 33(9): 1697 704, 2014
3. Sasaki KJ et al: Adnexal torsion: review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 21 (2): 196-202, 2014
4. Duigenan S et al: Ovarian torsion: diagnostic features on CT and MRI with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 198(2):W122-31,2012
5. Sibal M: Follicular ring sign: a simple sonographic sign for early diagnosis of ovarian torsion. J Ultrasound Med. 31(11): 1803-9, 2012
6. Wilkinson C et al: Adnexal torsion -- a multimodality imaging review. Clin Radiol 67(5):476-83, 2012

- Также рекомендуем "УЗИ при метастазах в яичники и опухоли Крукенберга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.12.2019