2. Определения:
• Секреторные ретенционные кисты:
о Рудиментэмбриогенного мезонефрического (вольфова) протока
о Может развиваться в любом участке хода, в большинстве случаев-на переднебоковой стенке проксимальной 1/3 влагалища
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Одиночное, заполненное жидкостью образование на переднебоковой стенке влагалища
о Не сообщается с уретрой
• Размер:
о Обычно <2 см в диаметре
• Внешний вид идентичен кистам мюллерова протока - рудимента парамезонефрального протока; неотличимы друг от друга
2. УЗИ при кисте гартнерова хода:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Характеристики кисты
- От анэхогенной до гипоэхогенной
- Усиленное прямое звукопроведение
- Хорошо выраженная стенка, отделена от шейки матки
о Инфицирование или кровоизлияние гиперэхогенное жидкостное содержимое
о Может иметь перегородки
о В редких случаях может становиться довольно крупной и приводить к обструкции уретры
• Цветовая/энергетическая допплерография:
о Отсутствие внутренних токов при допплерографии
о Лучше диагностирует кистозное, а не солидное образование, например, опухоль влагалища
(Левый) На сагиттальном трансабдоминальном УЗ срезе таза в верхнем отделе влагалища визуализируется овальная киста. Нижний отдел влагалища и мочевой пузырь в норме.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе (эта же пациентка) с минимальным давлением киста кажется более круглой. Матка и мочевой пузырь в норме.
3. Рентгенография при кисте гартнерова хода:
• ГХ может контрастироваться при гистеросальпингографии (ГСГ) при наличии свища с влагалищем:
о Визуализируется как локализованный расширенный проток
• ГХ проходит параллельно цервикальному каналу
4. МРТ при кисте гартнерова хода:
• Т1-ВИ:
о Низкоинтенсивный сигнал при простом жидкостном содержимом
о Промежуточный или высокоинтенсивный сигнал при геморрагическом или белковом содержимом
• Т2-ВИ:
о Высокоинтенсивный сигнал от жидкостного содержимого
• На переднебоковой стенке влагалища
• Крупные или рецидивирующие кисты могут быть многокамерными
5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Трансвагинальное УЗИ - метод выбора:
- При УЗИ бывает невозможно дифференцировать КГХ от дивертикула уретры, если сообщение между дивертикулом и уретрой плохо визуализируется
- Легкое надавливание датчиком минимизирует сдавливание кисты
- Помогает частичное выведение трансвагинального датчика кнаружи
- Альтернативный метод-трансперинеальное УЗИ
• Рекомендации по исследованию:
о МРТ таза позволяет визуализировать локализацию в стенке влагалища/отношение к окружающим тканям:
- При обзорных фронтальных снимках всегда захватывайте почки
- Введение водорастворимого геля во влагалище непосредственно перед исследованием улучшает визуализацию сводов влагалища
о В литературе описан улучшенный метод визуализации с помощью внутрипросветных катушек
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе с цветовой допплерографией у этой же пациентки отсутствует цветовой ток в кисте гартнерова хода.
(Правый) На парасагиттальном Т2 FS МР срезе визуализируется однокамерная Т2-усиленная киста гартнерова хода в верхнем отделе влагалища. Мочевой пузырь и матка без изменений.
1. Кистоподобные образования:
• Кисты наботовых желез:
о В шейке матки
о Эксцентрическое расположение относительно цервикального канала
о КГХ прилежит к шейке матки, но отделена от нее
• Эпидермальные кисты влагалища:
о Развиваются в результате акушерской или гинекологической травмы
о Обычно на задней стенке:
- КГХ локализуются на переднебоковой стенке
о Уточните сведения о предшествующих родах/операциях
• Эндометриоидный имплант:
о Более сложное образование
о Толстые стенки, гипоэхогенное внутреннее содержимое
о Обычно имеются другие признаки эндометриоза
о При МРТ, вероятно, будут визуализироваться скопления крови
• Дивертикул уретры:
о В среднем отделе уретры, на заднебоковой стенке, обращен к влагалищу:
- Сообщается с уретрой
- Проявляется частыми, императивными позывами к мочеиспусканию, подтеканием мочи
- При достаточно крупных размерах окружает уретру, принимая подковообразную форму
• Эктопическое уретероцеле:
о Может локализоваться на любом участке между шейкой мочевого пузыря и наружным отверстием уретры
о Сопровождается недержанием мочи и инфекциями мочеполового тракта
о Может выглядеть как кистозное образование влагалища
о При экскреторной урографии (ЭУГ) может визуализироваться как дефект наполнения.
2. Солидный вид:
• Опухоль влагалища:
о Крайне редко
о Обычно симптоматическая
о Солидное образование; пальпируемое, видимое при исследовании в зеркалах:
- Плоскоклеточный рак может подвергаться кистозной дегенерации
- Саркома влагалища
• Миома матки/шейки матки:
о Пролабирующая подслизистая миома:
- Солидное образование, выбухает через шейку матки
- Визуализируется при исследовании в зеркалах
• Миома шейки матки:
о Солидное образование, развивается из стромы шейки
(Левый) На аксиальном Т2 FS МР срезе латеральнее шейки визуализируется киста гартнерова хода.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется киста гартнерова хода в верхнем отделе влагалаща. Датчик оттянут назад для визуализации нижнего отдела влагалища.
г) Патология. Общая характеристика:
• Сопутствующие заболевания:
о Аномалии мюллерова протока
- Однорогая, двурогая, удвоенная или перегородчатая матка
- ↑ риск бесплодия, спонтанного выкидыша
- При наличии аномалий мюллерова протока проявляется гематокольпосом/первичной аменореей
о Аномалии почек:
- Ипсилатеральный дисгенез/агенез почки
- Перекрестная/простая эктопия мочеточника
о Дивертикулез маточных труб (узловатый сальпингит):
- Сопровождается повышенным риском бесплодия/внема-точной беременности
• Эмбриология:
о Мезонефральные протоки у женщин в норме редуцируются
о Рудименты образуют прерывистый канал, проходящий вдоль полового тракта ГХ
о Дилатация нижнего отдела рудиментов мезонефральных протоков КГХ:
- Чаще всего в стенке влагалища
о Из мезонефрального протока также развивается мочеточниковый вырост:
- Часто встречаются сопутствующие аномалии почек/мочеточников
д) Клинические особенности:
1. Проявления кисты гартнерова хода:
• Основные симптомы:
о Обычно бессимптомное течение
о Случайная находка при трансвагинальном УЗИ
о Случайная находка при гинекологическом обследовании:
- Обычно мягкая при пальпации
• Другие симптомы:
о Крупные кисты могут быть симптоматическими:
- Повышение тазового давления
- Диспареуния
- Механическое препятствие родоразрешению
- Образование входа во влагалище, описанное у новорожденных
о Могут развиваться урологические симптомы:
- Киста может визуализироваться позади мочевого пузыря или вдаваться в мочевой пузырь, имитируя уретероцеле
- Может вызывать обструкцию мочеточника или уретры
- Имеются данные о рецидивирующей задержке мочи у детей, требующей хирургической резекции КГХ
- Недержание мочи
- Крупная КГХ может имитировать цистоцеле или дивертикул уретры
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Рудименты гартнерова хода выявляются у 25% взрослых женщин
о КГХ встречается у 1-2% женщин
3. Течение и прогноз:
• При бессимптомном течении специфического лечения не требуется
• Инфицирование/кровоизлияние могут вызвать острую боль
• Крупные кисты обычно симптоматические
• После оперативного лечения КГХ может рецидивировать:
о Рецидивирующие кисты, как правило, многокамерные
- Могут быть ошибочно приняты за рак яичников, лимфоцеле, абсцесс
- При МРТ таза локализуются ниже диафрагмы таза
• КГХ очень редко переходит в светлоклеточную аденокарциному или злокачественные опухоли придатков из вольфова протока (FATWO); могут проявляться раздражением и кровотечением из влагалища
4. Лечение кисты гартнерова хода:
• Симптоматические:
о Аспирирование
о Склерозирующая терапия:
- Аспирируйте жидкость
- Введите 5% раствор тетрациклина в объеме, равном аспирату
- Повторно введите раствор тетрациклина через 24 часа
о Марсупиализация
о Хирургическая резекция
• Оцените строение матки/почек с целью выявления сочетанных пороков развития
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У молодых женщин с ипсилатеральным дисгенезом почек, уретероцелеподобная «киста» без сопутствующей дилатации мочеточника вероятнее всего является КГХ:
о Четкая связь с другими аномалиями вольфова и мюллерова протоков
о Возможно наличие обтурирующей перегородки влагалища
2. Советы по интерпретации изображений:
• Растяжение влагалища физиологическим раствором у младенца с тазовой кистой позволяет подтвердить развитие кисты из стенки влагалища
• Сочетается с аномалиями мюллерова протока/почек/мочеточников:
о При обнаружении кисты при исследовании таза, следует проверить почки
ж) Список использованной литературы:
1. Shobeiri SA et al: Evaluation of vaginal cysts and masses by 3-dimensional endovaginal and endoanal sonography. J Ultrasound Med. 32(8): 1499-507, 2013
2. Surabhi VR et al: Magnetic resonance imaging of female urethral and periurethral disorders. Radiol Clin North Am. 51 (6):941 -53, 2013
3. Dwarkasing RS et al: MRI evaluation of urethral diverticula and differential diagnosis in symptomatic women. AJR AmJ Roentgenol. 197(3):676-82, 2011
4. Chaudhari VV et al: MR imaging and US of female urethral and periurethral disease. Radiographics. 30(7): 1857-74, 2010
5. Bats ASet al: Malignant transformation of Gartner cyst. Int J Gynecol Cancer. 19(9):1655-7, 2009
6. Dwyer PL et al: Congenital urogenital anomalies that are associated with the persistence of Gartner's duct: a review. Am J Obstet Gynecol. 195(2):354-9, 2006
7. Macura KJ et al: MR imaging of the female urethra and supporting ligaments in assessment of urinary incontinence: spectrum of abnormalities. Radiographics. 26(4):1 135-49, 2006
8. Prasad SR et al: Cross-sectional imaging of the female urethra: technique and results. Radiographics. 25(3):749-61, 2005
9. Hahn WY et al: MRI of female urethral and periurethral disorders. AJR 182:677-82,2004
10. Eilber KS et al: Benign cystic lesions of the vagina: a literature review. J Urol. 170(3):717-22, 2003
11. Sherer DM et al: Transvaginal ultrasonographic depiction of a Gartner duct cyst. J Ultrasound Med. 20(11): 1253-5, 2001
