МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования острого пиелонефрита

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Острый пиелонефрит (ОП)
2. Определения:
• Инфекционное поражение паренхимы почки
• Не следует путать с пиелитом (воспалением почечной лоханки) или пионефрозом (инфекционное поражение в сочетании с обструкцией чашечно-лоханочной системы)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Поражение при ОП почти всегда асимметричное:
- Увеличение почки с потерей кортико-медуллярной дифференциации (КМД)
- «Географические области» измененной эхогенности или затухания сигнала в зависимости от режима исследования
- Утолщение уротелия
о Воспалительные изменения околопочечной клетчатки могут быть незначительными, но имеются почти всегда
• Локализация:
о Обычно односторонняя
о Отсутствует преимущественная локализация на боковой поверхности или в области полюса
о Инфекция поражает все корковое вещество, от пазухи до капсулы:
- Возможно вовлечение почечной лоханки и мочеточника

2. УЗИ при остром пиелонефрите:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Ультразвуковое исследование-более чувствительный метод выявления причин (обструкция) и осложнений (абсцесс) пиелонефрита, чем самого пиелонефрита
о Во многих случаях пиелонефрита почки выглядят неизмененными
о Асимметричный локальный или диффузный отек
о Изменение эхогенности и потеря кортико-медуллярной дифференциация
о Микроабсцессы или очаги некроза могут развиваться через 1-2 недели после возникновения инфекции
о Околопочечная клетчатка становится более гиперэхогенной вследствие отека и воспалительной инфильтрации
о Иногда визуализируется тонкий, анэхогенный ободок околопочечной жидкости
о Скопления газа в паренхиме (редко) могут указывать на эмфизематозный пиелонефрит:
- Требует экстренного лечения
о Пиелонефрит в сочетании с расширением чашечно-лоханочной системы указывает на пионефроз (гнойное расплавление), требующий экстренного хирургического вмешательства
• Цветовая допплерография:
о Несмотря на воспаление в почке, ее паренхима обычно обеднена сосудами
о Возможно небольшое повышение индекса резистентности дуговых артерий, однако это не является специфическим или чувствительным критерием
о Редкое осложнение-тромбоз почечной вены

УЗИ при остром пиелонефрите
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется практически полное отсутствие кортико-медуллярной дифференциации в инфицированной отечной почке. Визуализируется утолщение уротелия почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника. Повышенная эхогенность воспаленной околопочечной клетчатки.
(Правый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется диффузная гипоэхогенная и отечная почка вследствие пиелонефрита.

3. КТ при остром пиелонефрите:
• Обзорная КТ:
о Можно обнаружить исчерченность околопочечной клетчатки или увеличение размеров почки
о Изменения могут не выявляться
о Важно исключить наличие конкрементов:
- Конкремент может вызвать обструкцию
- Мелкий фрагмент может стать очагом инфекции после литотрипсии
• КТ с контрастированием:
о Диффузное или локальное увеличение почки, иногда с облитерацией почечной пазухи
о Изменения на нефрограмме - классическая исчерченность -лучше всего визуализируется в экскреторную фазу:
- Клиновидные очаги со слабым контрастированием могут имитировать инфаркт
- Исчерченность на нефрограмме возникает вследствие частичной обструкции канальцев лейкоцитами и взвесью
о Утолщение уротелия лоханки или мочеточника
о Исчерченность или отек околопочечной или околомочеточниковой клетчатки
о Ищите асимметричное утолщение почечной фасции

4. Сцинтиграфия при остром пиелонефрите:
• Не используется при остром течении заболевания:
о Сцинтиграфия с DMSA используется для оценки степени склероза коркового вещества; обычно имеется у детей с хроническим рефлюксом
о Сцинтиграфия с 99Тс-ДТПА или МАГ-3 позволяет оценить функцию почек при хроническом инфекционном процессе

5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о КТ-наиболее чувствительный метод выявления незначительных изменений паренхимы при остром пиелонефрите; однако высокая лучевая нагрузка и стоимость; выполнение обычно не требуется
о Ультразвуковое исследование используется для исключения обструкции или абсцесса, особенно у детей или при противопоказаниях к воздействию ионизирующего излучения
• Рекомендации по исследованию:
о Начальный метод исследования-УЗИ, затем, при необходимости, для выявления осложнений выполняется КТ
о Обратите внимание на асимметрию между почками в фазу контрастирования и в экстреторную фазу при многофазной КТ или МРТ

УЗИ при остром пиелонефрите
(Левый) На продольном УЗ срезе у пациента с острым пиелонефритом визуализируется увеличенная гипоэхогенная почка со снижением кортико-медуллярной дифференциации. Почечная пазуха уплощена вследствие диффузного отека почки.
(Правый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется слабый периферический кровоток у того же пациента с острым пиелонефритом и отечной почкой.

в) Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита:

1. Острый канальцевый некроз (ОКН):
• Ишемический или токсический
• ОП обычно не сопровождается снижением функции почек, в отличие от ОКН

2. Лимфома:
• Диффузная: увеличение почки и ↑ эхогенности
• Мультифокальная: увеличение почки и гипоэхогенные очаги
• Исключите забрюшинную лимфаденопатию

3. Острый инфаркт почки:
• Глобальный или сегментарный дефект наполнения сосудов при цветовой допплерографии в неизмененной/увеличенной почке

УЗИ при остром пиелонефрите
(Левый) На аксиальном КТ срезе с контрастированием визуализируется классическая диффузная «исчерченная нефрограмма» у пациента с острым пиелонефритом. Обратите внимание на чередующиеся пучки повышенного и сниженного контрастирования паренхимы.
(Правый) Очаговый клиновидный дефект контрастирования в правой почке, в сочетании с небольшой исчерченностью околопочечной клетчатки и утолщением заднего отдела почечной фасции у пациента с острым пиелонефритом. Эти признаки позволяют отличить острый пиелонефрит от инфаркта почки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Основной возбудитель: Escherichia coli
о Пути распространения инфекции: восходящий (85%) > гематогенный (15%)
о Факторы риска: обструкция, лоханочно-мочеточниковый рефлюкс, сахарный диабет, беременность, ИМПТ нижних отделов

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Абсцессы полюса почки: микроабсцессы на поверхности почки
• Сужение чашечек и увеличение почки

3. Микроскопия:
• Моноцитарная инфильтрация и склероз:
о Скопления нейтрофилов в канальцах могут сливаться и выходить с мочой в виде мочевых цилиндров
• Канальцевый или интерстициальный некроз

д) Клинические особенности:

1. Проявления острого пиелонефрита:
• Основные симптомы:
о Лихорадка, общая слабость, дизурия, боли в боку и болезненность при пальпации:
- У маленьких детей проявления могут быть неспецифическими: нервозность и плохой аппетит
- У пожилых пациентов могут возникать изменения психики или потеря веса
• Лабораторные показатели:
о Кровь: ↑ СОЭ, ↑ лейкоцитов, гипопротеинемия
о Моча: ↑ лейкоцитов, мочевые цилиндры, протеинурия, положительное бактериологическое исследование
- Помните: отсутствие ИМПТ нижних отделов, особенно у детей, не исключает ОП

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно взрослый (встречается и у детей)
• Пол:
о Ж>М

3. Эпидемиология:
о ↑ заболеваемость: М> 65 лет, Ж <40 лет
о Повышенный риск развития ИМПТ верхних отделов у беременных женщин вследствие гормональных изменений, влияющих на перистальтику мочеточников, а также беременной матки, вызывающей компрессию мочеточников
о Повышенный риск ИМПТ верхних и нижних отделов у диабетиков

4. Течение и прогноз:
• Благоприятный:
о Возможные осложнения:
- Образование абсцесса
- Тромбоз почечной вены
- Пионефроз
- Склероз коркового вещества
о Редкие осложнения, чаще встречающиеся у пациентов с сахарным диабетом:
- Папиллярный некроз
- Эмфизематозный пиелонефрит

5. Лечение острого пиелонефрита:
• Острый: антибиотикотерапия

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Выполнение фокусированного ультразвукового исследования на предмет конкрементов мочеточника при подозрении на ОП, включая трансвагинальный доступ для исключения конкрементов в дистальном отделе мочеточника:
о Наличие конкрементов требует изменения тактики ведения
• Картина пиелонефрита обычно асимметричная
• Сонографические изменения при остром течении могут быть незначительными

ж) Список использованной литературы:
1. Lee YJ et al: Unilateral and bilateral acute pyelonephritis: differences in clinical presentation, progress and outcome. Postgrad MedJ. 90(1060):80-5, 2014
2. Faletti R et al: Diffusion-weighted imaging and apparent diffusion coefficient values versus contrast-enhanced MR imaging in the identification and characterisation of acute pyelonephritis. Eur Radiol. 23(12):3501 -8, 2013
3. Fontanilla T et al: Acute complicated pyelonephritis: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. 37(4):639-46, 2012
4. Ifergan J et al: Imaging in upper urinary tract infections. Diagn Interv Imaging. 93(6):509-19, 2012
5. Chen КС et al: The role of emergency ultrasound for evaluating acute pyelonephritis in the ED. Am J Emerg Med. 29(7)721-4, 2011
6. Cavorsi К et al: Acute pyelonephritis. Ultrasound Q. 26(2): 103-5, 2010
7. Dell'Atti L et al: Clinical use of ultrasonography associated with color Doppler in the diagnosis and follow-up of acute pyelonephritis. Arch Ital Urol Androl. 82(4)717-20, 2010
8. Craig WD et al: Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics. 28(1):255-77; quiz 327-8, 2008
9. Demertzis J et al: State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol. 14(1): 13-22, 2007
10. Browne RF et al: Imaging of urinary tract infection in the adult. Eur Radiol. 14 Suppl 3:E168-83, 2004
11. Dacher JN et al: Power Doppler sonographic pattern of acute pyelonephritis in children: comparison with CT. AJR Am J Roentgenol. 166(6): 1451 -5, 1996
12. Talner LB et al: Acute pyelonephritis: can we agree on terminology? Radiology. 192(2)797-305, 1994

- Также рекомендуем "УЗИ, МРТ при абсцессе почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.