а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Острый пиелонефрит (ОП)
2. Определения:
• Инфекционное поражение паренхимы почки
• Не следует путать с пиелитом (воспалением почечной лоханки) или пионефрозом (инфекционное поражение в сочетании с обструкцией чашечно-лоханочной системы)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Поражение при ОП почти всегда асимметричное:
- Увеличение почки с потерей кортико-медуллярной дифференциации (КМД)
- «Географические области» измененной эхогенности или затухания сигнала в зависимости от режима исследования
- Утолщение уротелия
о Воспалительные изменения околопочечной клетчатки могут быть незначительными, но имеются почти всегда
• Локализация:
о Обычно односторонняя
о Отсутствует преимущественная локализация на боковой поверхности или в области полюса
о Инфекция поражает все корковое вещество, от пазухи до капсулы:
- Возможно вовлечение почечной лоханки и мочеточника
2. УЗИ при остром пиелонефрите:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Ультразвуковое исследование-более чувствительный метод выявления причин (обструкция) и осложнений (абсцесс) пиелонефрита, чем самого пиелонефрита
о Во многих случаях пиелонефрита почки выглядят неизмененными
о Асимметричный локальный или диффузный отек
о Изменение эхогенности и потеря кортико-медуллярной дифференциация
о Микроабсцессы или очаги некроза могут развиваться через 1-2 недели после возникновения инфекции
о Околопочечная клетчатка становится более гиперэхогенной вследствие отека и воспалительной инфильтрации
о Иногда визуализируется тонкий, анэхогенный ободок околопочечной жидкости
о Скопления газа в паренхиме (редко) могут указывать на эмфизематозный пиелонефрит:
- Требует экстренного лечения
о Пиелонефрит в сочетании с расширением чашечно-лоханочной системы указывает на пионефроз (гнойное расплавление), требующий экстренного хирургического вмешательства
• Цветовая допплерография:
о Несмотря на воспаление в почке, ее паренхима обычно обеднена сосудами
о Возможно небольшое повышение индекса резистентности дуговых артерий, однако это не является специфическим или чувствительным критерием
о Редкое осложнение-тромбоз почечной вены
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется практически полное отсутствие кортико-медуллярной дифференциации в инфицированной отечной почке. Визуализируется утолщение уротелия почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника. Повышенная эхогенность воспаленной околопочечной клетчатки.
(Правый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется диффузная гипоэхогенная и отечная почка вследствие пиелонефрита.
3. КТ при остром пиелонефрите:
• Обзорная КТ:
о Можно обнаружить исчерченность околопочечной клетчатки или увеличение размеров почки
о Изменения могут не выявляться
о Важно исключить наличие конкрементов:
- Конкремент может вызвать обструкцию
- Мелкий фрагмент может стать очагом инфекции после литотрипсии
• КТ с контрастированием:
о Диффузное или локальное увеличение почки, иногда с облитерацией почечной пазухи
о Изменения на нефрограмме - классическая исчерченность -лучше всего визуализируется в экскреторную фазу:
- Клиновидные очаги со слабым контрастированием могут имитировать инфаркт
- Исчерченность на нефрограмме возникает вследствие частичной обструкции канальцев лейкоцитами и взвесью
о Утолщение уротелия лоханки или мочеточника
о Исчерченность или отек околопочечной или околомочеточниковой клетчатки
о Ищите асимметричное утолщение почечной фасции
4. Сцинтиграфия при остром пиелонефрите:
• Не используется при остром течении заболевания:
о Сцинтиграфия с DMSA используется для оценки степени склероза коркового вещества; обычно имеется у детей с хроническим рефлюксом
о Сцинтиграфия с 99Тс-ДТПА или МАГ-3 позволяет оценить функцию почек при хроническом инфекционном процессе
5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о КТ-наиболее чувствительный метод выявления незначительных изменений паренхимы при остром пиелонефрите; однако высокая лучевая нагрузка и стоимость; выполнение обычно не требуется
о Ультразвуковое исследование используется для исключения обструкции или абсцесса, особенно у детей или при противопоказаниях к воздействию ионизирующего излучения
• Рекомендации по исследованию:
о Начальный метод исследования-УЗИ, затем, при необходимости, для выявления осложнений выполняется КТ
о Обратите внимание на асимметрию между почками в фазу контрастирования и в экстреторную фазу при многофазной КТ или МРТ
(Левый) На продольном УЗ срезе у пациента с острым пиелонефритом визуализируется увеличенная гипоэхогенная почка со снижением кортико-медуллярной дифференциации. Почечная пазуха уплощена вследствие диффузного отека почки.
(Правый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется слабый периферический кровоток у того же пациента с острым пиелонефритом и отечной почкой.
1. Острый канальцевый некроз (ОКН):
• Ишемический или токсический
• ОП обычно не сопровождается снижением функции почек, в отличие от ОКН
2. Лимфома:
• Диффузная: увеличение почки и ↑ эхогенности
• Мультифокальная: увеличение почки и гипоэхогенные очаги
• Исключите забрюшинную лимфаденопатию
3. Острый инфаркт почки:
• Глобальный или сегментарный дефект наполнения сосудов при цветовой допплерографии в неизмененной/увеличенной почке
(Левый) На аксиальном КТ срезе с контрастированием визуализируется классическая диффузная «исчерченная нефрограмма» у пациента с острым пиелонефритом. Обратите внимание на чередующиеся пучки повышенного и сниженного контрастирования паренхимы.
(Правый) Очаговый клиновидный дефект контрастирования в правой почке, в сочетании с небольшой исчерченностью околопочечной клетчатки и утолщением заднего отдела почечной фасции у пациента с острым пиелонефритом. Эти признаки позволяют отличить острый пиелонефрит от инфаркта почки.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Основной возбудитель: Escherichia coli
о Пути распространения инфекции: восходящий (85%) > гематогенный (15%)
о Факторы риска: обструкция, лоханочно-мочеточниковый рефлюкс, сахарный диабет, беременность, ИМПТ нижних отделов
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Абсцессы полюса почки: микроабсцессы на поверхности почки
• Сужение чашечек и увеличение почки
3. Микроскопия:
• Моноцитарная инфильтрация и склероз:
о Скопления нейтрофилов в канальцах могут сливаться и выходить с мочой в виде мочевых цилиндров
• Канальцевый или интерстициальный некроз
д) Клинические особенности:
1. Проявления острого пиелонефрита:
• Основные симптомы:
о Лихорадка, общая слабость, дизурия, боли в боку и болезненность при пальпации:
- У маленьких детей проявления могут быть неспецифическими: нервозность и плохой аппетит
- У пожилых пациентов могут возникать изменения психики или потеря веса
• Лабораторные показатели:
о Кровь: ↑ СОЭ, ↑ лейкоцитов, гипопротеинемия
о Моча: ↑ лейкоцитов, мочевые цилиндры, протеинурия, положительное бактериологическое исследование
- Помните: отсутствие ИМПТ нижних отделов, особенно у детей, не исключает ОП
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно взрослый (встречается и у детей)
• Пол:
о Ж>М
3. Эпидемиология:
о ↑ заболеваемость: М> 65 лет, Ж <40 лет
о Повышенный риск развития ИМПТ верхних отделов у беременных женщин вследствие гормональных изменений, влияющих на перистальтику мочеточников, а также беременной матки, вызывающей компрессию мочеточников
о Повышенный риск ИМПТ верхних и нижних отделов у диабетиков
4. Течение и прогноз:
• Благоприятный:
о Возможные осложнения:
- Образование абсцесса
- Тромбоз почечной вены
- Пионефроз
- Склероз коркового вещества
о Редкие осложнения, чаще встречающиеся у пациентов с сахарным диабетом:
- Папиллярный некроз
- Эмфизематозный пиелонефрит
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Выполнение фокусированного ультразвукового исследования на предмет конкрементов мочеточника при подозрении на ОП, включая трансвагинальный доступ для исключения конкрементов в дистальном отделе мочеточника:
о Наличие конкрементов требует изменения тактики ведения
• Картина пиелонефрита обычно асимметричная
• Сонографические изменения при остром течении могут быть незначительными
ж) Список использованной литературы:
1. Lee YJ et al: Unilateral and bilateral acute pyelonephritis: differences in clinical presentation, progress and outcome. Postgrad MedJ. 90(1060):80-5, 2014
2. Faletti R et al: Diffusion-weighted imaging and apparent diffusion coefficient values versus contrast-enhanced MR imaging in the identification and characterisation of acute pyelonephritis. Eur Radiol. 23(12):3501 -8, 2013
3. Fontanilla T et al: Acute complicated pyelonephritis: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. 37(4):639-46, 2012
4. Ifergan J et al: Imaging in upper urinary tract infections. Diagn Interv Imaging. 93(6):509-19, 2012
5. Chen КС et al: The role of emergency ultrasound for evaluating acute pyelonephritis in the ED. Am J Emerg Med. 29(7)721-4, 2011
6. Cavorsi К et al: Acute pyelonephritis. Ultrasound Q. 26(2): 103-5, 2010
7. Dell'Atti L et al: Clinical use of ultrasonography associated with color Doppler in the diagnosis and follow-up of acute pyelonephritis. Arch Ital Urol Androl. 82(4)717-20, 2010
8. Craig WD et al: Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics. 28(1):255-77; quiz 327-8, 2008
9. Demertzis J et al: State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol. 14(1): 13-22, 2007
10. Browne RF et al: Imaging of urinary tract infection in the adult. Eur Radiol. 14 Suppl 3:E168-83, 2004
11. Dacher JN et al: Power Doppler sonographic pattern of acute pyelonephritis in children: comparison with CT. AJR Am J Roentgenol. 166(6): 1451 -5, 1996
12. Talner LB et al: Acute pyelonephritis: can we agree on terminology? Radiology. 192(2)797-305, 1994
