1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Односторонняя > двусторонняя (5-7% случаев)
2. УЗИ при эмфизематозном пиелонефрите:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Гиперэхогенные очаги в почечной пазухе и паренхиме с «грязным» затенением
о Артефакты реверберации: пузырьки газа в жидкости
о Газ или скопление жидкости в околопочечном пространстве могут препятствовать визуализации почки
• Цветовая допплерография:
о Артефакт мерцания: может имитировать конкременты
(Левый) На рентгенограмме органов брюшной полости визуализируется пятнистая картина газа в области предположительной локализации левой почечной ямки у пациента с эмфизематозным пиелонефритом.
(Правый) На серошкальном УЗ срезе у другого пациента визуализируются множественные точечные гиперэхогенные скопления газа в субкапсулярном пространстве, сдавливающие нижний полюс правой почки. Эти гиперэхогенные очаги не фиксированы (движутся в жидкости) и свободно перемещаются при исследовании в реальном времени.
(Левый) На УЗ срезе с цветовой допплерографией у этого же пациента визуализируется цветовой сигнал в виде артефакта мерцания, обусловленного пузырьками газа. С целью исключения истинного кровотока исследуется спектр допплеровской волны. В этом случае волна представляет из себя шум (не показано), говорящий о том, что данная цветовая область является артефактом, а не истинным кровотоком.
(Правый) На обзорном аксиальном КТ срезе у того же пациента подтверждены множественные скопления газа в субкапсулярном пространстве, приводящие к сдавливанию почки.
(Левый) При КТ с контрастированием визуализируется значительно увеличенная правая почка с отсроченным контрастированием на нефрограмме по сравнению с неизмененной противоположной почкой. Множественные скопления газа в верхнем полюсе паренхимы подтверждают диагноз эмфизематозного пиелонефрита.
(Правый) При динамической сцинтиграфии (в положении на животе) у этого же пациента визуализируется практически полное отсутствие активности в инфицированной правой почке с неизмененным поглощением и экскрецией изотопа слева. Это исследование проводилось в рамках хирургического обследования перед правосторонней нефрэктомией.
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Газ в паренхиме ± околопочечном пространстве
3. КТ при эмфизематозном пиелонефрите:
• Два типа эмфизематозного пиелонефрита:
о Тип I (33%): замещение паренхимы газом, ± серповидный участок газа в подкапсульном или околопочечном пространстве
о Тип II (66%): почечный или околопочечный абсцесс с пузырьками газа ± газ в почечной лоханке
• Газ в паренхиме, чашечках или почечной лоханке
• Газ может распространяться на субкапсулярное, околопочечное, а также забрюшинное пространство на противоположной стороне
4. МРТ при эмфизематозном пиелонефрите:
• Т1-ВИ, Т2-ВИ: Скопления газа представляют собой отсутствие сигнала во всех последовательностях
• Т2-ВИ: отек околопочечного вещества ± скопления жидкости
5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о КТ-лучший метод определения локализации и распространенности газа в почке и околопочечном пространстве
о Необходимо исключить абсцесс поясничной мышцы и остеомиелит позвоночника
(Левый) При КТ без контрастирования у этого пациента визуализируется хроническая обструкция и инфекция в левой почке, осложнившиеся значительным истончением коркового вещества с замещением лоханки и паренхимы почки скоплениями газа и жидкости .
(Правый) На аксиальном КТ срезе у другого пациента с эмфизематозным пиелонефритом визуализируется ограниченное скопление газа в паренхиме верхнего полюса левой почки. Обратите внимание на окружающие воспалительные изменения, указывающие на хроническую инфекцию.
(Левый) На фронтальном КТ срезе у этого же пациента вновь визуализируется незначительное скопление газа в паренхиме. Обратите внимание на другие признаки инфекции: значительное увеличение левой почки, кортикальный абсцесс, утолщение уротелия почечной лоханки и отсроченное контрастирование на нефрограмме.
(Правый) На более нижнем аксиальном КТ срезе у того же пациента визуализируются скопления газа в толстостенных очагах обеих поясничных мышц , в результате осложнения эмфизематозного пиелонефрита.
(Левый) На аксиальном Т1-ВИ в отсроченную фазу у этого же пациента на том же исследуемом уровне визуализируются двусторонние абсцессы поясничных мышц.
(Правый) На продольном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируется патологический высокоинтенсивный сигнал в прилежащем теле позвонка L4, указывающий на развивающийся остеомиелит. У этого пациента с сахарным диабетом, эмфизематозным пиелонефритом, абсцессами поясничных мышц и остеомиелитом позвоночника имеются картина сепсиса и сильные боли в спине..
3. Папиллярный некроз:
• Одиночные или множественные кистозные полости в почечных пирамидах, соединяющиеся с чашечками
• Отторгающиеся сосочки: гиперэхогенные без затенения
4. Эмфизематозный пиелит:
• Газ, ограниченный чашечно-лоханочной системой без поражения паренхимы
• Обычно менее тяжелое течение, чем при ЭПН
5. Доброкачественное скопление газа в почечной лоханке:
• Возможно вследствие недавних хирургических вмешательств
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Одиночная или смешанная инфекция
- Escherichia coli (68%), Klebsiella pneumoniae (9%)
- Proteus mirabiiis, роды Pseudomonas, Enterobacter, Candida, Klostridia
о Факторы риска:
- Рецидивирующие или хронические ИМПТ
- Снижение иммунитета: сахарный диабет (87-97%)
- Обструкция мочеточника (20-40%): конкременты, стеноз
о Патогенез:
- Пиелонефрит → ишемия и низкое напряжение кислорода → размножение анаэробной флоры в анаэробных условиях → выработка CO2
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гнойная некротизирующая инфекция почечной паренхимы и околопочечной клетчатки с множественными абсцессами коркового вещества
д) Клинические особенности:
1. Проявления эмфизематозного пиелонефрита:
• Основные симптомы:
о Крайне тяжелое течение: лихорадка, боли в боку, гипергликемия, ацидоз, дегидратация и нарушение электролитного баланса
о Гипоальбуминемия и необходимость экстренного проведения гемодиализа являются независимыми предикторами летального исхода
2. Течение и прогноз:
• Осложнения: генерализованный сепсис
• Прогноз: неблагоприятный:
о Смертность: 66% при I типе, 18% при II типе
3. Лечение эмфизематозного пиелонефрита:
• Антибиотикотерапия; нефрэктомия при I типе:
о Консервативное ведение неэффективно как минимум в 1/3 случаев
• При II типе: дренирование под КТ-контролем
е) Список использованной литературы:
1. Lu YC et al: Predictors of failure of conservative treatment among patients with emphysematous pyelonephritis. BMC Infect Dis. 14:418, 2014
2. Lin YC et al: Risk factors of renal failure and severe complications in patients with emphysematous pyelonephritis-a single-center 15-year experience. Am J Med Sci. 343(3): 186-91, 2012
3. Chen КС et al: The role of emergency ultrasound for evaluating acute pyelonephritis in the ED. Am J Emerg Med. 29(7):721-4, 2011
4. UbeeSSet al: Emphysematous pyelonephritis. BJU Int. 107(9): 1474-8, 2011
5. Grayson DE et al: Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics. 22(3):543-61, 2002
